流浪的老狗

2012-01-18T07:36:00.001-05:00

EBM Workshop CGMH EM

如何做迷你 EBM 教學

2011-09-09T00:34:00.003-04:00

How About Hopkins EM Residency Program

2011-09-09T00:26:00.000-04:00

How About Hopkins EM Residency Program

Common Pitfalls in Clinical Trials

2011-05-10T18:58:00.003-04:00

Common Pitfalls in Clinical Trials_010511

Literature review，研究的第一步

2011-05-05T23:43:00.000-04:00

荒蕪很久了，想到還可以分享研究的心得…

Literature Review for Clinical Prediction Rules CGMH Slides

Now & Future

2011-03-15T00:21:00.001-04:00

Research collaboration with Ped EM & CCM on Prezi

返台後的流浪

2010-12-12T23:17:00.000-05:00

回到台灣了! 好像一場夢一樣，好像沒去流浪過一樣! 一切就是那麼的真實與不真實!

返台後的流浪並沒有停止! 新社區、新環境、新同事、新的工作內容。從南到北不停的流浪，高鐵變成熟悉的交通工具。何時才會有一個定點？

馬不停蹄的工作，有人說："他還在思考未來的方向。"但我体會到，我已在我的未來!

感謝上帝，感謝一切祂所恩賜!

結尾的時候了…

2010-05-30T15:21:00.000-04:00

好久沒有在這裡留下文字了，返台倒數的時間也已經破百了，似乎是該在這個曾經和不少朋友分享心情的地方做一個結尾了。四年多來的流浪，終於也要告一個尾聲了。鑑於有的朋友會在google找到這裡做為他們開始流浪生活的參考，我還是會留著這個Blog讓大家有前車之鑑。

JHU ED 週會筆記 021910

2010-02-19T11:25:00.002-05:00

In service review
這又是一年一度學會來給住院醫師考試的時候…
Saccular/berry aneueurysm: most non trauma SAH
Hunt and Hess grading
Procedural sedation moderate level, response to stimuli
Hemophilia A minor head blunt trauma: factor replacement to prevent delayed bleeding. For neck and head need empiric replacement.
Most late compartment: pulselessness
1/3 tibia plateau fx has ligamentous injuries
Paronychium Felon: incision of pad
Henoch Shonlein purpura: rash abd pain arthritis
Most common neonatal jaundice: physiologic peak 3d, breast feed 10d. Conjugated or direct is patho
D10 neonatal less than 3m
Galeazzi DRUJ widening
Montaggia mU
Colles: volar angulation
Lunate dislocation spilled teacup
FOOSH behind
Cat bite pasteuria only prophy ab compared to dog
ARDS steroid not working

Acid base
Delta gap: -6 AG & NAG, 6 meta alkalosis
Narrow AG lithium MM nitroglyceride
NAGMA diarrhea
VBG ABG? 很有趣，最近有一篇paper討論：
CONCLUSION: Venous blood gas analysis for pH, bicarbonate and Pco(2) may be a reliable substitute for ABG analysis in the initial evaluation of an adult patient population presenting to the ED.

Hypothermia protocol not useful in trauma patiens? Coagulopathy issue.
Whole blood 1:1 FFP RBC?
Trauma cooler
No data for plt ratio
Delayed mortality - infection from plt?

Law & Order* @ Hopkins

2010-01-22T12:05:00.004-05:00

"Objection! You don't have to answer that question!"

今天又是週五EM週會日，本週的"Chairman's panel"有點改變，採用很有趣的法庭辯論模擬來帶給大家專家的意見。

之前有提過了，在美國見到MD & JD兼修的醫師不少，而H大急診醫學科目前就有兩個。一位是Faculty Fred Levy，一個是他的fellow。H大每週的週會都滿大陣仗的，小組教學的話就得派出三個faculty給三組住院醫師rotate教學，Chairman's panel尤其是要有四到六名醫師一起出席。今天是四對四的局面，模擬的是若急診醫師被徵召到法庭做為expert witness，律師會怎樣在法庭上攻防。當然最具体的是讓大家知道醫糾上法院時會有什麼情況，不過一個半小時的討論中當然也強調不少EM的decision making應該有的想法。

"Doctor, could you read out the name of the second author in this textbook?"

"That's Dr. Gabor D. Kelen, who just stands right here…"
這我必須要承認，我還沒注意過Gabe現在是第二作者了呢! 這個Chair的特色是他的腦袋很清楚，雖然有時讓人覺得很嚴苛，不過也就是他成功的地方。模擬辯方律師的住院醫師一開場就好笑的請一個證人念出這本書的第二作者，並念出一段有関Cauda Equina syndrome作為開場。是的，今天講的是一400磅下背痛病人到急診的過程；真實案例，但不是發生在H大…

既然會上法庭，就代表病人的outcome不甚理想。病人就診的經過大致是這樣的：病患有右下肢麻痛症狀大約兩個月了，這次發作是因為左邊也有症狀，站也不是很站得住，痛到必須叫ambulance送到急診。急診的documentation中看的出來病人的左下肢感覺也有異常，病患可以"Stand" on his toes or heels。沒有其他的抽血或x光報告，但病歷中載明醫師order CT但病患因為obese無法fit in the CT machine。建議日後追踨再做檢查，讓病患出院。

開始辯論前Dr. Levy有給大家稍稍說明在法庭上要構成Medical negligence的4 elements: duty, breach, causation, and injury。主要攻防的地方大都會出現在breach & causation，這個病例醫師未能做出及時檢查以致病患延誤治療，表面上看來是個辯方會敗訴的例子，不過仔細討論起來是滿equivocal的。病歷上雖然沒有rectal tone or Saddle anesthesia理學檢查記錄，但醫師記下了"patient could walk 20 feet with support"。另外爭論的地方像是Cauda Equina syndrome是不是有有效的治療可以intervention？沒有做到CT or MRI是否真的導致"injury"？

另外一個有趣的討論是imagine的必要性：H大日前的一個週會才有提到大部份的LBP都不需要做imagine的，大部份的sciatica都是自限性的，這個病例是否要做plain film呢？有faculty提出他認為有症狀有finding的plain film對他有用處，被大家圍剿；有症狀的病人就算plain film沒有finding，難道就不用做CT or MRI？接著住院醫師又狗腿的拿Gab以前的一篇paper來討論這樣guideline…

最後這個案子是settle作收，的確是有controversial到。台灣的醫療生態也慢慢像美國一樣了，也許也可以參考他們這樣的教學方式…

*Law & Order 在台灣翻做法律與秩序，這片子看過很多的人應該對法庭上常出面的情境很熟悉…

在美國旅程的後段

2010-01-08T23:52:00.004-05:00

今天又是週五晨會日，不過沒打算要寫太多內容，純粹抒發一下最近日子來的一些想法…

像很多朋友一樣，開的這樣一個Blog好像也是對於這輩子這麼一次(希望也是最後一次)走這樣一個不同的路的一個交待，甚至還有朋友要回去就把blog給関了…不過我沒像其他朋友的是，沒把太多有用的資訊拿上來分享，只是常常上來抱怨講講生活的順利和不順利… 隨著微網誌和社交網站的蓬勃，也跟不少朋友一個有點荒廢這個blog了。跟上述網站不同的是，這樣一個blog不知道面對的對象是誰，於是就還是有點像是給自己交待的一些文字…

快要到旅程的後段了，雖然心裡還在盤算是不是真要找個post-doc再把手上的工具練到熟練，的確也是快要回台灣而正式官方的開始做論文的結尾把在美國的生活做一個收尾了。從零六年三月赴美至今，心境的轉變和波折，的確是這三十幾年的生活從沒經歷過的磨煉，也沒想過真的就這樣白了不少頭髮。不敢說在台灣之前的生涯真的有做過什麼樣的研究，不過從沒有想過會真的可以看懂一整篇論文可以思考別人的方法有什麼不對。和同事仕聰一樣，我們當年拿research fellow的position就是想走一步算一步，看看自己到底可以做什麼，單純的想要學習，想要看看這個世界。很受到上帝的眷顧的，竟然讓我混進這樣一個廣博的學府，一路從申請不到博班的碩班，到轉到博班後老闆對我開始有spy的疑慮，再到一路往自己想做的研究方法顛簸的到處上課到底私下找老師做side project，才慢慢開始獨立撰寫，找到自己覺得好寫的步驟。

工作有成就感也不見得一定要有什麼樣的成就，不敢想太多想太遠，只希望不要讓醫院會有理由把我fire掉。日子就是一天天快樂就值得了，像所羅門王說的，一切都是虛空，每一天過得要想到造物主賜給我們的豐足，要想到祂賜給我那麼一點點的才能，是不是真的可以發揮出來，做個有用的人…

一起來討論journal article: "Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain"

2009-11-14T10:54:00.007-05:00

這篇BMJ的文章滿有意思的，一共收了從六個醫院急診的1021個病人，每個都做plain radiographs, ultrasonography, and CT，table 2裡看到clinical diagnosis alone的sensitivity跟其他個別的diagnostic test是幾乎一樣的(statistically and clinically)，不過要注意的是這裡是要detect "urgent" etiology。雖然他們有稍加敘述如何用panel的來定義，覺得還是不夠詳細和精確。

他們花了很多的工夫給每個acute abdomen需要imaging的病人做了這三樣檢查，可惜的是沒對examiner和interpreter做好的standardization。很多的ultrasound & CT是在沒有supervision的情形下做檢查和判讀的，結果就是significantly lower sensitivity... 很有趣的是他們也有想到不要只針對全部的abdominal pain來做分析，於是在strategy 10 & 11就有比較；更有趣的是這樣的結果和CT alone是相近的，於是乎American College of Radiology guideline似乎就不是很有力了…

另外是對於這樣hierarchical的結構，也許是可以考慮multilevel的分析方式，當然只有六個醫院沒法做太詳細的分析，可是我覺得至少要用empirical Bayes的方法來分析… 再來是一個小東西，figure3的ROC space小弟覺得有點名不正言不順，since這裡的diagnostic是binary的，沒有任何的cutoff可以用，不認為是否可以仍然以ROC命名…

先野人獻曝一下，希望大家不吝提出高見… 下週我們的journal club也會討論，到時再來跟大家分享結果。

BMJ的網站做得很不錯，還有一堆空間給reader來做rapid response...

ED grand round 11/13/09

2009-11-13T11:06:00.008-05:00

Again, I join the Hopkins weekly grand round today. Along with the residents candidate interviewing to day, many attending physicians join the meeting today, which made the meeting more interesting. Just again share my note with everybody who might be interested.

Today the topic is Sedation

Pharmacology

Importance of ETCO2:

CO2 decrease before O2 (more sensitive and earlier)

Brady = hypoxia
Tachy = hypercapnia until proven otherwise
Hypoxia sequence (EtCO2 down, SpO2 down, then Bradycardia)
Cyanosis: happens when SpO2 <>

Advocate the usage of Propofol
Propofol 20+% hypotension, bolus only otherwise redistribute propofol
infusion syndrome lactic acidosis

(Hopkins have yet started the usage of Propofol in ED, but will be soon.)

One person does procedure one does sedation (will be policy)

This is not new to me. At my visit in U of Alberta, I realized that's a two man procedure. When can we really start to do EM @ TW sophisticated like this?

Fasting rule 8hr solid food 4 breast milk 2 clear liquid (policy)

www.Hopkinsinteractive.org (everyone needs to have certificate)

will share more information after I visit the web

Midazolam peak in 2-5min whoch might be the reason over
Mike never use that to sedate unless intubated already

(quite different from the practice @ CGMH back in TW)
Diazepam is quicker than mid (oral is opposite) he thinks safer drop blood pressure

Barbitals
Methohexital barbituate peds like but not great for RSI though it's
quick onset and offset
Pentobarbital longer
Thiopental longer and quick safe

Etomidate is better (widely used drug for RSI in US)

Choral hydrate oldest great for peds slow onset last hrs t1/2 10hrs

Etomidate has myoclonus effect, however some say transient. adrenal
insufficiency is owing to prolonged use. NEJM article (for randomized trial)
Propofol has musclelysis (do we have this term?)

Ketamine in peds iv im (the reason why ppl loves it)

Nitrous oxide for dentist (in his rotation)

Single vs mixed drug use debate eg ketofol

Hopkins RN or not creditential personnel can't give deep sedation agents

High risk pt want to involve anesthesia
Previous problem
Extreme of age
Sleep apnea
Obesity
Pregnancy
Multiple trauma
Substance abuse

ASA category
Evaluate
Discharge plan

Cuff20-50% should be greater than arm circum

Paradoxical motion
SpO2 -30 = PaO2

Head position picture shoulder should be higher (different airway structure)

Sequence of getting Epi or atrop depends on availability (brady get epi first then atropin in peds)

Add bicarbonate in local (1:9 in lidocaine)

Simulation room:
same situation like ACLS different from TW: give compliment before criticize

Meningitis:
Nuchal rigidity only has 30% sensitivity
Burski sign even worse
the head rotation test has 93% sen, of course, not specific
chemoprophylactis done throughly in there
steroid need to be given
worry about the Listeria for >50, immunocompromised, etc. give ampicillin
RBC found in non-traumatic tap, worry about HSV. tap before given acyclovir

Chairman chat again panel type
Synco-pe

again they use the interactive remote answer card
www.turningtechnologies.com

http://www.turningtechnologies.com/professionalaudienceresponse/audienceresponsesolutions/
Head or facial trauma hints the duration or severity of cause of syncope
Open discussion is interesting but need the culture to do that
TnI for risk stratification

Interesting research forum today

2009-11-04T11:50:00.003-05:00

Research forum is the monthly dialogue we have here in GTPCI at Hopkins. Students are asked to either share their research dilemma or initiate discussion the might be helpful for their project in this forum. Today a surgeon shared the project that makes him able to jump up to wear his shoes every morning about the decision that physicians or surgeons make for the resection of liver metastasis from colorectal cancer.

It's interesting because this surgeon, although very passionate, is a sort of 'typical' surgeon. By saying that implies the stereotype of surgeon is confident but sometime arrogant. Today he just keeps giving the example that he operated a 35 year-old having 4 kids man, who has been told by another doc "to have a cruise". Obviously there's some gap between the society of surgeon and medical oncologist. How physicians make decision is going to be his main research question. But since he who's also in the panel of expert to make the guideline thinks the consensus now is 'arbitrary', seems the director's suggestion: go make the guideline more solid by doing some outcome analysis is very wise. However, this 'typical' surgeon seemed not able to pick up his idea but still trying to defend himself...

Very interesting research forum today...

JHU ED 週會筆記 101609

2009-10-16T11:29:00.005-04:00

今天的週會滿有趣的，有些是炒冷飯和一些小的收獲的就不在本Blog贅述(像是resuscitative thoracotomy)，重點是這個新的chairman's panel時間。原本這時間是J大的Chair在唱獨角戲配合幾個intern演出，自從resident director換人後有些改變，所以今天這時間改成一個panel在台上討論，好幾位資深和資淺的主治醫師們在台上分享他們的Differential和處理的原則。今天的case比較偏向medical legal issue，國情不同也不拿出來長篇大論，主要是這樣型式的會議滿有意思的，也許大家可以考慮試試…

Cheating death

2009-10-12T17:22:00.009-04:00

平常上下學(班)都是聽NPR，一方面關心美國生活一方面練英文。

今天fresh air訪問的Dr. Sanjay Gupta是個神經外科醫師，寫了一本新書叫"Cheating death"(要翻成欺騙死亡嗎？)。上電台講了幾個hypothermia治療的個案；第一個是個年輕女孩，在低溫下環境DOA(還沒搞清楚現在叫什麼名字)，反正就是medics也沒有看到任何vitals, 不過按照hypothermia的原則，他們並沒有在現場declare death(這是美國paramedic可以做的事)，也沒有在現場回溫就送到醫院。到院後也沒有太多Aggressive的治療，病人還是沒有任何vitals，遵照hypothermia的流程，緩慢的回溫(不好意思，因為這是public radio，他沒給太多細節)，沒有給任何iv fluid(因為會跑到extracellular)，後來病人不止活了過來，還考上醫學院，到救活她的醫院服務。不過這本書另外的重點是deep coma的病人，什麼時候才要放棄他們？當然，聽到熱血是因為這個hypothermia的治療很多research在進行，而這樣的field才是我想要做的…

有興趣的人可以從下面的連結去聽聽這段訪問…

http://www.npr.org/templates/story/story.php?storyId=113681104

Cadaver's Lab

2009-09-19T08:32:00.004-04:00

知道J大急診有在做這個lab一陣子，終於今年有機會先往一睹，也磨磨久沒用的老刀…

差點被traffic害得去不成的時候，還是看到不守時的美國人在門口等人，所以好家在老狗我也才得以進去…

還是稍稍解釋一下這個lab到底是做啥的：與一般大体解剖不同的是，這是個給臨床醫師訓練的大体實驗室。其實外科的同學們可能就比較有經驗/概念，主要就是在大体上練procedure。不過對急診醫學界這還是滿新的概念，手上是沒有相関的data，不過這樣難得的經驗，有許多醫學系或是Physician assistant的學生intern們都擠著來就可以看得出其空前的程度了。

一具大体大約是有四到五個學生在學習，每具當然都有一位主治醫師指導。開始就從cvp的不同下手方式教起；不過強調的是IJ(internal jugular vein)現在他們都一定會使用超音波定位才下手了，這滿值得參考的。CVP在大体上學習並不是最適合的，因為不容易看到回血。最適合的幾個procedure大概是cricothyroidotomy, tracheostomy, tube thoracotomy, and thoracotymy。我們這具大概是第一個開胸的，隔壁組也跑來看。其實講來這個procedure真的很簡單也很快，因為目的就是要快啊，不然就沒意義了；重要的還是適應症的拿捏吧。

能在大体上練習這些procedure再到真人身上訓練是比較好的，雖然現在很多假人模具可以擬真到一定程度，有些的anatomy還是不能做到的；至於來源的問題，也有可能是能不能在台灣做的関鍵之一了。

JHU ED 週會筆記 M&M

2009-09-04T11:51:00.006-04:00

今天睡了過頭，不知想啥昨天鬧鐘設定好但沒切到開關，所以只來得及聽M&M，不過也有些精彩的case...

會議一開始是院方的律師來解說依照 Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)訂定的Sentinel event report process；依規定有許多是要通報Maryland州政府的事件，去年在推動的其中一個便是wrong site surgery。以前在本blog有提過的，美國醫界為了減少medical error推動讓大家可以把錯誤講出來而不是pointing fingers的文化，在今天的會議中充份顯示出成果。想想我們本島還有很長一段路要走，從北城醫院推護士出來，邱小妹事件推住院醫師出來，都有點不是真正處理事件而是找人頂罪的味道。

講完SE的報告後，就要提今天的重點了，六個'04年以來的重大RCA(Root Cause Analysis)報告；當然每一個RCA之後都有所改進。第一個case是一個walk-out MI，病人主訴10/10 chest pain，with radiation to right shoulder。病人在檢傷等了約一小時後離開，到其他醫院急診發現是AMI。這個case後來伴隨的改進就是這樣的病人在檢傷就自動開始要在10分鐘內做好ECG並交給主治醫師判讀；知道院內最近也開始推動這樣的作法。第二個case則是一個十二歲騎單車被撞的facial trauma，在急診時GCS滿分，血壓不穩定。急診花了一堆時間處理airway都沒有成功，後來就只好做cricothyroidotomy，病患死於做cric的失血過量。從這個case以後就regular舉辦airway workshop，並成立airway team24/7隨時on call處理difficulty airway。另外一個教訓是從此以後做cric的incision一律不准做horizontal的…

剩下四個case都是嚴重且最常見的communication problem。且挑一個最近的case來講：這是一個neck squamous cell carcinoma的病人，來診主訴疼痛。檢傷紀錄就這麼檢單，不過看到醫師的note裡有一個十分可疑的地方：respiratory rate 24。病人於下午近六時就診，在八時至九時打了四劑的dilaudid…這時候lab data也回來了，BUN130, Cre3.6, Lactate 7.9；針對這樣的data在chart上看不到任何的處置。差不多快十一點了，這個灰姑娘時間跟本院是一樣的，sign off的時候到了。護理記錄在這之間也沒月任何特別的呈現，就還是差不多的vitals，不過醫師認為有可能是sepsis，開打了vancomycin等antibiotics。不過交完班過了一個多小時之後，護理記錄上出現了tachycardia, dry mucous, patient unconscious，這時候才看到bolus fluid的紀錄，病人最後撐不過大夜班就走了…

紀錄上寫得那麼少，真的醫師們都沒做夠嗎？一方面是紀錄不足的問題，不過上法院就只看你的文字了…另外就是，醫師辯稱原本要讓病人住ICU的，無奈樓上住院醫師一句話說：不需要，就只好去找monitor bed了。這一點之前就在週會討論過了，JHU和長庚系統一樣，是少見24小時都有board certificated急專醫師註診的醫院，大伙氣不過的是這樣board certificated的專科醫師的order竟然給junior resident就可以否決了？Chair馬上就補充這一點其實從1995年就有背書了，因為這樣的急專主治醫師24小時註診，JHU要求這樣的對話要發生在主治醫師之間。Dr. Kirsch馬上也補充他個人近兩個月的經驗，也是要讓病人住ICU的septic shock病人，樓上住院醫師就自己決定住monitor bed即可，甚至還辯稱已和VS討論；於是Dr. Kirsch真的打給主治醫師，當然就完全不知道這個case且馬上讓病人住上ICU了…

當然我也在facebook上看過一個學弟抱怨急診半夜收了一個住一兩天就出院的病人，至於大夜要不要上病人是另一個問題。不過這個case發生之後，大家熱烈的討論，最多的還是關於急診紀錄，以及交班容易出現的問題。許多attending分享自己處理的方式，大部份就是交班之後要重新審視病歷及病人；關於這點JHU EM裡有個team正在做整個配套的設計，等有新消息再上來分享…

蜂鳥造訪!

2009-08-17T18:50:00.001-04:00

有圖有真相!

Shock Trauma diary day 1

2009-08-02T19:47:00.008-04:00

兩天的忙碌迎接老朋友新朋友後開始到trauma center當個無用的observer…

禮拜天的今天一早7點半就到trauma icu去，住院醫師們大部份都是5點半就去報到看病人。應該是全球的現象吧，屌屌的trauma fellow隨口問了我是誰就開始要電r們，不過老闆trauma vs隨後就到…(其實那兩個都剛好不是美國本籍醫師，有趣現象一…) trauma vs身上就背著無線電對講機，於是emt-p有事是直接跟他consult和連絡的... 跟了不是很有趣三個小時的查房後，整個team下去準備接剛連絡的新病人進來。在此就先說明一下trauma center的制度，其實跟本院林口的制度是一樣的，從進醫院到門診都是全包的，在馬大外傷中心出現的急診醫學科相關人員其實只有急診的r… anyway，對於禮拜天上午的病人，原本不是很期待有太多有趣的個案的…

結果除了第一個轉院的病人外其他的都非常精彩…第一個case是發生在zone I的neck penetrating wound。病人有depression history，除了這個第二次的self-stabbing還有好幾次喝漂白劑的history，kind of急診常見的case，只是不常見的penetrating would。不過馬上就來了非常想多看的gun shot would(gsw)了，第一個case就在neck和left flank被開了兩槍。在ambulance上時的vitals是70/palp(這個很常被人詬病的用法…) 到院後的vitals其實是高到180的 (也不是很好的vitals，尤其在會massive bleeding的情形下…)。除了wound的疼痛外，病人還complain單側下肢麻木的感覺。FAST有問題沒能馬上做，不過穩定的vitals下就送CT，結果看到這老兄還真是命大，neck是through & through就不提了，left flank那顆子彈一路從left lung，stomach，鑽到spine column裡去!

運氣好的週日下午，還看到另二個gsw。第一個是在both knee的through & through，有一側的patella tendon似乎是斷了… 另一個就在現場沒了vitals, 到院後果然就做了resuscitative thoracotomy (RT) (之前JHU週會有提過)。不過我有點confused的是indication的部份，在現場其實就是arrest了，理論上是不應該做的；indicated ONLY if there's SOL (sign of life) on arrival for blunt injury and SOL at the scene for penetrating injury, unless basic resuscitative measure is effective。現場聚集了有三十多人吧，除了真正的醫護人員還一堆像我這樣的observer… 後來宣了以後也帶著fellow研究了一下，不過不知道這樣看看而已是不是真的有機會至少湊到前面去看；想要真正下刀也更難了吧…

總之，這幾天提醒自己了也是距離結束的日子也不遠了，時間要好好把握啊!!

Orientation in Shock Trauma

2009-07-31T18:38:00.003-04:00

第一個半天UMMC的Shock Trauma去報到，一些有趣的東西值得一書…

首先是住院醫師們報到前就要先上網學習central line的training，主要是針對infection control的部份。再來住院醫師也有dictate的福利，甚至在24小時內做完病歷的話還有incentive可拿…coordinator還拿了一份80小時聲明給住院醫師們，告訴他們若有超時工作情形要及早反應，不要等到run完了回去他們來的單位complain。今天來orientation的都不是馬大自己的醫師們，最遠的是從ohio來的，其他的有DC和賓州的York。

慢慢再繼續分享這個令人興奮的經驗吧…

Shock Trauma Center

2009-07-31T17:25:00.002-04:00

got the badge of UMMC shock trauma center, ready to start another new journey!

Baltimore住的問題

2009-07-04T09:24:00.002-04:00

日前接了一個email，想說寫出來給需要的人日後search到參考。Dr. Chen寫email來詢問Rodgers Forge附近居住狀況，就大致寫出Towson & Baltimore的情形。
============================================================
Hi Dr. Chen,

Rodgers Forge附近的公寓還不少，如要找可以從下面連結的apartment.com看看…(屬於towson地區)
我們五月搬到現在的社區叫Versailles: 這裡目前大概有十多戶台灣人，很多有小孩或在懷孕的，也常有長輩來住幾個月幫忙照顧孩子；所以若你水某生了有長輩來也不會寂寞…這社區管理得很好，有泳池，每戶獨立室內使用洗衣機等等，設備齊全；只不過費用貴了點，two bed的話我們打完折後是1350，跟stevenson lane的一千出頭有差。我們當時甚至住的是one bed，只有850…不過我的水某不是很喜歡那地方，隔音不是很好，鄰居也不是很友善；結論是一分錢一分貨啊…

stevenson lane附近還有個叫rodgers forge的同名社區，不過我去看過幾次，之前也有朋友住過，比stevenson lane還要老舊…
另外，住在這地區代表你考慮要買車，所以對於其他的社區也是可以考慮了。在mt Washington地區有bonnie ridge這個社區，也曾是台灣村，評價也還不錯。另外，在homewood其實也有些地方適合居住，Dr. Lai之前也住那，不過他搬到更北邊的cockeysville的steeplechase去了，你也可以問問他對homewood的評價。

整体來說，downtown不是很適合family居住。我曾在downtown的park charles住過一年，那時還單身，坐校車上下學，剛好住的地方樓下又正是超市，方便是滿方便的。治安當然就是在那條街有security camera的地方還好，但若是家人就沒得出去散步了。結論可能還是差個兩三百，還是讓家人住在台灣人多的地方好…

KFC

看一下上個月去New Orleans開會的成果!

2009-06-15T20:39:00.001-04:00

好像沒認真開會喔…

Car fixing weekend

2009-06-15T16:58:00.007-04:00

I spent the weekend trying to figure out what's wrong with my Accord, and it turned out to be this small thing... I think what my friend Helen said is right, I actually was re-inventing the wheel. All I need is call Honda and they might be able to solve this through the phone.

The thing is, I realized the problem sort of step by step. Let me tell the story from the very beginning. That's the Friday night my wife and I wanted to rent a DVD from Red box after a interesting bible study at our Pastor's house. While trying to find the closest hotel for a family from the south after we rent the DVD, I told my wife to wait in the car. It's a warm night so we just let the windows open, and she just pulled up the lock through the opened window. My accord got an anti-theft system that should start honking once you do that, at least I had that experience before. However, the system wasn't initiated. After I finally pointed out a nearby Sheraton for them and got back to the car ready to go home, the car started to honking and the head lights began to blink right after I started the engine. It's kind of embarrassing because lots of people were in the parking lot in the midnight for God knows what reason. So I managed to drive a little bit away from them, turned on the light, and tried to figure out what to do next. At the mean time, the honking started to disappear, and the light stopped to blinking. So stupid I thought everything is fine now. (Bear with me, it's a relative long story)

After stupid KFC went home and shut down the engine, he realized the thing hasn't ended because the light was still blinking. So he again tried to start and shut the engine to see if he could solve that. After he finally decided to give up but then changed his mind go back to the car, the lights stopped blinking while he tried to open the door by the key. Stupid KFC again thought everything's solved.

Next morning, I finally found out the gearshift was not able to be switched to it other than the "park" gear. I then started to do the "re-inventing" wheel research. Part of the reason is now I'm just a poor grad student but not an emergency physician. Through the help of the friend of one of the friends in the bible study group, now I learn how to manually shift the gear to other then park. (there's a small hole by the gearshift, just open that and try to stick something like you key in there does the trick) In the mean time, I managed to drain out the battery in order to reset the computer (some ppl suggest remove it, although I can't do that). All these didn't solve my problem but made it worse, now I can't even start my engine.

Finally I called for help. Through the sprint roadside rescue plan I got the service from AAA. The dude got the tip by teaching me how to simple unlock the antitheft (turn left twice then right once on the door). But then after he left I figured the gearshift was still stocked in park gear. He came back and did the same trick as above, however, he agreed that I may need a check in the dealer. I drove the car to the dealer but changed my mind to do some research, since sticking into the hole make me able to drive it.

All of the sudden something came to my mind while driving on I83: how about the honk? Is the honk working? Then I found out it is not working. Then the probable solution all these crap seems to be the fuse! I then did the research and found out many ppl had this kind of experience! Then the fuse I saw is just above in the picture, that easy!!

Profession is like that, right? God may be telling me something through all these problem solving and research! I now am happily drive my car again!

SAEM 2009 annual meeting

2009-05-23T11:24:00.005-04:00

與會者對我們所present的RT-PCR/ESI-MS平台感到興趣，不過沒人能對研究方法提出討論和質疑。這個部份對於使用新進方法進行研究有點困難，如同參與的另一個研究團隊的老闆講的，用太fancy方法投出的稿子，不是夠水準的journal往往對於那些方法有黑盒子的感覺，認為你是用一個方法取得好的結果，於是不是很能接受。那老闆自己還有另一個經驗，就是這樣的manuscript反而沒辦法在臨床的journal刊登，反而得要送到像是biostat的journal去才獲重視；看來這是另一個值得學習的兩難啊…

今年開會除了上述可以質疑其他presenter的方法，另外是對於一些似是而非的方法得要花時間去釐清。像是用t-test去分析time variable，用un-conditional logistic regression去分析matched-case control study，用ROC analysis去評估binary independent variable等等。另外最大的一個疑問反而是一個didactic lecture，對於heart failure病人，lecturer認為住院引起mortality的增加，於是要減少住院來延長survival。這一個問題是causal relationship，何為雞何為蛋？在流行病學裡，已有既定的criteria來建立causal relationship，而其中最重要的就是temporal relationship；時間的先後次序對於因果建立是很重要的。病重心衰竭病人需要住院，當然死亡率就會提高。應該強調的看來是如何減少疾病嚴重度，而不是減少住院。或許就同樣嚴重度的病人來比較是一個方法，不過嚴重度的評估又是另一個問題，住院又是另一個多重因子的dependent variable。看來這幾個月可得好好反芻這些question marks了。

今年SAEM中也有不少的臨床議題值得一述。在plenary section的一個study提到一個對於ketamine vs propofol在小兒病患上的sedation問題，讓人省思院內或國內對這個問題的不重視。大部份小兒外傷病人都沒有足夠的sedation，當然要付出的成本和風險可能是其一，不過由與會者提出的問題可以知道，大部份美國急診都有這樣的protocol，並有詳細的3小時npo等的重視，比較起來，ketamine+propofol提供更加快速的recover，更少的副作用、併發症和更高的病患滿意度。Pain control/sedation本身也是SAEM每年都提及的議題，也是可以供院內同仁進行研究的一個方向。

另外一個也是在plenary section提出的議題，Leave ED without been seen(LWBS)是否會增加七日內住院或死亡率？presenter的結論是不會增加七日內住院或死亡率，引起相當多的討論。這個Study被質疑的部份是他們的LWBS是屬於相對來說較低的(大約4.5%)，與會者質疑若是較高的LWBS(真正美國急診的數字)，或到達兩位數的LWBS rate，也許結論會不一樣。這個問題我認為對部內最近開始推行的新檢傷及候診制度可以做為參考，也許可以收集data來發表，也讓我們對推行的新制是否有更科學的證據以為支持，甚或改善，來對於我們臨床品質的更進化。

下一個題目是最近科內有學弟在網頁上討論的問題，一個pilot study來看resuscitation with balanced electrolyte solution to prevent hyperchloremic metabolic acidosis in patients with DKA. 無獨有偶，其他許多的study也有提到fluid的選擇，在這個領域仍然是個未定的議題。他們使用一個中性的balanced electrolyte solution(BES)來嘗試回答這個問題，答案雖然是肯定的，但對於更長遠的mortality或其他併發症的指標，仍然需要進一步的研究。這方面的問題常是有這樣的迷思，你看到了某個生物指標(biomarker)的改善，不管是lactate，血壓還是BNP，是否就代表病人會變好？

再下來是一些有趣的studies：
一個是針對midazolam vs diazepam對於status epilepticus的meta-analysis，investigators pool了1422個病患的studies得到的結論是non-IV midazolam比IV diazepam還有有效且安全。80 leads ECG的study裡，提到他們的sensitivity for 12 leads ECG其實只有不到10%。加拿大Ottawa group提出他們認為美國人對於atrial fib的electrical cardioversion率過低，而他們的經驗裡在急診做是相當安全的。CTA(coronary CT angiography)negative的病人，follow up一年後幾乎沒有相關的mortality。Motor component of GCS在pediatric blunt trauma病患裡，是和完整的GCS一樣可以評估mortality，而這個rational當然就是因為小兒病患難以評估其verbal function。在acute headache病患裡，早期(<6hrs)的ct是足夠排除SAH的，比較於lumbar puncture的話。給了肌肉鬆弛劑的病患，pupil size並不會被影響，和我們以前聽neuro或NS講的很不一樣!!

Swine Flu 豬流感…

2009-04-27T19:26:00.004-04:00

這幾天美墨爆發了一陣騷動，主因在墨西哥大流行的豬流感死了不少人。第二個在美國的個案就是由我們在做clinical trial的t5000在San Diego檢出來的，和第一例的結果一樣，知道是H1N1 Flu A但無法subtyping，也就是發現新的strain。

本以為這種事是當局的事，就像是因為t5000扯上邊也不會太過熱鬧才對。不過一早起來就看到老闆給的email說要我快點把上禮拜取得的檢体做起來；說也巧，上禮拜五我才又下病毒科翻了2000個檢体收了一百多個上我們實驗室，昨天病毒科的leader就要我快把檢体送回去，JHU也得要送state然後CDC。於是急急忙忙把檢体alliquote好，開始extraction，然後丟到我們的t5000去。明後天就知道會不會真的好死不死也被我們screen到了。

真是事情不來就不來，要就一起坐公車來。最近才在忙要搬家，趕要送出去的manuscript，趕要報的poster，又要趕著做swine flu還有另一個gargle project。打電話回家，還好老爸沒問，我也不是很想讓他擔心豬流感的事。是精彩充實啦，不過也要求神讓我每件事都能處理乾淨好好平安過關。

在馬里蘭州考駕照…

2009-04-21T18:56:00.002-04:00

最近有很多朋友在考駕照，想想剛到米國時，人生地不熟，花了九個小時去考…雖然時間花很多，但好像沒花什麼腦筋就考完了，也是很快就去把保險給換成"15min could save you 15% of car insurance"的那家… 最近幾個朋友在考，才發現很多人考起來是很要命的，有人還考到五次之譜… 傷腦筋的是大家還傳了一堆好像有用的步，其實都是誤會，所以寫起來給需要的人參考一下…

要準備的文件和考試流程color都講得很詳細了，我就在這裡不加贅述。只是要補充一下是有些信件只有在信封才有你的地址，就別把信封留在家裡了；文件沒準備好又要再跑一趟，米國這麼大隨便一跑就是來回一個半小時了，所以養成好好做功課的習慣是重要的。

再來是最多人重考的筆試了，這不是說那個酒精的考試，那場的考試是"不過考官就做你tutor考到過的"；不過要注意的是酒精的題目在筆試還會出現，但聽說大部份是考古就是了。重點來了，考古到底有效否？目前聽到的都是沒用的，不知道是不是我們的考古舊了？我自己是沒注意看過，而且沒機會再考了，所以大概是如此。有個朋友好心的提供了online tutorial的訊息，但考過的人還是發現那並不會當成考古來出題。所以結論到底是什麼？要念什麼呢？我自己的經驗是把手冊好好看過一次，有些很屌的人還說去mva等的時間念就好；所以現在感覺起來是英文的問題了？

筆試現場有電腦和紙筆考，電腦考的好處是可以skip題目，但只要錯三題叫你掰掰回家，而且每題公供答案讓你心跳加速血壓昇高。不過聽有人說第一次不能紙筆，跟我之前經驗不太一樣，所以若有經驗的人再分享一下吧。

有人考這個試也不是為開車，就為在米國國內坐飛機不用帶passport；不過就當作個不同的體驗吧! 愈來愈多人來到Baltimore這個community了，希望大家都有美好的回憶…

ACEP Maryland chapter 2009 annual meeting (也是預習)

2009-04-11T10:20:00.009-04:00

昨天J大ED週會時又聽到下禮拜又是馬里蘭州ACEP的大拜拜，當然要趕去註冊來朝聖一下。

今年還不錯的是大會把handout都先放上網了，只有幾位(包括我老闆)還沒放上去…

預習了一下，對於critical care 2008 articles review我很有興趣，幾個重要的問題如下：

ACPE(acute cardiogenic pulmonary edema)給NPPV(non-invasive positive pressure ventilation)是否有效？
Factor 7 可以用在spontaneous ICH的病人身上嗎？ICH的血壓控制是否要更嚴格(與AHA guideline相比)？ ICH的hematoma是否會影響patient mortality?
t-PA是否可以給使用於在3-4.5hr內發生的AIS(acute ischemic stroke)？給t-PA前的血壓是否要控制在185/110mmHg以下？
sepsis病人給steroid會有幫助嗎？
在severe sepsis病人身上做intensive insulin therapy控制血糖好嗎？在critically ill病人呢？
etomidate是否會引起adrenal insufficiency? (這個米國急診界第一線的RSI用葯本院何時會進啊？)
在OHCA(out-of-hospial cardiac arrest)病人上做thrombolysis有效否？

JHU ED 週會 "預習"

2009-03-26T23:51:00.004-04:00

明天要講一個"2007 severe traumatic brain injury guideline" (GCS:3-8), 很講究的還叫大家先看過guildeline。
看完覺得真是慘不忍睹，大部份都是level II-III的evidence，很多也沒搞清楚到底這些研究是怎麼做的，看來有很多的空間以後可以玩。

先提幾個問題給大家來熱身，明天有更多再來分享。

要不要prophylactic hyperventilation?
要不要prophylactic steroid?
用high dose barbiturate還是propofol來sedate?
要不要prophylactic hypothermia？
那個hyperosmolar therapy好？
要不要prophylactic anticonvulsant?

無所不能的priceline大神

2009-03-08T06:46:00.004-04:00

最近又要去度個假了! 離上回去vegas度假差不多四個月了，雖然中間有神速的回台灣補請婚宴以為一個break，但畢竟和我的水某都沒機會好好走走，其中的壓力也是不小，所以這次趁"春假"機會要到Florida走走。忙碌的生活沒太多時間好好做功課，只好再請出priceine大神來幫我們省點銀兩了!

託台灣同學的福好像來不久就知道這個好康了，只不過不知是以前的技巧不好還是priceline改版，以往查到的tips還有標價的規則都不太一樣了，寫出來給大家分享一下；如果台灣的朋友出國要自助也不錯用喔，在米國的好康呢…

有些網站教了一堆頗複雜的標價技巧，他們第一個提到的就是查詢hotel的價格，再進行標價。這個原因是priceline好像會紀錄你的卡號限制標價次數，因此同一張卡在24小時內只能標個一次，否則就是要更改飯店或區域星等才能標價。不過我忘了從什麼時候開始就不再如此，於是我每次也就懶得查價格了，就直接從自己覺得合理的價格開始。通常我的目標都是在半價左右標到飯店，有次在wall street就用每晚70元住了三夜。這次要去的一個點實在難找，也許春假也是旺季，在key west這個點就勉強用168(含稅(不是含睡喔，以下都用含稅表示))標了一個"一星"級的Days Inn，被水某罵死了(說生不出小孩就怪我了…)。不過在Orlando的Disney world vicinity就也用了60元一晚標了三天，看倌要注意這都是兩人房的價格呢，所以等於一個人才30元呢! 的確好康吧？

再要提到的是連租車都省了不少了! 原本都笨笨的從southwest連出去租，理由是和其他網站比價已經便宜不少。不過這回聽到有朋友提到在佛州租車也只花30幾元一天就可以，馬上火速把swa50元一天的reservation取消，到priceline來試試。於是乎就用稅前18元一天(稅後不到30元一天)的價格，標到同樣等級同樣是alamo的車子! (想想以前也被坑了不少呢!)

最後提一下機票的部份，很多人還是在priceline標，雖然沒有試過，不過我比較沒有彈性的schedule，還是喜歡在swa網上直接訂。這回標到Baltimore-FLL(83元)，MCO-Baltimore(non-stop65元)，真是要大喊在美國坐飛機跟台灣的高鐵一樣價錢了!

這回去佛州度假的兩人六天五夜自由行目前機票+油店+租車的花費是922元，有priceline大神真的幫忙省了不少呢! 感覺起來在台灣本島玩也要花差不多銀兩呢，真要趁在米國兩人還沒小朋友的時候，好好到處去走走! 之後五月底還要去New Orlean開會，用力工作，用心生活!

2/20 ED 週會筆記

2009-02-20T17:40:00.007-05:00

有一陣子沒來開會了，從台灣回來後這是第一次來再度朝聖…
看今天的agenda，第一個要講的是Mortality & Morbility，看來又是出事了要討論一下…
一樣是先聲明在會中所講的都只能放在會議中不能出去討論，是為了促進病患安全為了營造一個可以促進安全的文化(culture)，加上可能在司法程序，所以請大家不要在外面討論。(不知道我這個間諜在這裡講會不會又是犯了洩密罪？)

總之，當一個純學術的M&M先吧。這是一個早上六點四十分進檢傷的病人(J大的急診交班時間也是七點，於是就有人馬上說交班容易出狀況了，本院的同仁看也應該心有戚戚吧…)，病人主訴喘，由EMT送入，檢傷分級三級。一開始的vitals: T36.7 P120, R20, BP:160/90。HMED(新的急診電子病歷)裡表達出現場上班的同仁並沒未history做很好的biopsy，病人的病史包括asthma, HIV with newly started HAART, large cardiac effusion without windows or drainage, cardiaomyopathy with 25% EF, chronic renal insufficiency… chart上還記載了病人似乎在ambulance上對beta-agnoist的治療效果很好，於是一開始時便還是繼續以asthma為impression在治療。過了一陣子data慢慢出來，ECG看到一個t-wave inversion，再次HMED上記的是舊的(雖然我看起來跟之前的不太一樣…)。Cardiac enzyme有點變化，像上一次就診一樣Troponin-I 有比較高一點。不過再過一陣子出來的CxR就有問題了，x光科醫師打的是說"no acute change"，但在場包括我看到片子都"哇"了一下，蝙蝠翅都出來…另外還有一些變化如elevated liver enzyme, Creatinine, pro-BNP等等…

這下子診斷比較明顯了，可是若只是這樣不會放在M&M上講。重點馬上就來了，這樣的病人要住那裡？可不像常常沒床的本院急診，病人常在急診插管等ICU, 這樣喘的病人要不要住CCU是個問題。於是問過ccu沒床，但病房的r也不想讓病人住monitor床(就是一般但有monitor的病房)。所以一堆r就在樓下商量起來，決定要把病人的hypertension emergency處理好再說(這點我也有問題，真的是hypertension emergency嗎？不是heart failure嗎？)。於是在早上十點許給了一堆葯：iv NTG titration, Labetalol po, hydralazine po...

過了半小時重點來了，病人的血壓開始掉到不到90，conscious change。插管後給一堆fluid，inotropic agents, 還給了calcium glucomate。雖然病人最後沒有mortality，可是morbility也滿嚴重的，現在還在住院。當時hypotension的sequelae還好有進步，半邊偏癱的情形有改善了。

所以討論下來是想要了解為什麼一個醫學院剛畢業的內科住院醫師可以在沒有過問急診科主治醫師的情況下，為了資源問題而不是以對病人最好的方式來治療？大家都同意這種情況上法庭一定會有問題，也分享了分院bayview處理的經驗。很有意思的是bayview除了最近病患滿意度上昇很多以外，連住院的決定都有特別的安排，不像本院是要住院醫師決定的，他們有hospitalist來24小時on call處理。

除了這個問題之外，當天的overcrowding level是yellow alert。這樣也會造成medical error裡歸類的personal impairment，眾多的原因再次造成了error，的確是很值得參考。
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Knee dislocation
Peripheral Vascular injury

Hard sign
No pulse
Ischemia 6p
Thrill bruit
Bleeding
Expanding/ hematoma

Soft sign
Stable hematoma
Unexplain hypotension
Neuro deficit
Transient hypo
Proximal vessels injury

API arterial pulse index: Good vs bad 0.9
ABI Ankle brachial index

Algorithm
Hard sign (call trauma)
single pene OR
Blunt multiple on table
ABI
0.9 angio
Soft sign angio

Compartment syn
Cause trauma crush burn

Dx 4p pressure, pain, parethesia, INTACT pulse
Delta of MAP with compartment < 40

When to use tourniquet
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老婆不在家

2009-02-12T18:23:00.004-05:00

老婆還沒回來，不過飯還是要吃，今天來個一菜一湯單人份…

最愛的排骨湯，不過這次還是不夠成功…

試一道新菜，蘆筍杏鮑菇炒臘肉…也不是太成功啦…

老婆還是趕快回來吧…
後記：原來排骨剛才悶得不夠久…

車子的一些小東西…

2009-01-22T16:13:00.003-05:00

回美國第一天晚上，我家阿任就在msn上問我：車子發得動喔？

託他的福，第二天出門時果然發不動的… @@
緊急呼叫我的好厝邊兼好友的石醫師，兩人到walmart買完跳線後回來發現接半天還是沒效…
"會不會是火星塞呢？" 小的我已經開始亂猜了…
"好像有順序呢…" 於是我們就照跳線上的1234照順序接好…
果然有效了! 石醫師真是我的福星啊!!

趕快去學校上完課後才發現，radio被anti-theft鎖住了!
上網找了半天，只找到在glove box的serial no.…
胡亂試了幾次，不能再亂玩了，原來只有十次機會呢!

找了半天很多人說被dealer坑了25到100元不等，想說要去浪費時間和金錢了…結果今天找到一篇說可以打電話去honda問的，於是準備好一切就打了電話…果然省下這個錢了，這告訴我們生活還是要有耐心啊，像我之前的hood關不起來一樣…

密醫在太平洋上空的看診

2009-01-21T06:48:00.001-05:00

日前才在科內網站看到學弟在空中看診的經驗，這次也在太平洋上空被傳呼了兩次；在太平洋上應該不知道要用那國的醫師執照…

第一個是個簡單的Nursemaid elbow，不過在一個骨科醫師還在找止痛葯給小朋友的時候就被我解決了。

另一個case是比較複雜的，在睡過大半航程後，又聽到傳來找尋MD的傳呼。骨科大夫好像早就從頭等艙去了，一堆的乘客和空服阿媽在七嘴八舌討論著那個怪異的客人，主要是在整個航程都怪異地翻著葯袋。在我面前的是一個那客人的葯袋。一堆葯瓶：oxocodone, depakene(類似的商品名，不過有點不確定, 也有可能是Divalproex (Depakote)), PPI等等。去問診後知道病人在起飛前就喊以前打划的舊傷痛所以按時吃了兩顆20mg的oxocodone，病人drawsy but arousable。怕是OD(over dose)就比較麻煩了，不過oxocodone的葯盒看來並沒有少很多，有點符合病人自己說只各吃了兩顆的情形。病人claim他有borderline personality的問題所以吃depakote，骨科大夫則是一直在想這怪異行為會不會是general complex seizure；不過向其他乘客釐清整個航程都是如此就大致排除這個可能性了。最後有另一個空服員在我們討論時傳來乘客稱有服用ambien(就是台灣的安眠葯stilnox)的情形，再次前去詢問病人，他回答是在一小時前服用的。量完vitals做完簡單PE後，我們和座艙長討論結果是不用提前降落在Minneaoplis, 於是得到5000點的里程數bonus。

自台返美

2009-01-21T06:34:00.007-05:00

坐在大平洋上空的班機上，回憶起這兩個禮拜返台補請的一切，感覺起來像是兩個月做的事一樣多，情緒像濃縮過一樣的。

老婆說圓了夢反而感到失落，但我卻好像重新拾回生命中某個重要的部份般的。一切就是個"情"字吧, 一切愛情親情友情的感受…

在辦如完同私定終身的美國婚禮時，雖然感覺在神面前立下這個婚約，但感覺起來只是兩個人的事，而不是很有"兩個家庭結合"的感覺。參加過好幾個朋友的婚禮，或幫忙，或只是吃喜酒，大部份的人都是回答說：婚禮很累，兩個家庭的意見很多，結婚不是兩個人自己的事而已; 感覺起來是負面的感受。但也許是我也兩年沒有回到台灣了吧，相對美國的婚禮，在台灣有著好久不見的親人祝福。在之前總以為不想麻煩別人而不是一定要親戚朋友的參加，現在反而知道，在那一個重要的日子，沒能邀到那位親友到場的遺憾了。

重新開始体會定義感情，親情、友情，是這次回去最大的收獲。

教會的聖誕慶祝

2008-12-31T00:38:00.003-05:00

再看一次還是覺得小朋友好可愛啊…

然後今年我們又上場耍寶了…

呃，去年也有演…

補一下Baltimore婚禮clips

2008-12-22T23:30:00.000-05:00

快要回台灣補請喜酒了，放上來給大家提醒一下…

From 流浪的老狗

值得一逛的急診醫學網站

2008-12-21T18:09:00.004-05:00

http://emrap.tv/

忘了是那裡聽來介紹的網站了，不過有很多不錯的topic值得一聽喔!

12/19 ED 週會筆記

2008-12-19T19:11:00.004-05:00

每次去開週會都有驚喜!
雖然又是好久沒六點起床，天還沒亮就得出門，但去開了會就熱血澎湃！
最近雖然實驗進展不多，但好好寫東西，認真去開會上課，感覺還是滿充實的!
分享一下今天的收獲吧…
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新產品：ResQPod!!
不像我們在台灣常有廠商來發筆的，JHH的廠商很少來產品介紹的。

這個新玩意兒是為CPR的效率發明的，主要為了減少正壓bagging時對circulatioin的影響。雖然接在ET Tube上面，但它不是為了ventilation使用的(雖然可以Prevent hyperventilation)，而是要增加recoil進而提昇cardiac message的效率! 看下面的link可以有影片介紹!

還沒空找找文獻看看到底有什麼好，不過會中有提到，可以增加surival with intact neurological function到62%的樣子! 來介紹的意思其實只是說明，就說JHH已經開始用了!! (搞不好科內已經開始用了吧…)
http://www.advancedcirculatory.com/ResQMan/ResQPod512.wmv
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Quality of EM

最近有接到ED發給大家的email，主要是提到去年有violate EMTALA的情形，想不到邱小妹事件也在Baltimore上演？

其實沒有那麼大條啦，只不過是有個醫院的急診CT down了，要找醫院轉院；電話打了四個醫院都不給轉，這中間也包含了JHH! 不過據說電話不是EP接的，而接電話的人也不是惡意，只是告訴他們說那麼遠，轉來會不會中途有問題，是不是找其他的急診？病人後來的outcome不是很好，於是CMS folks依法就來investigate了! 大家一開始都覺得應該是警告啊，罰鍰啊，連CMS的人們來也說大概是這樣。結果最近好像提出要嚴重的懲罰，可能要公佈到媒体，甚至停掉整個醫院的medicare給付! (試想若有醫院被罰停了健保，是多嚴重的事!)

EMTALA國考好像會考，其實Capacity is the only issue。不管對方要轉什麼樣的爛病人，轉多遠，用什麼方式轉，只要有病床就得收!! 對台灣這方面的規定不太熟(知道的人提示一下…)，不過我們林口觀察室滿的時候不增加推床好像也就符合這樣的規定了，所以是說若我們觀察室有室就得收？不過米國的急診觀察室沒多少間的(其實台灣有十幾觀的奇觀大概也只有本院了吧)，另外就是說若ICU沒床也是叫沒有capacity的!

其實講員James(CAO，chief administrator officer of EM)今天不是來講這事，而是要講EM的quality improvement的。也還不了解台灣本院的醫品做得如何啦，不過最重要說服管理階層的大概就是Poor quality of care costs hospital $吧!! 很驚人的是，在米國已經有很多Consumer-driven report for quality of care了! Pay for performance已經不再是只在NEJM聽到的study，而是insurance可能採取的策略，也就是說，醫療疏失所引起的費用有可能考慮不給付了!

繼續講到許多行為的風險，搭schedueled的班機算是低風險失事率的，對比的是高風險失事率高的bungee jumping(高空彈跳)，而Healthcare的風險呢，是等於bungee jumping的!!

接下來提到Decision tool中的TQM(total quality management)。問題通常會出在MULTIPLE PROCESS。假設Each step has 90%的完成度，4 steps = 66%，有三分之一會出錯的!! 尤其在常常有許多Processing的急診! 再來是6 sigma and lean sigma的理論，這點就像是做研究時統計會告訴你的normal distribution了，sigma就是standard devision.
If you have long tail you'll get complaint. 醫品要做的不是把綠線變成紅線，是要平緩的黑線變成藍線!

繼續講病患滿意度的問題。急診真正的Mission是emergent illness, 但Market demand urgent
進一步是Demographic complex outpt，再來是Obervation inpt, which has 25% vol but uses 50% resource. Factors impacting quality 則是time, space and volume。不過病患的期望和真正的醫療品質是有落差的，美國的病患是認為：Satisfaction=wait time (door to provider time)。在一個study裡中，同樣一位醫師看診，較長的等候時間會讓病患覺得醫師沒有仔細看病，沒有花時間聽他講症狀等等的。席間有人問到Notifier of wait time也是很重要的，但JHH都沒有提供(讓我想到林口的跑馬燈，會講現在有多少人在等那一科的床的)。但是Jame擔心的是以前找床時發生的現象，不要persuade ppl to leave就好了。

連續十七年最佳醫院的JHH, 急診病患滿意度如何呢？連續三個quarter都排在全美8%!! 這時候有人問了Bayview分院了，前幾個quarter都不好，但最後一個飆到40%!! 他們花了很多時間roadtrip到很多地方拜訪，Dr. Bessman說 you can give them bad medicine but they'll be happy to go! 問到他們到底做了什麼拉到那麼高，這第一個笑話是說：We don't let any residents to come any more! (當然是說笑) 做了什麼呢？有Discharge scripting! Ask pt why can't we get 5/5! Communication: more is better, Video presentation of the process(這是還未做的)，還有一點很重要的Give staff good services, so they will give patients good service! 讓員工開心，他們才有心情去讓病患滿意啊!!

以下的筆記，有空再來補充了!
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Kelen's postula: competent issue
HIV Knee pain hypertension want AMA
TC Seizure on the way out
Airway protector IV O2 D5 moniter
1im 3i ativan
TC abated but eyes deviated persistently
Fosphenytoin treated
Status now?
Intubate? Standard of care for intubation? Not found.
Gag reflex?
Stat EEG?
Trauma will influence decision?
DDxOC
NOT eclampsia
What should we do before EEG
Succ etomidate
Rectal temp 41.8
Cooling!
Control seizure
Immersion
CK
Tap or not? (knee can be felt now)
Purulent 75cc
MRSA still admitted

Millin proposition
Go back re-exam your pt!
Hx tells u everything
Trust ur exam more than (lab film temp...)
Consider full ddx

Def of status
20-30 newer def
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Dermatology
EM
Prodrome fever malaise arthritis
SJS 10%TBSA 70%EYE
Major mucosa but <10
TEN 30% TBSA
Immuno and genetic
Prodrome
Mucous - consider airway maintanence
Lateral pressure Nikolsky
Darier sign
TSS
Staph TSST1
FEVER HYPO SKIN AND 3ORGAN
TSLS
SSSS
Meninococcal
Palpable purpura with central grey
Purpura fulmimans
Parkland 4TBSA
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Towson法院走一遭…

2008-12-18T20:58:00.008-05:00

不是什麼很光采的事啦，九月的時候有天不知道在想什麼，出門後忘了帶badge回家拿；路上就看到Stevenson lane的條子又躲在下坡底的教堂旁拿著RADAR要抓人了，可是自己下坡急著去實驗室就又忘了這條子的存在，結果是47mph要記兩點…

當然在這自由的國度裡，條子依法把你攔下來開單以後，還會提醒你還不是真的被定罪，若有問題可以出庭應訊。詳細的情形其實很多朋友都有寫過了，包括LVCHEN和my color都有提過了。當然也想過是不是不要浪費時間，就把90元給吞下來；不過很多網站上都說出庭試試條杯杯會不會沒出庭就直接放回家了，當然也要去見識一下美國交通法庭的情形，算開開眼界也好…

當然出庭一看就知道我們真的是小巫見大巫了，很多人還在庭上就跟條杯杯對幹起來(當然只是動口啦…)，法官老杯杯今天心情也不是太好，很多人就給教訓了一下。這才知道美國電視上常愛演的什麼Judge Judy啦什麼的不是假的，大家上法庭也都是跟法官對幹起來，所以我們的"錢"總統跟法官嗆幾句也不算什麼啦…

不過有個好笑的是，一個中年婦女被傳上去，法官其實叫她以前就叫過警官上前了，不過警官沒來。阿桑好像是太緊張了，所以法官問她有沒要認罪時，她還說要認罪。老杯杯就笑了，跟她說她的警官沒來還要認罪嗎？現場大家也輕鬆了不少。

KFC就沒那麼好運了，望了望我親愛的警官今天沒去抓別人，也來出庭了。其實警官缺席的情形實在不多，也不知道是不是不景氣還是天氣冷，今天法庭內塞得滿滿的是人。拿出早就準備好的google map和照的相片，舉手發誓沒有做假證後，老杯杯讓警官先行舉證。當然要先講個笑話暖暖場啦，"我來美國不是很久，對美國開車文化還是不太了解"…"有人跟在你後面很緊的時候，就是表示他們不爽你開太慢了"…老杯杯還跟著講下去，'當然啦，他們還會給你超過去，然後給你一個大概國際通用的手勢'…講了半天我舉證說現場1mile前都沒有速限的sign，條子在長下坡等著抓人不是很公平等等。雖然還是要付全額加上法庭費，不過點數不用記算是probation啦。

還是要提醒大家開車要小心，不管米國台灣都一樣啦，條杯杯開單也是為大家好，路上危險多，平安回家最好囉…

老婆不在第一天

2008-12-11T20:54:00.003-05:00

早上起了大早，送老婆到BWI機場。她要提早一個月回去，先去把婚禮的事都搞定。

從學校回家的路上就在想今天得要怎麼解決這第一頓晚餐才好，今天的天氣很陰，一直在下雨，下得從早上一大早695就一直塞車。想著想走Greenmount接York Road為了避塞車，結果二十分鐘就到家了。沒人在家等我的Stevenson lane apartment怎麼覺得特別冷？看著早上老婆出門前還記得清空的垃圾筒，不由得想起還在太平洋上飛的她。

想要如法泡製一下老婆最近愛煮的宮保，上網做了一堆功課，拿起好久沒拿的菜刀，開始做起實驗。當然是失敗的結果，今天什麼都不對了。良好的愛惜食物習慣，當然還是都下了肚。可是開始煩惱這一個月要怎麼辦了，真的被寵壞了…

婚後已經不知道有多少人問我：結婚有什麼不一樣？我給過很多不同的答案，有交往很久所以沒什麼不同，有真的覺得很踏實，不過都沒有今天的感覺深刻。也不知道為什麼，菱不是第一次從BWI回台灣了，為什麼號稱一個人也可以活得很好的KFC今天開始感傷？說真的，也形容不出來，就感覺好像少了什麼。從前老是覺得，妳回去沒有關係啊，反正我們很快就見面了，反倒是結了婚，在機場抱抱她要送她進gate了反而想要掉淚，反倒是結了婚，前一天晚上像個老爸似的嘮叨說有沒有什麼忘了帶什麼還沒放好的。沒有耐心的KFC好像不見了一樣，變成一個愛念的男人。

真的是今天才知道不能沒有妳了，可是我好高興，這真是個美好的決定，在今年，我們結婚了。

11/7 ED 週會筆記

2008-11-08T12:20:00.002-05:00

Resuscitative thoracotomy (RT)

When & who? By David T. Efron

最近幾週的ED meeting都滿精彩的，很多都是血淋淋在J大發生的錯誤拿出來檢討教育。本來今日破病應該在床休息，掙扎了五分鐘還是起床開車到J去朝聖去，結果證明是值得的。

今天一開始就聽的是trauma的meeting。會拿這冷飯來炒就是又出事了，直覺認為。結果真的講出了一個case：EMS通報兩分鐘內會送來一個20歲男性，"shot across the street”，PEA after 2mg atropin and 2mg of epi。

急診vs看了後並沒有作RT，但trauma surgeon下來後就做了，病人recover vitals，送上OR，後來在SICU掛掉。問題在那裡？為何兩邊決策差那麼多？不過Dr. Efron在講之前還是很客氣的說，今天要講的都是relative but not absolute，請各位看倌耐心繼續看看小的筆記…

Definition
emergent thoracotomy for who already or about to lose vitals

定義滿重要的，因為會影響到indication.

Steps
raise the Arm
cut below nipple
Longitudinal pericardotomy to avoid phrenic n.
Clamp descending thoracic aorta (OG will help)
Open cardiac massage- like flapping

可惜的是還沒有機會真正目睹一次RT, 看看之後到shock trauma center有沒有機會了…

indication
Penetrating thoracic & abdominal injury

Blunt thoracic injury

之後還有引用了一段另一位vs好笑的話："shot in the ass is the same as shot in the heart”

GSW(gun shot wound)之所以不同，就是在其導彈軌跡會改變臨床操作流程。

所以這是重點了，我看來JHU的R們也是很aggressive, 端看他們背後的attending給不給衝罷了。到底何時該作何時不該作？重點其實不是在這 indication而是contraindication

Contraindication
No SOL in the field
(Sign of life)

所以今天那個GSW的小伙子為何trauma會幫他RT？當班trauma surgeon解釋，他看到當時的PEA是narrow QRS wave，言下之意判斷起來相對在兩分鐘前在對街是有SOL的，於是他們就open了。

Goal
Hemorrhage control
Pericardotomy
Tho aorta clamp can not only preserve perfusion to brain and heat but also stop distal bleeding.

像我一樣愛看ER的人就很熟這些步驟和目的(沒吃過豬只看過豬走路…)，開胸之後用spreader, 接下來就是開pericardium, 最帥的是再把aorta clamp起來，然後就會神奇的有vital sign了…

FAST to confirm PEA?
SOL?
PEA = SOL?

今天meeting完後也有去跟我老闆看一下急診；運氣還不錯的是他今天上重傷區來兩個nursing home的CPR，不過當然是不用RT的。不過有趣的是R也是請了sono來看看，看到老伯的心臟還有在跳就更確認是PEA了…這也是個potential interesting research question: 看到有heart movement的survival rate如何？

幾篇有趣的paper可以看看
Seamon trauma: ABD PEN 2008 只收了penetrating injuries，overall survival rate is around 10%. 個人覺得他們的hypothesis和最後結果的推論不是很好，好像想要找出好的predictors for survivors，但假說和推論卻是因為無法完全預測而推論出應該要讓更多病人接受RT的治療，不是很有說服力。

Rhee JACS 2000
Fialka 2004
Grove 2002
Brown 2007: cost

最後又來了一個SCENARIO. 一個腹部鈍傷的女性，明顯pelvic fracture，在現場一度沒有SOL，請問你要不要做RT？這問題最後還是在SOL上打轉，投票結EP和trauma surgeon還是截然不同；結論是不要做的。不過我的疑問是，繼是blunt injury不是就沒有適應症了？為何EP還是投票要做？

JHU自己的data呢？
RT JHH 5 Yrs
10% survival

值得注意的是Survivors all have good neurological outcomes，不論JHU還是那些paper的發現。但要推一個procedure不能不看cost-benefit，這些美國人注意的是health provider exposure，發現有四分之一的醫護人員都會因為這個procedure曝露在感染的危險；不過我們要想的反而是我們的病人population如此不同，花下的會足夠嗎？另外一點要考慮的是和做cath及emergent intubation一樣的，non-experience provider的outcome不見得會好…

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Hemostasis

這個主題是follow幾個禮拜前急診一個M&M conference的提問，有什麼是急診可以急用的好的止血用料？(話說那天的case是一個進急診一個半小時還打不上iv的，於是EMS的vs和fellow便提出他們在Field的經驗，JHU就馬上添購的EZ-IO和今天會提到的Celox)
2nd cause of death of trauma
Hemcon bandage: Chitosa shellfish sticky
Quickclot: Zeolite not formal clot, Side Effect: hot
Celox will be purchased: chitosan
traumadex

surgicel: cellulose我們有的

Acheson 2005 Trauma
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Glidescope is out新添購的插管輔助
PN don't b/c再次重申肺炎不要做blood culture

PSI pt safety net

Safety case
Cc: ran out of pain med
Wait 1.5 hr
Big AG
LACTATE 9.4
WBC 0.7
Ph 6.85

Michelle Patch RN
SAQ safety attitude questionnaire
7 domains
TEAMWORK CLIMAT STRESS RECOG

修東修西…

2008-10-18T14:34:00.004-04:00

最近就一直在修東西…

1. 我們的PCR/ESI-MS最近一直有小問題，加州來的tech搞了半天把班機延期還是沒完全搞定，弄得每天都提心吊膽的，為了下週的IDSA meeting一直在加班，結果還有這些東西來亂；真是亂的時候會有更多的事來亂啊…

2. 承上一條，亂的時候什麼都會來亂。於是我的honda accord的hood(引擎蓋)也關不起來了…找了很多方法都沒用，原本還想要開大老遠去columbia給人看，後來網上找到了一家看來有良心的Hollenshade's修車廠，電話打了就去看看了。結果今天一去他們找個mechanics個拿個skrewdriver就搞定了，原來是cable卡住了。很有良心的中年白人告訴我搞定要花150~200元，雖然cable只要40元，聽來是很費工的事…(或是米國工錢真的貴…)於是，這一條就花0元搞定啦! 所以再廣告一下這家有良心的修車廠，若是Towson和Baltimore的朋友可以考慮喔!

3. 這幾天手賤無聊沒事做想來更換ubuntu開機畫面。於是因為沒仔細看下面最後一排字："記得先確認一下 Ubuntu 安裝在那顆硬碟"，於是搞到有個碟的partition找不到，xp和ubuntu都不行。找了原作者宅男搞了兩天還是不行，後來自己找到這裡也有人犯過同樣的錯，才成功救回ntfs的partition。雖然大部份的工作都趕快重作，其實也和還原之前的備份差不多了，不過心裡的成就感還是滿多的啊…

JHU ED 週會筆記

2008-10-10T18:23:00.004-04:00

本日又是週五JHU ED開會日，在之前大部份都是為了第一年R兼Intern的small group meeting，好容易盼到這個可以參與的週會。本週的筆記滿精彩的，四小時的meeting，第一小時toxicology，第二小時由一個EMT-P出身的Matt Levy來講EMS，格外有感覺，第三小時則又是急診醫師被trauma vs慘電的時候，第四小時則是個很有趣的grand round。

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Toxicology: Hallucinogen/psychedelics

今天講的幾個濫用葯物是米國人比較少見，或只是在中學大學大家用好玩的"小兒科"葯，不過其中幾個如搖頭丸和k他命都是我們常見的…

"Active" VH/AH TacticH OlfactoryH
這個議題我特別記下來準備找psych醫師討論一下。CR首先想正命，以他的定義，這些葯頂多只是psychedelics而不算hallucinogen。理由是這些葯物都只是扭曲你的感官，並不會"無中生有"。我用active其實不是很精確，因為稍查一下就查到有所謂的negative hallucination，若有人知道請不吝指導一下…討論這個差別的目的是為了鑑別診斷，是不是真的可以用"無中生有"來排除葯物而指向psy方面問題呢？也許是個好的research題目喔!

LSD flashback. SS rare
flashback也是psy病人常見的症狀之一，這個像電影倒敘的情形在LSD會出現身

MDMA diaphoretic not like anticholinergic
老生常談了，區分sympathomimetics和anticholinergic的專科醫師必考題。
SS clonus hyperthermia: cyproheptidine.
SS的criteria看倌也可以查查；全部的R只有一人答的出解葯為何。
ADH drinking - HypoNa
低血鈉也要想poisoning喔
Chronic effect: Cognitive impairment
在psy病房也聽很多次

Ketamine is best to model schizo, dissociative anesthesia, induction for bronchospasm. larygospasm may needs a iv
ETOMIDATE adrenal insuff for sepsis pt
這裡又出現插管前給葯的爭論，當然米國人都愛的是Etomidate，好處多多又短效，不過本院不知道何時才會有…ketamine大家都很小心，CR說他第一次知道可以給im很開心，不過馬上又被電說要小心bronchorrhea；結論是要給ketamine還是有個iv比較好，小朋友要做procedure還是要小心為上。

PCP vertical nystagmus

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EMS Matt Levy

Category C D need consulting now 10/09/08
前幾天又掉一台直昇機了，所以在昨天開始要以直昇機送病人前都要打給急診consult一下，這也是CR的Matt提醒是要vs接電話，要R不要緊張…

EMS Act '73 public law 15 core elements
也是美國急專常考題，73年出現的法案是奠定EMS開始的基礎…
Personnel: first responder
EMT三等級
Basic: AED...
Intermediate: most of Balty city, iv therapy intubation ecg interpretation defib...
聽來像是我們的高級版啊…
P
Dispatcher
Hierarchy BLS then determine
考題再來，他們還是認為先派遣BLS再決定是否找ALS比較適當。
Physician on the scene: 若你是醫師，在路上看到EMT出動任務想幫忙，可以嗎？
protocol to EMT or proof of ID and medical license.
當然不是讓一個路人自稱是醫師就可以去"救人"啦…

Critical care center: Protocol written
現在一堆什麼都是center的，stroke center啦，heart attach center啦，protocol要寫好是真的

Consumer participate
Laypersons involved in councils
消費者最大的米國，連EMS都講究要圈外人的界入…

Access to care
Regardless of ability to pay
在米國坐救護車可不是免錢的，此地無銀三百兩，"我們是不管你付不付出錢都救的"! (還有本院的"本院不以營利為目的"也是經典!)

Standardization of pt record

Independent review and evaluation
QA Immediate control (prehospital obs)
QC outcome study
這個很重要了，QA(Quality Assessment)和QC(Quality Control)當然要做好!

Research
這並不包含在73年的15項要素裡，不過近年來EBM的推行，什麼都要講證據啊!
Should EMT intubate?像我們台灣推T-P一樣，真的有幫忙嗎？能不能好好design個study呢？
IV fluid?

Online or offline medical control

Volunteer: coverage problem
志工的coverage，是小單位常遇到的問題

Established by DoT

E911 to localize pt
現在的手機讓localize病人變難了，不過新的手機內建gps chips的可以解決；Balty也有e911!

3 types pick up truck

180-600$ average call reimbursement medicare
4000$ a flight之前提過的昂貴費用!

Litigation against EMS: refusal of care當然還是此地無銀，不過真的拒送常會出legal!

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Trauma Penetrating neck injury David

Zone II
Hard sign: active bleeding, bubbling air 送->OR

Soft sign is important: dysphagia voice change hemoptysis wide mediastinum. Esp will have anesthesia ->CT/CTA FOB EGD (全做？it depends!)

East Guideline for CTA: needs lots of resources controversial, not gold yet
要注意guildeline不能代表一切! 雖說是專家把所有可靠證據都拿來評估了，之前也介紹過評估者無法正確評判文獻導致的錯誤! (Acute Spinal Cord Injury)
CT for trajectory
Dulplex: Evidence level II做超音波也可以!

When wil u intubate?
Hard sign? Depends on resources.
Don't take off the dressing if not necessay

Case:
CTA revealed a suspected intima injury with thrombus which could possible induce stroke, which is the reason patient sent to OR. he started to bleed after put into sleep!

Other structure:
Larynx
Esophagus
EGD or swallow (good 'cuz no sedaton needed)
BAD 'cuz mediastinitis
C-spine

Another case for pan-scan
另一個病人，車禍有繫安全帶，左頸血腫，左下胸部系左上腹部疼痛，就送去全部掃啦…
要提的是發生了罕見的BCVI!
Blunt CerebroVascular Injury 'cuz hyperextesion

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CA-MRSA UCLA Fredrick Abrahamian
CDC EMERG ID NET

加州來的Fred今天要勉勵急診醫師也要努力做研究，今天要講的是這個月開始在五個急診做的multi-center Randomized-controlled double blind trial, 針對MRSA的治療! 很榮耀的是急診界也拿到了NIH一千萬美元的經費，幹掉很多ID!

Self-reported spider bite?Spontaneous abcess？這些都要想MRSA!
Reported in severe infection: bacteremia necrotizing PN OM bursitis arthritis

MRSA 2006, NEJM, UCLA的急診研究團隊做的榮登NEJM!
Prevalence 59% in purulent skin infection in ED! 請注意，這些都是CA-MRSA (community acquired!)
1.7% in general pop
no risk factors found!
64% given wrong A/b and I/D but get better-> I&D
Should we give A/b? 記得本院都沒在I&D後給抗生素啦，米國真是更濫用!
Many limited studies show no benefit! 就是沒證據還用的結果，另外，沒證據就是有機會做研究!

MRSA 40% recurrence: we should treat! 但，怎麼治？
Most of failed treated: not drained well, or packed too much (pack for drain and for debridement!), iodoform only for first time. (今天倒第一次知道packing原本也是要在下次換葯可以順便debride!)
Q: we created MRSA, should we advocate A/b? They are advocate a good study.

MRSA is different from previous: genetic transmision from Staph epidermidis

Deconlonization: only after infection finish. Last 3 mns only. Prevent infection? Not sure. How about family member? Who should be decon? Where to decon? Nares, throat, stool, skin, or else?

Most MRSA are not colonized!

Indication for AB
Cellulitis is caused by Staph! (EBM) 就，以前教科書都說是strep多，其實還是staphy多的!
But still need to cover strep
How well bactrum can treat staph?
PCN diphoicillin
Large abscess: retro only. More likely to fail to drain.
How to measure abscess? Induration, depth, or erythema?

STOP MRSA project 本研究的介紹!
Phase IIb double-blind RCT
10 million NIH NIAID
SSTI
Bactrum vs clinda for infected
Cepha + bactrum vs placebo cellu
Bactrum vs placebo for abscess >2cm
Facial abscess need a/b? No evidence based.
Ultrasound will be done!
Irrigation will be done.
Training and quiz.
Clindamycin resistance 85% here.

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雜亂寫了一堆，若有問題大家再來切磋！

More wedding pictures

2008-10-06T00:04:00.001-04:00

Just married!

2008-09-29T20:02:00.008-04:00

From Wedding

(點擊圖看slideshow!)

感謝大家的祝福和幫忙!!

Cost Effectiveness Research

2008-09-20T13:35:00.009-04:00

不能老是在blog上寫些玩樂的事，還是要回顧本blog的精神…

週三 Welch Center Clinical Research Grand Rounds的題目是Comparative Effectiveness，請到的是Dr. Eugene Rich… CEA和CBA(Cost effectiveness analysis & cost benefit analysis)總是HPM(Health policy management)的大題目，而小的除了在課堂上接觸到這些東西plus treeage之外，加上最近做NHAMCS分析的Database有沾到點cost analysis, 坦白說還是十分的陌生。

不過就算不是要做research，聽聽美國人對自己系統的批判也是十分的有趣。最近的新聞是medicare又把CTA(CT angio)來診斷CAD納入給付了，Dr. Rich罵得很凶的是對於美國持續增加的醫療上的支出(最新版是佔GDP的17%，他還打趣說再過二十年，全部的經濟活動都是醫療相關了…)，相關單位都沒有任何一點作為來壓制這些成長。聽到這段感到十分有趣，十年前台灣健保開辦的一個原因之一也是要壓抑醫療支出的成長，結果成功的在十年來一個百分比都沒有成長，還是6%! (看倌就自己判斷這是好事還是壞事吧…) Dr. Rich認為，一個新的技術、治療方法或葯物背後支持的龐大利益結構的糾葛，是主要美國醫療系統無法甚至被迫放棄給予這些CEA和CBA的Funding。有brand drug為何要給generic drug？有利潤的新葯為何要給舊葯？這些ethical上簡單的問題，在這樣資本主義的社會裡就不容易實現了…

後記：
怎樣的給付方式才能真正有效經濟的使用醫療？
Value based insurance design ... Provider payments
p4p for compliance to guideline

Day 2 cont': Bingham Canyon Mine, Great Salt Lake, UT

2008-09-10T13:02:00.004-04:00

接下來到Bingham Canyon Mine，一個露天的銅礦廠，再次會讓人說：他xx的，美國人這麼得天獨厚啊，採個礦都可以搞成露天，一點都不危險了嘛…四川籍的台灣導遊很細心的還放個礦廠的現代科技再次讓我們睹蘭美國人的進步…

礦場裡的一個大輪胎…

結果被某人說這樣才真的是比例尺…

Utah State Capital Building裡…

看到背後有新娘在拍婚紗照，於是…

我們也拍了起來…

是答應還是不答應呢？

"你說呢？"

Day 2: Arches national park, UT

2008-09-07T11:34:00.013-04:00

起個大早的第二天，半小時內就到下塌附近的Arches national park，一個滿新的國家公園。

先看到的是courthouse tower，

刻意放入我們相處七天六夜的bus來做比例尺。這看地圖上講應該是the organ, 管風琴是吧?

接下來這個是已經塌掉的拱門地形，同上，因為此二千歲團下車照相尿尿上車睡覺的nature，沒有搞得很清楚就被趕上車了…

這好像叫做是three gossips, 三個在八卦的人？

不過上車前還是有耍一下寶…(應未婚妻要求…)

這是double arches的鏡頭…

拱門之美不是我的爛技術和鏡頭可以記錄的，喜歡自然的人還是要走一趟囉…

Day 1: Denver CO - Moab UT

2008-09-05T14:51:00.005-04:00

在壯麗的山河中展開第一天的旅程。(真是她x不公平…)美國人的確得天獨厚，在大西部有金子淘還有這樣壯麗的景觀。(聽說中國的山河也是很壯觀)也許我們台灣人辛苦工作一輩子，就是因為沒有這樣的得天獨厚吧…

沿著Colorado river的canyon一路趕車，雖然知道因為知道是便宜大碗且自己不用規劃的行程，還是坐了一整天車有點累…現在就像老人一樣懶惰是不行的啊…
稍晚就到moab住宿，來此是因為隔天的arch national park就在近得不得了的距離，不過當知道隔天要五點多起床還是嚇了一大跳(又尤其是我家小農夫…)，跟團的好處之一是沒辦法睡懶覺啊…

Yellow stone trip

2008-09-01T12:24:00.001-04:00

從Yellow stone trip回來了，二千歲團的行程相當趕，不過真的也看了不少東西，有空再一一分享出來吧…

澄清一下

2008-08-06T23:13:00.003-04:00

最近有不少人問我：你過得還好嗎？
大部份會這樣問的朋友都是有看我這著名的抱怨blog的朋友們，所以要澄清一下現在的生活。

每季要寫回去報告的時間又到了，也正是每三個月可以好好檢視一下自己這一季來做了什麼的好時機。最近到底做了什麼？真像自己常在blog上抱怨的一樣嗎？

當然最近最大的事就是上面這兩人決定要共度下半輩子了，也感謝很多朋友的祝福，更感謝這半年來我在查經班的弟兄們的幫忙，讓我對婚姻有正確的認識和勇氣。人生就是這樣一回事吧，什麼事怕的話都做不了的…(這是寫給怕生小孩的朋友看的…)

那麼最近到底還做了什麼呢？
每週bible study大家都為我代禱的就是我的phone consent的進行，真不是容易的。用第二語言要說服電話的那頭說我不是詐騙集團的，"我是Dr. Chen, 我是從JHU打電話來的，你們是不是在XX月有來看過診…"真是要禱告靠神助才行啊，當我很有信心的時候，對方答應的乾脆，當我沒信心時對方就容易懷疑了…

所以收的情形如何呢？打了半年的電話了，我自己就收了三百多個Case了，不過，這禮拜有個training 要用250個sample，本來大家都信心滿滿的，結果呢？

只收了 200 個檢体 ! !

實在是感謝我們的印度tech，拖到現在才去收的結果是都被別人收完了，我收的三個病人有兩個都沒收得到檢体，真是令人吐血；不過，這也讓我知道在JHU做研究有多競爭，你等下個月才去收就沒了!!

所以，我過得怎樣呢？可能還不算很順利吧，什麼時候才會順利呢？

第二個煙火節

2008-07-20T16:53:00.002-04:00

赴美之後第三次過米國生日，今年的煙火沒有小農夫陪只和一個臭男生去看，但和去看下雷雨的煙火比來壯麗多了，只不過笨狗忘了帶記憶卡，只好借用臭男生的寫寫…

看來悠閒是嗎？最近的生活好像不是啊…

拔釘記

2008-07-20T16:44:00.006-04:00

赴美不是第一次執行密醫業務了，話說之前一個運氣不好沒保險的朋友，打球打到變型腫一個禮拜還沒好來找本密醫求診，後來就飛回台灣打釘子了。台灣的醫師也挺好笑，叫他一個月後在美國自己把釘子拔一拔就好。密醫本人雖然在急診拔過魚鉤、實習拔過腳骨釘(沒成功，那人拖兩年才來拔)，然後日前給米國牙醫拔了四個牙，也從沒拔過手骨釘的。於是找了找youtube竟然還找到可以參考的影片：

不過換到本人拔就沒那麼容易了，也不知道多一週是不是真有差那麼多，還是肉手肉腳的沒能拔的順暢…

總之，要建議大家還是要乖乖買米國保險，不要常常找密醫看病啊…

B1->F1->B1 VISA的情形…

2008-06-21T00:21:00.004-04:00

小農夫這次回去白花了四千多元送給米國人了，所以想寫出來分享給大家知道一下…

話說小農夫打算認真種田，所以要把之前的F1換成B1美簽。然後她在來之前就有過一張B1的stamp了，問了一堆人搞不清楚，所以回去又預約了AIT要再辦一次美簽；那知道官員沒好氣的說：你為什麼要辦，之前的還有效啊…

所以給各位有兩張簽證在passport的參考一下，你要換身份不一定要重新來過，只有效期內都可以的…

題外話：小農夫這次去辦看到一些奇怪的現象，有個日語系的台灣人要辦F1來美國學英文，結果一個ABC腔的的官員把他訓了一頓，說什麼成績那麼爛學什麼英文啦，叫他一年後才能回去重辦…真不知道什麼時候AIT還要看人成績才讓來美國念書了…小農夫遇到的也不是什麼好人物，辦個B1問一堆就算了，答是要來見男友，他問有沒要結婚，小農夫隨口講一下有考慮，還給追問求婚了沒… #^%$@… 最好是你是官員可以用這個名義侵犯人權啦，是在台灣的人爛美國人都這樣作威作福嗎？真是令人生氣…

宅男要出門…

2008-06-13T17:46:00.006-04:00

託在美東趴趴走的年輕老爸的福，昨天又到NJ去找自由行的他，心情還是很興奮，所以四點多就睡不著開夜車到NJ了…大都會果然不一樣啊，沒GPS就常要迷路鬼打牆…不過去程還算順利…第一張就是個黑臉照，沒辦法…話說papago老爸美東早就玩透透，加上他們的團又在NYC走了好多天，狗弟我只好帶他去些冷門景點，反正爺倆見面才是重點嘛。於是第一站就去Princeton大學PU看一看，領隊笑說他們這團是速成大學之旅，去了好幾個名校了。只不過普林斯頓似乎不夠有名到讓年輕老爸聽過，只有報出當年我們閤家觀賞的天才老爹他女兒念過他才有印象。Wiki說它是以under為主的常春藤名校，雖然沒特定宗教門派affiliation，不過我們看它的建物都十分有特色，好多城堡呢…

學校內一定都有個教堂似乎是在米國的現象，一樣的莊嚴…

逛完大學爺倆還有好多時間呢，就到雕塑之地去看看了(grounds for sculpture，中文是我自己翻的…)。還是挺美的，只不過狗弟今天是跟年輕老爸而不是小農夫來，有點可惜…

這兩張有何類似處？都是很強的一百燭光源啊XD!!
總之，能看到老爸心情真是很好，另一方面也很氣長x醫院讓我們回台灣相當的困難，不過狗弟不管了，下次不管x庚要怎樣扣我的錢還是要回去探親的!!
這回老爸來和他聊了好多，感覺好像拾回過去曾少的那些部份，真的是感覺很好!!

我的年輕老爸與Harrisburg

2008-06-08T22:50:00.007-04:00

我的年輕老爸擺出個我都不見面擺得好看的勝利姿勢在Hopkins的dome前留了個影…

到homewood再擺了另一個勝利姿勢，這張比較像功夫什麼的…

The thing is，我的老爸為了不讓我到處亂跑跟他見面，就自己來報了個美東團這樣來了。其實我知道他一點都不需要再跟美東團了，幾個大城他去過好幾次，我自己去的都沒他多；也許是真的不要讓我忙到，所以他寧願自己跑來。他說這次坐飛機不知道是不是因為直飛的關係覺得特別累，而且過了幾天時差還沒有調回來，讓我更是感到心疼和不孝啊…

於是在不能脫團只能團進團出的十天美東旅之中，我還是努力湊了兩天兩夜來和老爸聚首。好久沒被他的鼾聲吵到難眠了，也為他的睡眠呼吸中止和restless leg syndrome擔心；赴美這麼久第一次感到不孝，父母在不遠遊啊…

於是昨天和他見面，除了看看學校，爺倆講的話多到想補回兩年少講的似的，就都沒在看到底附近有什麼好觀光的了。昨天我也訂了在Harrisburg的旅店住了一晚，不過沒來得及帶疲累的老爸看看這個不是很清楚的城。今天一早送走要去看大瀑布的老爸後便到城上隨便走走，加上用smartphone google一下這城的由來，當然還是Wikipedia給了詳盡的資訊，方知這賓州首都的興衰…這個曾是內戰時訓練新兵的地點，也曾是鋼鐵的重鎮，附近的三浬島(three miles island)事件後人口外移就更加嚴重…
也許是禮拜天早上八九點，downtown沒什麼人，或者大家都等著要上教堂。但downtown state avenue前就近十間的教堂還真是令人咋舌…

老房子很多，在這樣一個週日悠閒的逛著…

Susquehanna River邊都是jogging的人們…

這個建物的重點是在那個門上的sign…

Pennsylvania Bar Association, 什麼都可以搞個協會啊…

2008 SAEM - Acute Spinal Cord Injury

2008-06-05T08:50:00.011-04:00

延續前一篇的話題，Acute Spinal Cord Injury是不是要給予high dose Methylprednisolone？

昨天和我老闆確認，JHU也沒有在給了，我想我們科內(或是台灣)要好好重新檢視一下。
緣由是這次SAEM中的一個didactic session：Neuro-resuscitation Study design: Analyzing Success…and Failure。它的abstract有一部份讓我很有興趣："Beverly Walters from the American Academy of Neurologic Surgeons (AANS) will analyze the methyprednisolone study in acute spinal cord injury and discuss how and why the fi ndings went from a “standard of care” to a therapeutic “option” in the most recent AANS guidelines".

Session開始前就遇到Michael(這次我們知道他有要去，還約他吃了黎巴嫩菜，只不過不是很好吃)，於是他"老人家"就問我在這裡幹嘛，顯然這間前一個session是bussiness session的，小孩子不應該在這裡出現。我告訴他這有趣的題目後，他那加拿大人的性格又出來："我們從來就不認為那幾個trial應該要follow，當時我們還有phone conference來critique這幾個文章過，加拿大和台灣都從來沒有給過"…

糗了，我做住院醫師到現在就沒有聽說過"不好的trial"，也只有遵照"guideline"給過，是怎麼一回事呢？

Michael還是瀟灑地走了，像他離開台灣一樣，還有剛跟他打屁胡扯時講的："我想我不該離開台灣…"

留下來聽完全場冷汗直流，就像這幾年參加愈多年會的感想一樣，似乎是很多之前的鐵律都會被打翻，前幾年guideline定的東西常常之後是一百八十度不同。

講太多前言了，總之一句話，現在的guideline其實是不建議給了，如果仔細看那"option"下的幾句可以看到："should only be undertaken with the knowledge that the evidence
suggesting harmful side effects is more consistent than any suggestion of clinical benefit."這是出自Congress of Neurological Surgeons，是不願講明但意思是說你覺得壞處比好處多還是要給就自己負責就是了，到底為什麼好處沒有比較多，而它為什麼會變成之前的guideline呢？

這是一個很好的故事，但是有點悲慘就是了，先複習evidence based medicine的提問方式，PICO，patient: acute spinal cord injured, intervention: high dose steroid, Comparison: placebo or other medication, outcome: clinical significant improvement。至於現在有的evidence，大約有guildeline，meta-analysis，和幾個randomized controlled trial。小的今天大概沒時間找出所有的evidence，單就有聽到看到的做陳述。

EBM裡guildline是高於其他的，但我們現在和之前的guideline有衝突，加上meta-analysis和cochrane都還是偏向有好處，我們得到看看這最初的開始。為什麼會有人開始給steroid呢？其實很離譜的是這從一開始根本就不是個well designed study，在動物實驗上有結果後，有人直接拿來臨床用。熟悉clinical trial的人都知道，drug developement有好幾個phase，Early Developmental(Translational Trials, Dose-Finding trials)、Safety and Activity Studies、Comparative Trials，大約是這幾個phase(或是傳統上要用的phaseI-IV)。但若我們看看這幾個NASCIS(National Acute Spinal Cord Injury Studies)用來做為guildeline的結果，會發現在順序很倒錯的是他們的NASCIS I完全不管dose，但在發現沒有效後NASCIS II才增加了dose，但也是在完全沒有做過PD，PK這些trial的情況下給的。這樣unethical and flawed的結果拿來做guideline，的確是現在很難想像的事(畢竟是20多年前的事了…)。

那麼cochrane和meta-analysis裡的效用又是怎麼解釋呢？這還是要回到這幾個RCT裡，當然cochrane沒能看出問題也是不行，最大的問題就是在NASCIS II裡的subset analysis。這大概很多有做research的人都會有經驗，其實subgroup analysis就是在data mining嘛，mining是無罪，但問題是會有multiplicity(multiple comparison)的問題。簡單來說，你今天出門被雷打到，出去一次和一百次會一樣嗎？NASCIS II的作者沒有做任何調整，就把這樣的p-value來做整個trial的結論，是更大的一個flaw。

有空再把更多祕辛挖出來，我還是先去看我的書吧…

2008 SAEM

2008-06-02T22:12:00.004-04:00

才說好沒有遠大抱負的，去開一趟SAEM meeting就又熱血沸騰，過幾天再好好整理這次所得。不過要問問一下有讀本blog的醫界朋友：
acute spinal cord injury是否大家都還在給steroid？

實驗室搬家

2008-05-24T12:28:00.009-04:00

本blog要恢復八卦雜誌的風格，圖多、字淺、易讀，沒有什麼遠大的理想目標…今天要為各位報導的是一個實驗室的搬家，是從中間這個黑白建物的頂樓…

搬到這個玻璃帷幕的Rangos Building。(至左)

可惜的是十一樓的風景，下圖可以看到Monument St.
到最西邊是全美第一個Washington Monument.

到至東不知道是那裡…右手黃是公衛，左手紅是1830辦公樓…

這玩意兒搬一次要三萬美元，所以本來老闆們還在吵要不要先搬到一個地方，再搬到另一個最後的地點，後來就乖乖趕快敲定了…
新lab有令人羡慕的大窗子，如果我每天上班的地方都有這麼好的view就好了，不過太陽一照就很熱，更不想一個lab要怎樣維持恒溫了…
從新building看出去的樣子…所以人家說東Balty是downtown，是怎樣也說服不了我這個台北小孩的…

Baby Shower

2008-05-22T13:42:00.009-04:00

話說日前我們家小農夫主辦了一場babyshower，這是我們家在Balty第一次請大家來家裡吃喝，由於是第一次搞，加上家中椅子餐具有限，並且因為是要花錢買禮物的Babyshower，在好幾週前就為了要請誰來而傷透腦筋，更複雜的是，我們要給要生baby的人一個驚喜，所以是不是要找他們不認識的但是我們的朋友，也是傷透腦筋…最後並不沒有請很多人來就是了…小農夫心裡想手藝不是很好，於是只敢在下午茶時段辦這個聚會，於是想的都是小菜，什麼滷牛肚啊，大腸/蚵仔麵線啊，炸蝦啊，其實這些玩意兒花的時間多於一頓飯呢，加上小的我又在準備research talk和poster abstract，等於一點忙都沒有幫到…

聚會時間到了，S家是第一個來的，由於今天沒有小丸子的好朋友大小J小朋友在，我就變成她的大玩偶了，這倒有點傷腦筋，每每當大玩偶時就沒辦和大人們聚會，看來下次要找小朋友就要找好幾個來才是正途啊…

這張我私自命名為"小丸子要離開落寞的身影"，每次小朋友要回家都是一樣的，不管和大玩偶還是小朋友在一起玩，快樂的時間總是過的飛快的啦…

網誌從日記、週報變成月記…

2008-05-10T13:00:00.003-04:00

像許多出來進修的人一樣，我的blog也從日記->週報變成不規則更新的網誌。我猜也是跟大家的經驗可能類似，從興奮的要跟所有人分享在此所見所聞，想當大家的耳目，到忙碌時苦悶時有垃圾時上來吐吐苦水想為生活留下點什麼痕跡，到後來沈澱許多事想要think twice再上來留言一樣。Blog也是很奇妙的文化，也有因此blog找到失聯老友，也有人在別的blog裡找到有用訊息。各人定位不同，不同時期的定位也不同吧。
(其實連這篇都拖了半個月…)

這是計畫要寫出來的摘要，是兩年前也寫個的摘要…希望過幾天就能寫出來…

大腸麵線沈澱

2008-04-06T22:00:00.005-04:00

這是我家小農夫日前成功的phase I & II大腸麵線trial，吃到連我們牧師都驚嘆，真是感謝主給她的天份，讓我們有口福。最近讓自己的"業障"讓她日子不好過，真是不好意思…

最近在沈澱。學校的課業忙碌程度減少了，該修的課都差不多修完了，雖然愈修愈覺得不夠，但正如昨天在Hershey吃的中菜buffet的fortune cookies寫的，you need to put the feet on the ground，好像不是記得很對，總之，要腳踏實地。

在Towson的生活總是在學習，color&pei學長的疼老婆，Liao老師的政治智慧。出來這一趟最重要的是磨掉自己的年輕氣盛，熱情要繼續燒，但看著遠方的山已然不再是山，只是不知路程再走下去時，那座山會不會變成更清晰、更明朗的大山？

恭喜pei學長的paper登上PNAS，備任級的小弟我只求能夠昇等一般級不要到時還要賠錢，其他Journal不管幾個字的我都可以丟啦，只不過現在八字還沒一撇，還是好好認真乖乖去幫老闆打電話收病人比較實在…

又是週五Grand Run日

2008-03-15T00:51:00.003-04:00

連續幾篇講的都是負面的聲音，今日適逢週五H大急診科週會，又是很感動有收獲的一天…

今日議程：

Mar 14 - MTW ED Training Rm
7-8a Tox Talk -Drs. R Brown/Byerly
8-9a Pneumonia - Dr Rothman
9-10a Cases - Dr Kelen
10-11a The Pancreas - Dr Chanmugam

很辛苦的在好幾天趕project後六點多爬起來，這是上週改日光節約時間前的五點多，顯然身体還是不太能適應，不過一連幾個有意思的題目後就有覺得一切都值得了，也覺得之前朋友們講的，為了學東西怎樣也要忍辱負任厚臉皮不管別人當不當你是spy留下來，畢竟這樣的機會是等了好久準備了好久才得來的…

首先登場的是toxicology talk，猶記在出國前長庚才找了米國AHLS講員來辦首屆Provider&instructor course，這當然是急診醫師血液裡留的一部份。今天講的又是很有切身感的：OrganoPhosphate等pesticide intoxication，的確很有意思! 仝AHLS的小的就不贅述了，有意思的是，米國看不到像我們這樣當拿來suicide的中毒方式(大概都有槍可以快一點了去生命…)，不過他們擔心的就是像日本沙林事件一樣的bioterrorism。於是討論的是atropin不夠要怎辦？要去那裡調來用？不過有意思的是，現場沒人看過OPS中毒!!讓我這在看到很多OPS中毒的台客感到意外!!結果他們看過最多的是DEET(防蚊液)中毒!

接下來還是tox talk的是巴城特色Heroin & alcohol withdrawal。其餘仝AHLS的也不贅述，不過要提醒的是haldol這個black box有講對於seizure threshold會降低的部份，若會擔心病人是alcohol withdrawal，就別用haldol讓病人的DT提早發生了!

我老闆Rich今天給的Pneumonia talk，其中他拿各位名人因為肺炎過世的技倆是去年就看過了(pneumonia is old man's friend!)。那有什麼重點可以做筆記下來呢？講了半天就是重提認為pneumonia不應該做sputum culture，不應該做blood culture!!這是和decision making，decision analysis相關研究範疇，雖然Dr.Hsieh和我都不太認為他提的那篇triage paper是好研究，sample size小加上和他自己說的少照CXR實在有衝突，不過還是等有認真看過再來向各位報告好了…

Dr.Chanmugam今天講幾個oncology emergency。想當年在準備board exam時覺得很陌生，後來做v幾年也是看過幾個tumor lysis syndrome, SVC...於是現場連chair都沒看過tumor lysis時我又覺得在長庚的努力是值得了，我們也許思考時間不夠，但急診需要的反射是夠強的!(只不過還是要加強思考這段啦，所以現在開始惡補了…)加一個take home message for Hypercalcemia: Stone bone psychic moans and abdominal goan! 他還唱了一段rap要大家記得ca! (不知道為何而high?)

Chair Dr. Kelen今天講了好幾個legal的case給大家聽，讓大部份不會留下來的住院醫師們知道以後面臨的環境是如何! 每一個case賠起來都是一百萬美金左右，一堆匪疑所思的事也是會發生在米國而且是第一的醫院! Surgeon未能及時開掉做colonscopy破掉的腸子die on table，Psy病人自殺了斷penis的case，未做EKG的Case，再加一個因為等CV點頭而沒做cath的STEMI(等什麼呢，是你我可能會很熟悉的CT!)!

SPY故事結尾

2008-03-08T22:26:00.005-05:00

事情最後有個還算圓滿的結尾，雖然還有些J大自己內部的事有政治問題，但我不想再讓我自己擔心了，"一死以明志"，雖然被太多人說是太傳統犬儒的思想，不過我覺得我的清白比什麼前途還要重要，所以不是很在意的…
"Primary Colors"，是HBO OnDemand裡'98年的的片，講的是美國總統初選primary裡政治人物的各種醜態，有點像是影射Clinton的感覺。剛好最近是美國初選，加上自己最近政治接觸多了，總還是不免對政治有作嘔的感覺，實在佩服在新加坡的同學能夠念那樣的東西…

不過其實是想要報告給大家的是，在這件事情台灣科內其實一點都沒有干係，所以我才理直氣壯的說是米國人的問題，關心的朋友放心啦，台灣還是我最溫暖的故鄉的…

SPY故事繼續…

2008-02-29T14:45:00.006-05:00

有關心spy故事的朋友們…
又有八卦可以看了，這回是個真實血淋淋的故事，未滿十八或是正要申請博班的別看，這是個血淚故事啊…

一切若要再重頭說一回的話，一切都是我太天真，太無知…
如果說來這一趟有學東西的話，就是學界的黑暗和現實。

當年來interview的時候，只知道台灣科內有在做PCR，但不知道題目是什麼，也沒機會問過。於是，來此interview，據自己所知告訴這裡的老闆R和小老闆S，科內沒人(親自)在做實驗，我來學學看是不是回去做。

事情波波折折，花了六個月才等到DS2019辦J1，好不容易請到GTPCI碩班，也好不容易才請到博班，正以為苦盡甘來了，可以好好專心做Study了，這裡的team在review literature時發現台灣有個team做的東西和他們很像，一看就是本院的本科。可苦了我了，天真的我出來前沒問過，也從不知道竟會是做一樣的東西，只知道本科有前輩也在念臨研所，開始做實驗也做一樣的東西。

於是小老闆S找我談，大老闆R找我談，都說是對方而不是他們本身在懷疑。博班還是要有題目啊，大老闆說不管小老闆如何想都還是要讓我做實驗，在我已經找了兩個月臨床不做實驗的題目之後…於是很辛苦的找了半天相關實驗的題目，終於弄出個study及protocol，也順利通過preliminary口試了…

敏感的Lab meeting我不想去，不想再讓別人有機會懷疑我是來偷學東西的。無奈另一個老闆C很想我去，不知道是圖自己方便還是怎樣，於是為了這meeting的事又是好幾次的波折。有次這C老闆說今天你可以來了，結果我到現場之後，R老闆衝出來說今天小老闆S在，叫我不要進去…OK，我沒問題，摸摸鼻子回Lab去。昨天上午幫R老闆和C老闆和另一個我的Committee alternative老闆D約見面後，R老闆叫我下午可以去Meeting，因為小老闆S不在，然後露出謎樣的微笑。Lab meeting是一個tech在rehearse過幾週要去學會present的東西，是個MC method，台灣做出來過的東西。Rehearse完後，大家在討論這個MC是不是已經廣為接受，要怎樣Present給與會人士知道，於是C老闆問"KFC，你知道嗎？"我當然不知道。R老闆像是不死心，再問了一次"不是台灣有發Paper…"？我真的不知道，這paper就是你們review完後我才知道的，我再說了一次不知道。

會後因為我急著要去已經遲了的課，衝第一個出來。R隨後跟上，把C也叫出來。"我們不知道今天要講MC，不然你不該在的。"你們真的不知道嗎？又為何要質問我？"S很sensitive的，你不能告訴台灣這些東西…"這已經提醒我幾百次了，還要再提醒一次？然後趴啦趴啦講一堆什麼你要趕快開始做啊，要利用機會發Paper不然PhD也沒什麼用的話，像似掛在驢子前吃不到的紅蘿蔔一樣。

原本我相信這些PI太忙了，但和一堆人談過後愈想愈不像。這問題已過了好幾個月了，既然你擔心為何還讓我進Lab？不去meeting就不會知道嗎？對他們來說，我真的只是個worker，要用的時候就喚來，不用就放著嗎？

徹夜難眠。我也想過了，我也禱告了。這些真的都是身外的東西，對我來說不算什麼。若要我選擇，我會放棄這些努力，什麼也不帶就走。

後記：不少人叫我換老闆，但之前就有發生過想做別的老師的project被R封殺過…難度高啊…

Stay up in the lab II

2008-02-12T22:40:00.001-05:00

Stay up in the lab的後記：
還以為真的醫院實驗室八九點就沒人是正常，離開後去坐shuttle時司機還哇咧哇啦的講了一堆說什麼大家都在路上跌倒啦，什麼車窗結冰鏡子結冰啦，到了停車場一看才知道果然整個車子都變成冰棒了，更不要說我剛走上curb就像溜冰一樣，真不知道那黑人司機是不是笑到腰直不起來了…
有圖有真相：

The truth is: 差點以為我回不了家，因為整個wind shield, 後車窗，旁邊的玻璃窗全都是結成這樣看不到外面的樣子了，後來才靈機一動硬把wiper拉起來，從那個小小的縫去把冰鏟起來…

最後回家時停在小斜坡上，車子還倒退溜了兩下，再停上去才穩住了，真是難得的經驗!!
就像ice storm演的一樣!!

Stay up in the lab

2008-02-12T19:54:00.000-05:00

很難得終於能夠在實驗室待晚一點了，今天我們配合廠商來更新軟体順便再對我們這些"tech"再訓練。於是在雪後雨夜裡就要有人留下來把PCR做完的東西放到MS裡啦，當然是由學生小弟我自願來擔任…

(雖說自願還是撐了一下才舉手…)

於是便回到很久沒有的住院醫師特有的"住院生涯"的感覺了，空空的實驗Ross大樓和醫院裡沒幾個人。這張便是在CORE store前拍的，常常是做到一半的實驗得要衝來買reagent，實驗室的美國tech並不是很organized的人…
連接Ross和醫院的空橋，就是要去CORE的捷徑。

左手拿垃圾晚餐右手持smartphone來拍個Monument st.夜景…

View Larger Map

空空的實驗室，特別寧靜的感覺。
不知道為什麼，有做實驗的時候就會覺得很有存在感，實在是太愛做procedure了，還是覺得沒有做外科有點遺憾…

EBM UGI Bleeding

2008-02-02T18:47:00.001-05:00

每週五的EM meeting，本週是小組討論，但最後一小時是Evidence Based Medicine討論，這似乎是JHU第一次舉行給住院醫師的EBM討論，於是便前往一瞧。

今天講的是Upper GI tract Bleeding，幾個問題摘要如下：(沒有把細節及文獻證據level記下來，於是只能看看囉，不過，提問題的方式和角度是值得學習的!!)

Does PPI improve outcome? How much should the dose be? 第一個outcome是mortality，結果是不行的，但對secondary outcome如rebleeding, surgery是有幫助的，但high dose的給法莫衷一是，在場就對於要不要infusion爭了起來，Dr. Chanmugam 念說對於忙碌的急診這種給法會出問題，但被大家嗆了回去!!他認為晚給早給都不一定要在急診給，但這種論調顯然完全不能得到在場幾位主治醫師和幾乎所有住醫師認同，有人甚至問：若你家人去你給不給？(他回答是要給的~)
Does BUN/Cre ratio predict location of bleeding？這個問題有點意思，病人說解黑便時你怎知從那來？不過他們爭的是要不要做invasive diagnostic procedure，倒不是對於pre-test probability方面著墨。
NG tube是不是需要？這問題滿有趣的，在國內時科內就曾討論過但並沒拿文獻出來吵，病人說coffee ground是不是真的coffee ground？NG洗出來coffee ground是不是真的沒有active bleeding？急診醫學聖經Tintinalli只說了一句"所有病人都要洗!"，但內科annals說要挑病人洗，但也沒給個怎麼挑的意見？在'90時期Cuellar的study得到的PPV: 50%, NPV 80%，2003年ALJEBREEN NG for HRL則是46% PPV 77%NPV，似乎是很糟的diagnosis aid!!這樣一來在equivocal的病人洗胃真的是很愚蠢的樣子!!
最後當時一定要是STRATIFICATION scoring system了，只可惜的是這次挑到的都是predictor for rebleeding after EGD!!在場許多聰明的住院醫師就知道要問這個問題了，怎做完胃鏡後的prediction rule不適於急診!!於是可惜的是沒有對Rockall risk scoring system作更進一步的討論!

負責的主治醫師是擁有JD和MD的Dr. Levy，原本期望他能夠多給一些尖銳的comment的，不過他只是負責控制住院醫師報告的時間而沒能對於提出的evidence提出見解，有點可惜。負責住院醫師訓練的Dr. Chanmugam不改平日喜歡在學生面前說硬話的特色，硬是在幾個議題上給住院醫師電了一下…

總之，要進行EBM來對臨床practice有十足的改進是不容易的，若是指導住院醫師，系統性的review文獻，需要的是有能力comment的主治醫師群，否則對於文獻反而有可能有錯誤的解讀而將不夠力的evidence拿來用了，是相當危險的!!另外，這故事也叫我們不能太貪心，只有一個不夠經驗的faculty要主持那麼大題目那麼多文獻的review，結果就是容易產生更多問題!!不過，我覺得這種meeting最大的特色是可以讓學生們增加閱讀批判文獻的能力，和journal club的效果是不同的，端看你想要培養的是什麼!!

Got a new camera!

2008-01-22T23:48:00.000-05:00

降雪巴城

2008-01-17T12:06:00.000-05:00

坐在電梯前的lounge看著雪景聽ipod讀paper，遠方是已被降雪遮蔽的巴城downtown，歷史錄音的大師拉奏著提琴，人生難得有這幾年slow down吧？

一位老闆去莫三比克了，昨天完趕完一些project相關的小東西，從中自學了一點小知識和小技巧，這幾天也再聽了一次communication skill，關於grant、paper的一些小東西。萬丈高樓平地起吧，至少要學得快樂，這是沒錯的。

新年新氣象

2008-01-03T23:42:00.001-05:00

終於開始要忙碌了，跟之前的忙碌會不大相同。前幾個月一直在忙proposal，oral exam，到年終還得要忙新年就開電的research forum，總算忙了一個段落了，再接下來是到實驗室開始另一個忙碌了，不過會更充實些吧!!

好不容易脫離的spy疑雲(po這些東西會不會又變成spy？)，開始做實驗的心情實在是複雜。不過這些都是用"滑鼠"來做的實驗，在下只是點點電腦裝裝reagent，實在不如學長們又是把猴兒開腦又是把鼠兒剖肚的。新年第一次在實驗室搞到晚下班(其實是晚上班)就又遇到蒙古人來跟我抱怨，講的也是聽這麼多年來都是一樣的主題，抱怨美國人勢利不願support她…其實研究生和老闆的關係一直都是這麼微妙的，沒有什麼人能說：老闆對我百分百"co"或好吧，點滴在心頭，走過的人自有感受…

總之，新年新希望，希望自己的腦袋可以靈光點，希望自己的耐心可以持久點，希望大家都能健康平安。

忙碌的07年終

2008-01-01T18:11:00.001-05:00

不知為何2007年終過得十分忙碌，鄰居學長請吃飯，新到鄰居得幫忙，多年老友忙招呼。

忙得是很充實，打破連日來的低迷氣氛；與其悶著思考，我還是比較適合和人思辯討論的人。老友從未和我聊起政治，平時溫文儒亞的他，提起政治完全不會讓人。時光似乎又回到我們那慘綠少年不知何物為畏懼的建中年代，我心裡最懷念的還是這批狗黨們，不管怎麼樣的火花都是令人意料之外的…

似乎是提醒我太過入世的人生態度似乎是可以稍做調整的；也許是醫療的必須吧，尤其是急診醫學思考邏輯，似乎人生是得為什麼而運轉的…長期的關心和分析才能讓我們在這個似乎誰的話也不準，沒有一個媒体的報導會是完全客觀的時代裡，儘量去思考去懷疑所聽所見所想是否是真相，才能有資格提出自己的想法來思辯吧…

總之，08年總有新氣象，希望能去掉07年的不如意不順遂及老毛病吧!

the Sicko

2007-12-22T21:57:00.000-05:00

之前我的加拿大朋友就跟我講過這個電影Sicko，終於今天在Comcast的on demand看了。

其實很多現象是之前我在Comparative Health System提過的，最近美國要總統大選，這個話題也是吵得沸沸揚揚。Sicko裡提到從 Nixon時代開始的HMO(Health Maintenance Organization)造成的現象，到希拉蕊做第一夫人時提出但失敗的Universal coverage，片中對保險公司，以及造成這現象的政客們多有諷刺的批評。

到底有多誇張呢？從太胖太瘦不予納保，到出車禍坐的救護車因為沒有"事先申請"而給予denied，這些公司沒良心賺大錢股票一直在漲，甚至國會議員到後來都去做保險公司CEO，就可以知道嚴重性。很多人得了癌症不予給付，從否認病人的癌症(你太年輕不會得癌…)，到因為沒有在納保前詳列pre-existing condition(有的還以陰道fungal infection為例)，更甚而有醫院把付不出帳單的病人丟在街上，到片中許多曾為保險公司deny病人的醫師出來confess就可以知道保險公司的惡行惡狀已被美國人民厭惡到極點…

沒保險真這麼慘嗎？身在台灣用廉價醫療的我們大概習慣了，且讓我說些數字來給各位聽聽：斷指接回無名指一萬二，中指六萬(是美金喔…)，一對退休夫妻因為老爸心臟病發數字老媽罹癌付不起醫療費用導致破產而只好去找女兒(女婿非常的生氣)…

這個問題其實擴大更變成所謂"socialized medicine"的問題。Michael反問，美國還是很多地方是socialized的，教育、消防、郵政等等。加拿大雖然有些不好的例子，如平均排個刀要排九個月，做個化療更是要等，"好像整個Vancouver只有一個地方可以做電療一樣"…不過因為給付問題，很多美國人還是羡慕加拿大人的制度。Michael Moore到英國走了一堆地方，找不到看病要付帳的地方(我那年去時也發現，加拿人大人看病只要拿一張駕照就可以了)。他更去古巴看看這個老美以前很得到死的國家，結果也是universal coverage，都不用付錢的醫療；他也帶了911的英雄們，那些曾是英雄但也沒得到醫療照顧的救災英雄們到古巴看病，結果也不用先付錢，只要填上名字…(這是有點扯啦…)

一個國家的人民如何就看他們如何對待最弱勢的族群。我一向都知道美國完全不是那麼光鮮亮麗的，前幾次來到現在都很少去著名的景點看，因此都看到窮人的生活那面。的確，在美國有錢的人過得很爽，弱勢的人真的就等著被人欺負…

看了看還是會想到台灣。國內也是許多醫師們會埋怨健保，因為上一段保險公司的惡行惡狀在台灣其實是反映在醫師身上。我的一位長輩開業的心得，就是開業醫被健保局當賊一樣，查你的申請都是要看你又a了多少錢，而且每次健保局的"專員"來"視察"的時候，那種姿態實在讓第一線醫師嚥不下氣…

像上次我提過的，我們在equity的部份做的是不錯，但品質的部份還是不行的。家家有本難念的經，我們要走的路還有很多呢…

Baltimore 34th st Christmas street

2007-12-15T12:03:00.000-05:00

聽說巴城除了高犯罪率，高AIDS率之外，還有這個著名的聖誕街。住戶自發的做了相當精彩的燈飾點起的聖誕的氣氛，原本以為是商家用來招引客人的，結果全都是住家。

還有小耶穌馬槽誕生燈飾喔…

這個會閃爍的巨型聖誕樹…

照拍的不好，看個影片吧…

低空飛過也是過…

2007-12-13T18:06:00.000-05:00

12/12/07，難忘的日子，到student affair領了個很有象徵意義的key，準備進到傳說中的(受刑室)口試專用會議室...

的確在這間2029 Howe Room前總是會看到面色凝重的人們不知道再討論什麼偉大的事情，原來是個(拷問)測驗學生專用的歷史級會議室啊，一定也有什麼偉大的學者在這裡被電過。不過，我只是個小小的想要過關的學生…

第一題就被問倒，明眼人大概一看就知道我這圖的問題在那裡：

所以Patti一眼就看出來了，毫不停情的把在下釘在凝結的空氣中，接下的二小時也沒太好過，一個一個地把我電倒…

流程會有兩次把我請出去的時間，第一次是committee討論我之前的學習成績，第二級則是不計名的投票。第二次把我喚進去的也是Patti，心裡一直想著我至少deserve一個conditional pass，要pass實在太難了，因此她直接向我恭喜時，心裡的感覺是十分複雜的。
總是還覺得不該讓這學生過，這是沒天理的事啊…

很複雜的心情，過得十分難過…

如天氣般陰晴

2007-12-07T23:23:00.001-05:00

這幾天快要口試了，老闆相當熱心的幫我改ppt，改proposal，依舊十分challenge我的內容，但言談溫和了許多。想是之前他實在太忙了，忙起來就像老狗一樣臉色不會太好看，所以基本上他還是好人好老師一個，除了太龜毛完美主義這個快要了他的命的弱點。因為完美所以paper都寫得很慢，也因為寫不多所以只好多辦大型會議來維持共主地位…總之，冷暖自知了…

Sharon經歷人生和在美的第一場雪，下的那天我正在給老闆電她在考試沒機會看到她第一時間的神情，不過這張照片還是證明了她的興奮，也讓多月來不適的身体有機會振奮一下，雖然還是很冷…

Merry X'mas!

2007-12-01T19:47:00.000-05:00

Merry Christmas!
這是赴美第二個但是第一個準備認真過的聖誕節!!
雖然現在只有六成左右的米國人願意說Merry X'mas，
其他的人只願意說"Happy Holiday!"
不過這會是個不同的Christmas!

台灣意識

2007-12-01T10:47:00.000-05:00

今年吵得最兇的政治題目大概就是這個敏感的入聯問題了吧。實在是太多複雜的情感的實際的利益的tangle讓我們拿不掉這個金箍咒，你說純正血統的"外省人"或是"台灣人"(這問題其實更複雜…)比較沒有認同問題，那麼我們這些從小在台灣長大，學著滿州話長大，寫得一手傳統繁體字練著書法，唱著龍的傳人和我愛中華，甚至像我這輩的還是念著三民主義統一中國要反共復國的，心理的糾葛應該更能理解了吧？

在Towson Stevenson Ln公寓裡掛著這樣一張本來要為王建民加油，後來索性掛在牆上的國旗，其實不是要嚇走中國朋友(不過也沒有中國朋友熟到會請到家裡，只有中國鄰居吧…)，但只被一位台灣來的faculty問過。Sharon來之後也發現中國同學們腦中還是滿滿的被當局灌輸的台獨就是不愛國的意識，他們或多或少主動被動的都會撼衛起大一統的民族主義，不能接受台灣人覺得自己可以決定主權，不能接受當年蔣介石走之前帶一堆黃金和文物走(這和我們現在的經濟環境不能完全畫上等號吧？)，讓這樣一個意識的不同為彼此畫上界線。

你是台灣人還是中國人？你要用台灣國號還是中華民國的國號？你要國號國旗國歌還是要有經濟發展？對我們來說這些問題都變成沒有灰色地帶的是非題，而不是像Likert scale有得選擇的題目；一定要如此嗎？雞生蛋生雞的問題，是誰自己以前不放掉包含蒙古的主權主張，佔住中國唯一聯合國代表權，而且一直想要回去奪回政權的？是台灣吧？是誰一直無法決定要讓外人叫我們台灣還是中國，而且為了這個問題鎖國放掉島國唯一"拚經濟"的機會而變成四小龍之尾的(不一定有temporal relationship啦…)？還是我們台灣嘛？再更一個身處國外會感受到的問題，要怎樣一個國家才會被重視講的話會有人聽而不是拿國會暴力來當笑話的？是要有實力嘛。我們的台灣奇蹟，經濟發展、健保奇蹟(這是米國人認為的喔，不是我…)，EEEPC奇蹟，政治奇蹟(這…)，才會讓人覺得，台灣就是一個國家啊？台灣和中國不一樣吧？

不過，糾葛了太多成份的問題，還是不是一個入聯可以解決的。商人無祖國，郭董在法院都可以吵著以後不交稅了，連老闆都去了所有技術都去了還有本錢和世界談嗎？我們還是要自己站得住腳，自己看清事實好好專注在實際的工作上才能談未來吧。

電力充足

2007-11-28T13:29:00.000-05:00

電力充足的Rich，今天又再度放電…

雖然他不懂什麼是case-cohort study，不過提的問題的確是我表達不清的結果，雖然committee裡大概只有他會不知道這問題，不過這樣思辯的過程還是值得慶幸的訓練吧…

總之，快要口試了…

再遇怪牙教授

2007-11-28T00:27:00.000-05:00

今天的Clinical epi又遇到怪牙教授來荼毒學生了，不過他今天講的propensity score & instrumental variable都算重聽了，感覺比較不痛一點。只是去年也是這個時候被他毒害，時間過得真快，又是另一批學生被荼毒了。今天一個今年最老的MPH學生問的問題也是很熟悉，我在心裡一直猛點頭…這個怪牙著作很多，可是總是不能因材施教啊，之前還有朋友說他教的好，大概程度比較好的學生適合這樣的教法…

Complaining blog還是要抱怨一下的，隨著口試即將到來，一痞天下無難事的心態又開始出現了…總之，期望口試前下個雪啊，現在的生活沒什麼好期望的，只有看看天氣來尋開心了…

禮拜五搞EGDT的Dr. River要來給grand run了，這倒是個值得期待的事!!

一改再改…

2007-11-21T17:00:00.000-05:00

蕭瑟的秋天，滿山遍野的紅葉，這是前幾個禮拜在家門口照的相片，葉子把路遮住看不見了…
有點像眼前的路，還沒有個頭緒啊…

感恩節的前夕，路上都是返家的人潮，實驗室，辦公室則是人心浮動，下午就不見人影，只有我和另一個明天要返台的faculty還在談我的proposal…

Proposal啊，一改再改，老闆在我交出去之後還有意見，從aims，background到圖片都得要改。當然還是很感心終於受到關愛的眼神照料，在和committee談的過程也是個很好的學習。的確是當時如果沒有轉到博班不可能得到的訓練和學習吧，不過是個感恩節，春節也沒在過了，努力會有代價的，我安慰自己…

I got vaccinated, did you?

2007-10-31T13:28:00.000-04:00

昨天去給米國人打針了，雖然我在這裡不直接care病人，但接下來要做的study就是influenza啊，所以為了保障自己和Sharon以及朋友們的健康，趕快去打個疫苗。

米國HCW(Health care worker)的接種率只有二十到四十趴左右，這個全美第一醫院的接種率是在平均之下。要叫米國人打疫苗是個很頭痛的事，從老到小都會有人不聽話不去打，不打的問題有很多，最大的其實就是疫苗本身背後隱藏的哲學：vaccination對個人是個risk，對population則是好事，所以就自然有人會想，別人去打來讓population沒有流行就好了，為什麼要我？而事實上40~50%的接種率就可以有效控制大部份的infectious disease (by simple model, R0=2~3)。有趣的是，一個我的同學泰國感染科醫師一直呼籲大家要打針，自己卻從來沒打過!!

你打了沒？若你是HCW應該要打的，為了減少你們的absenteeism和病人的安全著想，去挨一針吧!

連續十七年全美最佳醫院，為什麼？

2007-10-30T13:47:00.000-04:00

禮拜天到鄰居家吃飯，才講到這個問題，why？

急診醫學在這個排名裡沒有列入評分，所以我有run過的急診和加護病房似乎不是一個好參考。擺開別的不講，這醫院相當的歷史悠久，設備硬体老舊自然不在話下，因為JHU的研究風氣盛行，JHH的臨床試驗每每都在頭版又被揭發一些內幕，三年前才因此被關過研究部門數週，我們在ED和病房看到都是一些SES(Social Economic Status)較低的病人，不像其他都是有錢人在看的貴族醫院，到底十幾年的排名第一是為什麼？

今天上Clinical Epi，請Lillie Shockney來幫我們講patient perspective。Lillie, 本身是個RN，也是breast cancer survivor，在開場白跟我們講了一個故事。至今服務滿25年的她，在38歲和40歲的時候得了"兩次"乳癌。92年時就在Hopkins服務的她，經歷了許多癌症病人的心路歷程。乳房對於女性原本就是一項非常重要的性別認定器官，在歐美更是如此，也因此雖然乳癌並非最致命的癌症，但女人們最怕得到這個疾病。她開完刀時馬上經歷了許多典型乳癌病友會有的遭遇，開完刀在病床醒過來馬上就"可以看到腳趾"(意味乳房不見了所以能直視腳趾無礙)，經歷乳房的phantom syndrome(如截肢病人尤於神經的記憶效應仍然會對已截肢的患肢感到疼痛，她敘述為乳頭猶如一直被人抓著般疼痛)，在開了六吋的病房房門之中可以聽到全護理站作息(意指沒有隱私，且她是一個需要隱私的無乳房病人)，但有一件事情讓她格外有不同的感受。

開刀後的第一個晚上，身上許多的管線(如foley和vacuum ball等)，因為她也知道臨床的忙碌，只請care護士定時進來幫她倒掉排出的血液和其他体液，大部份的工作都幫忙處理(如I/O自己紀錄等等)。care她的護士Myck (pronounced "Mikey")大約二小時就來問她一次: "How are you?" "I'm fine"，Lillie這樣回答。那是個小夜班，大約十點左右，Lillie的先生離開返家，她真正開始一個人的術後第一夜。Myck差不多要交班了，最後一次來看她，這次她們才真正有eye contact，Myck抓了椅子坐在她的床邊，再問了她一次"How are you？" Lillie這時終於決堤了，哭著說"我從床欄的那頭到這頭來了，為什麼？"Myck看著她，只一直說"我知道，我知道"，一直點頭同意她的感受。交班時間過了，同事於來進來喊人：為什麼還不來交班？Myck頭也不回，眼睛還是留在Lillie身上，說"我在處理病人的事，這是更重要的"。

Lillie從那晚後再沒看過Myck，三週後返家想請同事找尋連絡Myck的方法，同事才告訴她Myck後來生了病，再也無法回到臨床服務。Lillie這才知道自己多幸運，並且永遠忘不了她。Myck大可如同一般的care問她要不要止痛葯，要不要鎮靜劑，但她給了她的時間，她的同理，這看來不多卻是更多。

Lillie從breast cancer victim變成survivor後就投入病患角度的研究，並加入volunteer的支持團体。從促使Medicare給付乳房重建手術，讓病人坐著離開恢復室見家人(獨立的美國人不願意躺在床上被家人問"are you alright? are you in lots of pain?"), 到術後在病患胸口塗抹lidocaine減輕phantom pain和放置暫時性為了不讓病患直視腳趾的小布塊，完完全全從病患角度去思考除了physical的照顧在psychological上的細心。

就是這樣的對待病人，讓Hopkins連續十幾年的全美第一吧。我的Advisor, Peter Pronovost, 是Hopkins病患安全的主要領導人，也是經歷一段過去家人曾遭受醫療疏失的陰影，但他不被其負面影響，反而開始一連串的病患安全研究。在這幾年Hopkins也不是不曾有過醫療疏失導至病患病情甚至生命的損失，但Hopkins總是在第一時間向病患及家屬道歉認錯，扛下責任並積極改善prone to error的系統，於是反而能夠得到病人的認同。

反過來想想我們本島吧，我們都同意台灣的醫療是個便宜大碗的服務，但其品質連我自己家人遭遇過的都只能讓我搖頭。公立醫院的官僚，私立醫院的業績，不要說"文化上有差異"的隱私問題(這我很懷疑現在台灣人是否還能那麼接受沒有隱私的醫療環境？)，遇到事情就想要逃避或是將責任推給第一線的provider(如同邱小妹事件)，更不要講要把病人的感受列入first priority了。臨床繁重的醫師和護士只能把上頭說的"病患永遠是對的"當作是把自己做成服務業的悲歌，而不能有時間有訓練的感受病人的感受，在需要的時候握握他們的手，給他們自己的時間。我們要走的路還很長呢!

困獸之鬥

2007-10-21T13:27:00.000-04:00

覺得很像被關在籠子裡的老狗，繞來繞去定不下來。

不是完美的proposal，但知道不能像完美主義的老闆一樣一直想把事情拖到後面去。知道就算延後也只是延後痛苦的預產期，前段還是會像大腹便便的孕婦一樣每天拖著肚望穿秋水。心裡是明朗這段時間得到最多並不是知識的傳授，而是如何面對自己如何在一個人時和自己相處，在必須和可以忍受的寂寞中間和自己找些樂子，和自己對話。

不會悶出病來吧？

Sharon看病去…

2007-10-18T19:23:00.000-04:00

我們Stevenson lane的小農夫生病了，回台灣看病去了…

小農夫之前就常抱怨我這個密醫，對朋友都很好心，一點不對勁就幫人家看診，她生病我反而沒要沒緊的，一整個十月前半都在這個問題中度過，現在病情明朗了，總算是讓人鬆一口氣…

事情的經過可以講個故事來聽(好久沒有學弟學妹可以給我講古碰風了，各位看倌就忍著點吧…)…事情的開始是在這個十月的開始，Sharon腹脹不舒服又摸到mass，整個人就很緊張覺得一定是得了不治之症…那是個在RLQ, movable mass, without tenderness，後來出現在RUQ的位置。好吧，KFC這個密醫不是GI大夫，講的不打準，於是我們就把十二月的機票提前，改在十月中回去一趟(因為沒買保險啊，這可能是我的失策，以為我的鉄口就可以直斷…)。但過了幾天愈來愈不舒服，每天都要看診個幾次reassure不是cancer幾次…就在Sharon的擔憂和我的耐心要到極限時，突然發現微微發燙的Sharon可能是有發燒了，一量之下腋溫37.5讓KFC這密醫心中大喜，再把EP們常忽略的History問個詳細，在症狀前一週小農夫為了治她的隱疾聽密醫建議要多吃高纖食品，於是很乖的每天吃麥片和五穀，一看包裝才發現一堆sesame seed, sunflower seed，小農夫似乎沒有嚼碎就吞，常是當早餐便飯的樣子，於是密醫就當作xxx治療(習慣上這時候就要停下來給學弟妹DDx一下…密醫在台灣諸位大醫師高診前還是封口一下好了…)，吃了一帖葯後隔天小農夫就覺得症狀好了許多了!! (話說這點密醫KFC我也還是不太認為對勁，那有病那麼快好的？不過小農夫說是相對症狀改善啦…) 最後在返台前幾天症狀上上下下，好不容易她精神好一點才放心回台去，不過離行前還是交待一堆後事，搞到回不來一樣…

且看後來檢查會不會查出啥問題吧，不過密醫我還是打包票沒問題的…到時再來公佈答案，答對陳總註有獎喔…

最後再來講個小田地裡的小故事，我們這兒的松鼠都很笨，連小辣椒都不會分辨，於是就有這個好笑的景出現，笨松鼠吃了一口後辣到吐在地上，很想看牠那時的表情…

註：陳總是當年KFC做總醫師時強迫學弟學妹要奉承用的稱號…

Disgusting Navel Orange!!

2007-10-17T14:12:00.001-04:00

這是在附近Giant food買的南非Navel orange，非常的匪夷所思，不知道是有人惡作劇還是在處理過程中剛好被機器插進去柳丁裡變成這個模樣…我拿回去return，並沒有故意要吵鬧而想看看米國人被怎樣處理這樣的問題。依然照著平常return merchandise的態度找了店員，她問我要換柳丁還是退錢，於是退了二元六毛給我，隨口問她旁邊的同事Navel Orange是不是剛好要來，後來還是把柳丁丟到垃圾桶去，最後在我轉身後加了一句"真的很對不起…"而已。看來還是照平常退貨處理，也許是沒吵的沒糖吃吧，不過我沒那米國時間爭這種小事就是了…只想請各位有可能買到這South Africa Navel Orange的最近小心點就是了…

中秋團圓節

2007-09-24T10:52:00.000-04:00

其實這是幾個月前在鄰居學家長聚餐時留下的照片，當時還是五月底的初夏，天氣不冷不熱，燥熱的夏天一下就過去了，幾天來都是中秋理由的聚餐，雖然旅美的大家並不都是很有過節的感覺，但聚在一起還是閒話家常，挺有團圓的氣氛的…

時間過得很快，赴美早就滿一年半，Sharon來到這裡也四個多月了。Color學長日前聽我講我最新revised的proposal，有所激勵的告訴我似乎比較輕晰有輪廓了…真的像登山一樣吧，總是爬了半天雲深不知處，到柳暗花明後才知道山頂不遠了，在山腰時候努力撐著繼續下去才是正途啊…

這篇還是回到老狗complaining blog的風格，也有點"喃喃自語地不知所云"般，人客看看就好，像路人甲"原"般不小心遇見多年不見的老狗不知道在吠啥的話，還是抱歉請多指教吧…

Transcend換卡記

2007-09-19T17:56:00.000-04:00

話說這張MIT的mini SD壞一陣子了，買時注意到有Lifetime warranty，上週到它們網頁email沒回應，今天又發了一次mail…

下午接Sharon時就接到一個(714)開頭的電話，是Transcend打來的，聽半天還在想他的英文有點像是有些公司都設在南亞的某國腔調(稍微而已啦，實在分不出來)，結果他問了我是不是Mr. Chen後問我會不會說Mandarin後開始聽到熟悉的"台灣國語"(也不是那種真的很台的，而是像我們這種不喜歡捲舌的啦…)，實在感到非常親切，了解情況後謝先生便請我到網站上完成RMA程序…

也許是我才疏學淺小題大作吧，不過感到十分感心啊，願重視客服的創見能蒸蒸日上為台爭光!!

JiffyLube保養去

2007-09-17T09:42:00.001-04:00

去年也是美國同事推薦我到這家速度快又親切的保養連鎖店做regular maintenance. 這幾天dashboard上又閃起的燈號提醒我又該保養了，於是到家附近一家分店保養。

老黑一看到人就親切的吆喝招呼，一整個team也是用吆喝的方式工作，讓人想到當年在麥當勞打工的經驗。當時以醫科四年級高齡身份去打工，下了工就無力的全身痠痛只能坐在電視前發呆，實在佩服那些有体力做全職，而且一直昇到經理管理階級的人。不同的工作有不同的哲學吧，當時就強烈感受到這樣的企業風格給員工的感覺和文化會有多大的不同…

再回到JiffyLube吧，要去的人客記得一件事，他們對你的親切不會是白工的，大部份會一直進到lounge告訴你什麼得要換了，所以可要聽好再花錢啊!!! 半小時就搞定換油、filter, power steering adding, coolant filling, tire rotation，迅速確實!! 不回原廠的朋友可以考慮!!

(保養完好像生龍活虎一樣，還是不能懶惰啊…)

一整個很嗨…

2007-09-15T01:05:00.000-04:00

It's Saturday night!!

不知道啥時才能好好練…不過這beatbox有點好笑…

忙碌

2007-09-13T14:14:00.000-04:00

最近更新blog的frequency愈來愈少了，忙碌的不知道該上來寫些什麼，不過終於感覺可以稍喘口氣的感覺了…

Clinical trials, Design of clinical epi research, health economics, genetic epi...開學後的充實，加上繼續努力的research proposal，找committee member談，日復一日的midnight oil burning...感覺終於踏實多了，終於好像知道該用什麼樣的心情生活著…

DeRay也到終點了，所有的旅程都有終點的，有的人也許是提早到人生的終點，有些是踏了一百多天踏板的終點，我只希望很多事不要到終點那天才知道珍惜啊…

所以，我珍惜在這裡的每一天…

CA trip

2007-08-31T09:57:00.000-04:00

先要聲明，這一趟到CA的trip並不是玩樂之行，本著此blog一貫的精神，還是要po上complain文的，讓theme可以完整呈現… :p

就是這家即將與JHU ED合作的廠商Sponsor這一趟trip，複雜的情感是因為這樣的合作讓我再有回lab的機會，但我的thesis則要繞著他們的assay轉，不容易找到novel又feasible的題目…
不管怎樣還是賺到了一個值回(Sharon的)票價的trip，一路從北加逛到南加，蜻蜓點水但還滿緊湊的行程…

最高興的還是見了見久沒見的家人，雖然看不到金門大橋，雖然讀不到stanford，但也很有意思了…

pier 39的sea lion是必看景點…

過橋後一個藝術小鎮Sausalito裡有人在擺石頭為一行動藝術，看來很神奇喔…

到Berkley看表妹，UC系列第一個學校，不過建築感覺比較沒有stanford來的整体…

終於到San Diego開會去了，不過同事們也滿會享受的，
租了車大家到處逛…

到La Jolla也看seal，手腳比sea lion短很多，也很可愛…

後來我們也租了車，一台可愛小車…

原本不想去的遊樂園之一Universal Studio還滿令人驚喜的…

很多人說LA不好玩，我們覺得還不錯啊…

Santa Monica的海灘，Sharon覺得沒什麼兩樣，
不過踏過美國的太平洋了，可以又check一個to do了…

好像沒有抱怨到喔，是沒錯啦，這樣的爽日子沒什麼好抱怨的，只是回來之後還是傷腦筋我的thesis，總覺得拿了這些小好處但是得要配合別人的grant做project不太容易… 抱怨完後呢？還是得回到地球上努力抓頭啦…

西岸隨筆…

2007-08-21T03:38:00.001-04:00

趁ibis training機會到西岸九日，今天是第四日，在驚險的和中東taxi桑交涉後到了San Diego下塌的Marriot旅館，有機會再說和這中東人差點交戰的心路歷程…

結束無賴式到San Jose造訪小阿姨的周末，緊接著就是幾天的training和與ibis director談話的日子了，關連到的是未來兩年或是三年的project，興奮和緊張，真是期待啊…

也是一樣，有空再來分享這段過程了，加油kfc!!

最會抱怨的blog

2007-08-12T08:50:00.000-04:00

這幾天和幾個人吃飯聚會，有意思的是在昨日與從費城來的"蟑螂蘋果"、陶森來的color Yen以及oolong的站長糞金龜聊天時，龜兄說道："我看你的blog是最會complain的blog了…"

不知道那輩子的福氣有緣在這陶森和這幾位大師們做鄰居，而大師們也都是學者氣息十足，為人正派直爽，而且給學弟的建議也都是十分的了解小的缺點問題而給的意見。交朋友就要交這種的吧，好久沒有那種和朋友訴苦聊天真的可以讓世界不一樣的感覺了…講來很含糊，其實color和龜兄都是在台灣時的大師級學長了，而老狗我其實只是旁門走道在這裡也混到了個PhD來念，不過其實本來想要得到的就是學習的過程，更因學習的過程有波折，才有更多機會認識這個世界。心裡想法的正反都看自己吧，要活在天堂還是地獄都一念間，雖然可能是我自己對聖經的自我解釋，但我對於耶穌救人和末日審判的temporality，時間性都一直想像是"現世"而非"死後世界"的表象，而在當下活著的世界和你可以改變的世界，週遭的世界，都是可以在心境上改變，更是信念上改變而就不同的。

從blog傳達給別人的也可能是不一樣的自己，很多人有不同的blog，有的是給朋友看的，有的是純寫爽的，有的是抱怨的。這樣的文化實在很有意思，雖不可能取代真正人與人的互動情誼，但的確是這個時代人的溝通特權之一啊…

Push, push!!

2007-08-07T09:08:00.000-04:00

"I know you must be smart enough to be fluent in your second language, which is not possible for me in my imagination. And you did all the good job in school work getting great grade and passing the comprehensive exam...."老闆說。

不過美式教育也是聽了幾次，"but…"，"you have to push yourself harder, spend more time on it, remember your internship?...." Yeh, I get it, I know what you mean, but, the problem is....

為了和廠商合作的thesis主題，我們寫了封email去問program director，得到的回答是令人憂心的…"while the evaluation of a new diagnostic test is a legitimate research project, if the test product has been developed by others, it may not be suitable for a PhD dissertation..." 他說碩士生做這可以，博班學生就不適合，因為這樣的research不知道能把我帶到什麼樣的未來… 所以他說若是可以發展出自己的問題，再來混合到這樣的工具上。

我老闆總是很實際的，他想的很清楚，時間上不允許，金錢上不允許，所以他否決過很多我為了要做novel research questions的提議。就像翹翹板的兩端，博班學生論文和日後研究的方向就在此一舉了，接下來就要看我自己的造化來決定混合這些東西能不能製造出什麼好的research question了…

Wii週末fun輕鬆…

2007-08-05T14:01:00.000-04:00

熱心的學長大概看我們最近生活太多壓力了，借給我們wii來瘋一下…

和原本的認識差不多，是個要人多party好玩的game，不過感覺起來Sharon和我好久沒這樣單純的笑了…打wii看dvd亂煮東西吃，這個weekend就這樣很宅的過了，不想太多能做多少東西出來，不想太多學了什麼，就很輕鬆的fun鬆，生命本該如此是吧？

流浪的老狗

如何做迷你 EBM 教學

How About Hopkins EM Residency Program

Common Pitfalls in Clinical Trials

Literature review，研究的第一步

Now & Future

返台後的流浪

結尾的時候了…

JHU ED 週會筆記 021910

Law & Order* @ Hopkins

在美國旅程的後段

一起來討論journal article: "Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain"

ED grand round 11/13/09

Interesting research forum today

JHU ED 週會筆記 101609

Cheating death

Cadaver's Lab

JHU ED 週會筆記 M&M

蜂鳥造訪!

Shock Trauma diary day 1

Orientation in Shock Trauma

Shock Trauma Center

Baltimore住的問題

看一下上個月去New Orleans開會的成果!

Car fixing weekend

SAEM 2009 annual meeting

Swine Flu 豬流感…

在馬里蘭州考駕照…

ACEP Maryland chapter 2009 annual meeting (也是預習)

JHU ED 週會 "預習"

最近想要買新車

無所不能的priceline大神

2/20 ED 週會筆記

老婆不在家

車子的一些小東西…

密醫在太平洋上空的看診

自台返美

教會的聖誕慶祝

補一下Baltimore婚禮clips

值得一逛的急診醫學網站

12/19 ED 週會筆記

Towson法院走一遭…

老婆不在第一天

最近在忙什麼？

11/7 ED 週會筆記

修東修西…

JHU ED 週會筆記

More wedding pictures

Just married!

Cost Effectiveness Research

Day 2 cont': Bingham Canyon Mine, Great Salt Lake, UT

Day 2: Arches national park, UT

Day 1: Denver CO - Moab UT

Yellow stone trip

澄清一下

第二個煙火節

拔釘記

B1->F1->B1 VISA的情形…

宅男要出門…

我的年輕老爸與Harrisburg

2008 SAEM - Acute Spinal Cord Injury

2008 SAEM

實驗室搬家

Baby Shower

網誌從日記、週報變成月記…

大腸麵線 沈澱

又是週五Grand Run日

SPY故事結尾

SPY故事繼續…

Stay up in the lab II

Stay up in the lab

EBM UGI Bleeding

Got a new camera!

降雪巴城

新年新氣象

忙碌的07年終

the Sicko

Baltimore 34th st Christmas street

低空飛過也是過…

如天氣般陰晴

大腸麵線沈澱