2008年12月31日 星期三

教會的聖誕慶祝

再看一次還是覺得小朋友好可愛啊…

然後今年我們又上場耍寶了…


呃,去年也有演…




2008年12月21日 星期日

2008年12月19日 星期五

12/19 ED 週會筆記

每次去開週會都有驚喜!
雖然又是好久沒六點起床,天還沒亮就得出門,但去開了會就熱血澎湃!
最近雖然實驗進展不多,但好好寫東西,認真去開會上課,感覺還是滿充實的!
分享一下今天的收獲吧…
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新產品:ResQPod!!
不像我們在台灣常有廠商來發筆的,JHH的廠商很少來產品介紹的。

這個新玩意兒是為CPR的效率發明的,主要為了減少正壓bagging時對circulatioin的影響。雖然接在ET Tube上面,但它不是為了ventilation使用的(雖然可以Prevent hyperventilation),而是要增加recoil進而提昇cardiac message的效率! 看下面的link可以有影片介紹!

還沒空找找文獻看看到底有什麼好,不過會中有提到,可以增加surival with intact neurological function到62%的樣子! 來介紹的意思其實只是說明,就說JHH已經開始用了!! (搞不好科內已經開始用了吧…)
http://www.advancedcirculatory.com/ResQMan/ResQPod512.wmv
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Quality of EM

最近有接到ED發給大家的email,主要是提到去年有violate EMTALA的情形,想不到邱小妹事件也在Baltimore上演?

其實沒有那麼大條啦,只不過是有個醫院的急診CT down了,要找醫院轉院;電話打了四個醫院都不給轉,這中間也包含了JHH! 不過據說電話不是EP接的,而接電話的人也不是惡意,只是告訴他們說那麼遠,轉來會不會中途有問題,是不是找其他的急診?病人後來的outcome不是很好,於是CMS folks依法就來investigate了! 大家一開始都覺得應該是警告啊,罰鍰啊,連CMS的人們來也說大概是這樣。結果最近好像提出要嚴重的懲罰,可能要公佈到媒体,甚至停掉整個醫院的medicare給付! (試想若有醫院被罰停了健保,是多嚴重的事!)

EMTALA國考好像會考,其實Capacity is the only issue。不管對方要轉什麼樣的爛病人,轉多遠,用什麼方式轉,只要有病床就得收!! 對台灣這方面的規定不太熟(知道的人提示一下…),不過我們林口觀察室滿的時候不增加推床好像也就符合這樣的規定了,所以是說若我們觀察室有室就得收?不過米國的急診觀察室沒多少間的(其實台灣有十幾觀的奇觀大概也只有本院了吧),另外就是說若ICU沒床也是叫沒有capacity的!

其實講員James(CAO,chief administrator officer of EM)今天不是來講這事,而是要講EM的quality improvement的。也還不了解台灣本院的醫品做得如何啦,不過最重要說服管理階層的大概就是Poor quality of care costs hospital $吧!! 很驚人的是,在米國已經有很多Consumer-driven report for quality of care了! Pay for performance已經不再是只在NEJM聽到的study,而是insurance可能採取的策略,也就是說,醫療疏失所引起的費用有可能考慮不給付了!

繼續講到許多行為的風險,搭schedueled的班機算是低風險失事率的,對比的是高風險失事率高的bungee jumping(高空彈跳),而Healthcare的風險呢,是等於bungee jumping的!!

接下來提到Decision tool中的TQM(total quality management)。問題通常會出在MULTIPLE PROCESS。假設Each step has 90%的完成度,4 steps = 66%,有三分之一會出錯的!! 尤其在常常有許多Processing的急診! 再來是6 sigma and lean sigma的理論,這點就像是做研究時統計會告訴你的normal distribution了,sigma就是standard devision.
If you have long tail you'll get complaint. 醫品要做的不是把綠線變成紅線,是要平緩的黑線變成藍線!

繼續講病患滿意度的問題。急診真正的Mission是emergent illness, 但Market demand urgent
進一步是Demographic complex outpt,再來是Obervation inpt, which has 25% vol but uses 50% resource. Factors impacting quality 則是time, space and volume。不過病患的期望和真正的醫療品質是有落差的,美國的病患是認為:Satisfaction=wait time (door to provider time)。在一個study裡中,同樣一位醫師看診,較長的等候時間會讓病患覺得醫師沒有仔細看病,沒有花時間聽他講症狀等等的。席間有人問到Notifier of wait time也是很重要的,但JHH都沒有提供(讓我想到林口的跑馬燈,會講現在有多少人在等那一科的床的)。但是Jame擔心的是以前找床時發生的現象,不要persuade ppl to leave就好了。

連續十七年最佳醫院的JHH, 急診病患滿意度如何呢?連續三個quarter都排在全美8%!! 這時候有人問了Bayview分院了,前幾個quarter都不好,但最後一個飆到40%!! 他們花了很多時間roadtrip到很多地方拜訪,Dr. Bessman說 you can give them bad medicine but they'll be happy to go! 問到他們到底做了什麼拉到那麼高,這第一個笑話是說:We don't let any residents to come any more! (當然是說笑) 做了什麼呢?有Discharge scripting! Ask pt why can't we get 5/5! Communication: more is better, Video presentation of the process(這是還未做的),還有一點很重要的Give staff good services, so they will give patients good service! 讓員工開心,他們才有心情去讓病患滿意啊!!

以下的筆記,有空再來補充了!
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Kelen's postula: competent issue
HIV Knee pain hypertension want AMA
TC Seizure on the way out
Airway protector IV O2 D5 moniter
1im 3i ativan
TC abated but eyes deviated persistently
Fosphenytoin treated
Status now?
Intubate? Standard of care for intubation? Not found.
Gag reflex?
Stat EEG?
Trauma will influence decision?
DDxOC
NOT eclampsia
What should we do before EEG
Succ etomidate
Rectal temp 41.8
Cooling!
Control seizure
Immersion
CK
Tap or not? (knee can be felt now)
Purulent 75cc
MRSA still admitted

Millin proposition
Go back re-exam your pt!
Hx tells u everything
Trust ur exam more than (lab film temp...)
Consider full ddx

Def of status
20-30 newer def
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Dermatology
EM
Prodrome fever malaise arthritis
SJS 10%TBSA 70%EYE
Major mucosa but <10
TEN 30% TBSA
Immuno and genetic
Prodrome
Mucous - consider airway maintanence
Lateral pressure Nikolsky
Darier sign
TSS
Staph TSST1
FEVER HYPO SKIN AND 3ORGAN
TSLS
SSSS
Meninococcal
Palpable purpura with central grey
Purpura fulmimans
Parkland 4TBSA
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2008年12月18日 星期四

Towson法院走一遭…

不是什麼很光采的事啦,九月的時候有天不知道在想什麼,出門後忘了帶badge回家拿;路上就看到Stevenson lane的條子又躲在下坡底的教堂旁拿著RADAR要抓人了,可是自己下坡急著去實驗室就又忘了這條子的存在,結果是47mph要記兩點…

當然在這自由的國度裡,條子依法把你攔下來開單以後,還會提醒你還不是真的被定罪,若有問題可以出庭應訊。詳細的情形其實很多朋友都有寫過了,包括LVCHENmy color都有提過了。當然也想過是不是不要浪費時間,就把90元給吞下來;不過很多網站上都說出庭試試條杯杯會不會沒出庭就直接放回家了,當然也要去見識一下美國交通法庭的情形,算開開眼界也好…

當然出庭一看就知道我們真的是小巫見大巫了,很多人還在庭上就跟條杯杯對幹起來(當然只是動口啦…),法官老杯杯今天心情也不是太好,很多人就給教訓了一下。這才知道美國電視上常愛演的什麼Judge Judy啦什麼的不是假的,大家上法庭也都是跟法官對幹起來,所以我們的"錢"總統跟法官嗆幾句也不算什麼啦…

不過有個好笑的是,一個中年婦女被傳上去,法官其實叫她以前就叫過警官上前了,不過警官沒來。阿桑好像是太緊張了,所以法官問她有沒要認罪時,她還說要認罪。老杯杯就笑了,跟她說她的警官沒來還要認罪嗎?現場大家也輕鬆了不少。

KFC就沒那麼好運了,望了望我親愛的警官今天沒去抓別人,也來出庭了。其實警官缺席的情形實在不多,也不知道是不是不景氣還是天氣冷,今天法庭內塞得滿滿的是人。拿出早就準備好的google map和照的相片,舉手發誓沒有做假證後,老杯杯讓警官先行舉證。當然要先講個笑話暖暖場啦,"我來美國不是很久,對美國開車文化還是不太了解"…"有人跟在你後面很緊的時候,就是表示他們不爽你開太慢了"…老杯杯還跟著講下去,'當然啦,他們還會給你超過去,然後給你一個大概國際通用的手勢'…講了半天我舉證說現場1mile前都沒有速限的sign,條子在長下坡等著抓人不是很公平等等。雖然還是要付全額加上法庭費,不過點數不用記算是probation啦。

還是要提醒大家開車要小心,不管米國台灣都一樣啦,條杯杯開單也是為大家好,路上危險多,平安回家最好囉…

2008年12月11日 星期四

老婆不在第一天

早上起了大早,送老婆到BWI機場。她要提早一個月回去,先去把婚禮的事都搞定。

從學校回家的路上就在想今天得要怎麼解決這第一頓晚餐才好,今天的天氣很陰,一直在下雨,下得從早上一大早695就一直塞車。想著想走Greenmount接York Road為了避塞車,結果二十分鐘就到家了。沒人在家等我的Stevenson lane apartment怎麼覺得特別冷?看著早上老婆出門前還記得清空的垃圾筒,不由得想起還在太平洋上飛的她。

想要如法泡製一下老婆最近愛煮的宮保,上網做了一堆功課,拿起好久沒拿的菜刀,開始做起實驗。當然是失敗的結果,今天什麼都不對了。良好的愛惜食物習慣,當然還是都下了肚。可是開始煩惱這一個月要怎麼辦了,真的被寵壞了…

婚後已經不知道有多少人問我:結婚有什麼不一樣?我給過很多不同的答案,有交往很久所以沒什麼不同,有真的覺得很踏實,不過都沒有今天的感覺深刻。也不知道為什麼,菱不是第一次從BWI回台灣了,為什麼號稱一個人也可以活得很好的KFC今天開始感傷?說真的,也形容不出來,就感覺好像少了什麼。從前老是覺得,妳回去沒有關係啊,反正我們很快就見面了,反倒是結了婚,在機場抱抱她要送她進gate了反而想要掉淚,反倒是結了婚,前一天晚上像個老爸似的嘮叨說有沒有什麼忘了帶什麼還沒放好的。沒有耐心的KFC好像不見了一樣,變成一個愛念的男人。

真的是今天才知道不能沒有妳了,可是我好高興,這真是個美好的決定,在今年,我們結婚了。

2008年12月9日 星期二

最近在忙什麼?

像這個進到Las Vegas機場就看到目不暇給的看版,忙啊!

像是要準備回去的生活的樣子,有什麼時候是不忙的嗎?
婚後終於去Vegas休息了一下,但也是難得去,忙著看東看西,忙著看秀吃角子,忙著和新婚水某溝通…
也是像之前的感想一樣啦,忙也要忙得"攸閒"…
From Las Vegas

From Las Vegas

From Las Vegas

From Las Vegas

還是附上最近一次在j大週會的筆記,像是提示一下沒在打混的樣子…
Aortic dissection
15-30 no pain
30 neurlogic symptoms
5-10 spinal cord involved
Fleeting symp Cauda Equina syn
10-15 syncope
MI RCA based on anatomy most inferior
MI with back pain?
Sore throat and cp. abd pain in ED

RIPPING PAIN LR 10
Neuro and cp33
JAMA 2002

North and South sym

John Ritter
Food poisoning?

Aorticdissection.com

D-dimer
98 sen 100 ng/dL
100 sen 500
100 NPV 100
CxR 70 sen

CT ECG-gated
Aortic root motion FP