SPY故事繼續…

有關心spy故事的朋友們…
又有八卦可以看了，這回是個真實血淋淋的故事，未滿十八或是正要申請博班的別看，這是個血淚故事啊…

一切若要再重頭說一回的話，一切都是我太天真，太無知…
如果說來這一趟有學東西的話，就是學界的黑暗和現實。

當年來interview的時候，只知道台灣科內有在做PCR，但不知道題目是什麼，也沒機會問過。於是，來此interview，據自己所知告訴這裡的老闆R和小老闆S，科內沒人(親自)在做實驗，我來學學看是不是回去做。

事情波波折折，花了六個月才等到DS2019辦J1，好不容易請到GTPCI碩班，也好不容易才請到博班，正以為苦盡甘來了，可以好好專心做Study了，這裡的team在review literature時發現台灣有個team做的東西和他們很像，一看就是本院的本科。可苦了我了，天真的我出來前沒問過，也從不知道竟會是做一樣的東西，只知道本科有前輩也在念臨研所，開始做實驗也做一樣的東西。

於是小老闆S找我談，大老闆R找我談，都說是對方而不是他們本身在懷疑。博班還是要有題目啊，大老闆說不管小老闆如何想都還是要讓我做實驗，在我已經找了兩個月臨床不做實驗的題目之後…於是很辛苦的找了半天相關實驗的題目，終於弄出個study及protocol，也順利通過preliminary口試了…

敏感的Lab meeting我不想去，不想再讓別人有機會懷疑我是來偷學東西的。無奈另一個老闆C很想我去，不知道是圖自己方便還是怎樣，於是為了這meeting的事又是好幾次的波折。有次這C老闆說今天你可以來了，結果我到現場之後，R老闆衝出來說今天小老闆S在，叫我不要進去…OK，我沒問題，摸摸鼻子回Lab去。昨天上午幫R老闆和C老闆和另一個我的Committee alternative老闆D約見面後，R老闆叫我下午可以去Meeting，因為小老闆S不在，然後露出謎樣的微笑。Lab meeting是一個tech在rehearse過幾週要去學會present的東西，是個MC method，台灣做出來過的東西。Rehearse完後，大家在討論這個MC是不是已經廣為接受，要怎樣Present給與會人士知道，於是C老闆問"KFC，你知道嗎？"我當然不知道。R老闆像是不死心，再問了一次"不是台灣有發Paper…"？我真的不知道，這paper就是你們review完後我才知道的，我再說了一次不知道。

會後因為我急著要去已經遲了的課，衝第一個出來。R隨後跟上，把C也叫出來。"我們不知道今天要講MC，不然你不該在的。"你們真的不知道嗎？又為何要質問我？"S很sensitive的，你不能告訴台灣這些東西…"這已經提醒我幾百次了，還要再提醒一次？然後趴啦趴啦講一堆什麼你要趕快開始做啊，要利用機會發Paper不然PhD也沒什麼用的話，像似掛在驢子前吃不到的紅蘿蔔一樣。

原本我相信這些PI太忙了，但和一堆人談過後愈想愈不像。這問題已過了好幾個月了，既然你擔心為何還讓我進Lab？不去meeting就不會知道嗎？對他們來說，我真的只是個worker，要用的時候就喚來，不用就放著嗎？

徹夜難眠。我也想過了，我也禱告了。這些真的都是身外的東西，對我來說不算什麼。若要我選擇，我會放棄這些努力，什麼也不帶就走。

後記：不少人叫我換老闆，但之前就有發生過想做別的老師的project被R封殺過…難度高啊…

Stay up in the lab II

Stay up in the lab的後記：
還以為真的醫院實驗室八九點就沒人是正常，離開後去坐shuttle時司機還哇咧哇啦的講了一堆說什麼大家都在路上跌倒啦，什麼車窗結冰鏡子結冰啦，到了停車場一看才知道果然整個車子都變成冰棒了，更不要說我剛走上curb就像溜冰一樣，真不知道那黑人司機是不是笑到腰直不起來了…
有圖有真相：

The truth is: 差點以為我回不了家，因為整個wind shield, 後車窗，旁邊的玻璃窗全都是結成這樣看不到外面的樣子了，後來才靈機一動硬把wiper拉起來，從那個小小的縫去把冰鏟起來…

最後回家時停在小斜坡上，車子還倒退溜了兩下，再停上去才穩住了，真是難得的經驗!!
就像ice storm演的一樣!!

Stay up in the lab

很難得終於能夠在實驗室待晚一點了，今天我們配合廠商來更新軟体順便再對我們這些"tech"再訓練。於是在雪後雨夜裡就要有人留下來把PCR做完的東西放到MS裡啦，當然是由學生小弟我自願來擔任…

(雖說自願還是撐了一下才舉手…)

於是便回到很久沒有的住院醫師特有的"住院生涯"的感覺了，空空的實驗Ross大樓和醫院裡沒幾個人。這張便是在CORE store前拍的，常常是做到一半的實驗得要衝來買reagent，實驗室的美國tech並不是很organized的人…
連接Ross和醫院的空橋，就是要去CORE的捷徑。

左手拿垃圾晚餐右手持smartphone來拍個Monument st.夜景…

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空空的實驗室，特別寧靜的感覺。
不知道為什麼，有做實驗的時候就會覺得很有存在感，實在是太愛做procedure了，還是覺得沒有做外科有點遺憾…

EBM UGI Bleeding

每週五的EM meeting，本週是小組討論，但最後一小時是Evidence Based Medicine討論，這似乎是JHU第一次舉行給住院醫師的EBM討論，於是便前往一瞧。

今天講的是Upper GI tract Bleeding，幾個問題摘要如下：(沒有把細節及文獻證據level記下來，於是只能看看囉，不過，提問題的方式和角度是值得學習的!!)

1. Does PPI improve outcome? How much should the dose be? 第一個outcome是mortality，結果是不行的，但對secondary outcome如rebleeding, surgery是有幫助的，但high dose的給法莫衷一是，在場就對於要不要infusion爭了起來，Dr. Chanmugam 念說對於忙碌的急診這種給法會出問題，但被大家嗆了回去!!他認為晚給早給都不一定要在急診給，但這種論調顯然完全不能得到在場幾位主治醫師和幾乎所有住醫師認同，有人甚至問：若你家人去你給不給？(他回答是要給的~)
   
2. Does BUN/Cre ratio predict location of bleeding？這個問題有點意思，病人說解黑便時你怎知從那來？不過他們爭的是要不要做invasive diagnostic procedure，倒不是對於pre-test probability方面著墨。
   
3. NG tube是不是需要？這問題滿有趣的，在國內時科內就曾討論過但並沒拿文獻出來吵，病人說coffee ground是不是真的coffee ground？NG洗出來coffee ground是不是真的沒有active bleeding？急診醫學聖經Tintinalli只說了一句"所有病人都要洗!"，但內科annals說要挑病人洗，但也沒給個怎麼挑的意見？在'90時期Cuellar的study得到的PPV: 50%, NPV 80%，2003年ALJEBREEN NG for HRL則是46% PPV 77%NPV，似乎是很糟的diagnosis aid!!這樣一來在equivocal的病人洗胃真的是很愚蠢的樣子!!
   
4. 最後當時一定要是STRATIFICATION scoring system了，只可惜的是這次挑到的都是predictor for rebleeding after EGD!!在場許多聰明的住院醫師就知道要問這個問題了，怎做完胃鏡後的prediction rule不適於急診!!於是可惜的是沒有對Rockall risk scoring system作更進一步的討論!

負責的主治醫師是擁有JD和MD的Dr. Levy，原本期望他能夠多給一些尖銳的comment的，不過他只是負責控制住院醫師報告的時間而沒能對於提出的evidence提出見解，有點可惜。負責住院醫師訓練的Dr. Chanmugam不改平日喜歡在學生面前說硬話的特色，硬是在幾個議題上給住院醫師電了一下…

總之，要進行EBM來對臨床practice有十足的改進是不容易的，若是指導住院醫師，系統性的review文獻，需要的是有能力comment的主治醫師群，否則對於文獻反而有可能有錯誤的解讀而將不夠力的evidence拿來用了，是相當危險的!!另外，這故事也叫我們不能太貪心，只有一個不夠經驗的faculty要主持那麼大題目那麼多文獻的review，結果就是容易產生更多問題!!不過，我覺得這種meeting最大的特色是可以讓學生們增加閱讀批判文獻的能力，和journal club的效果是不同的，端看你想要培養的是什麼!!