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Surviving sepsis campaign update
Surviving sepsis campaign目前已經累積足夠evidence，準備在’12年底或明年初做下一次的更新。從’04年以來，大約是4年一次的更新，SAEM 2012 annual meeting特別在這次請到幾位有參與的專家們來給大家報告下一次更新的大方向，更證據等級以GRADE EBM quality來分級：
- “Screening”在嚴重敗血症被認為是有增進performance的機會 (1c)，也就是建議臨床醫師以手上可用的screening tool來篩檢嚴重敗血症，當然包含了各器官的代表biomarker，以及像是lactate這樣的biomarker。
- 以normalizing lactate或是target在clearance >10%是可以接受的方式 (1c)
- Venous saturation也被列進來討論，包含central venous saturation 70%或是”mixed venous” saturation 65%都是可以接受的biomarker (1c)。意思是說若是沒有時間人力on CVC來取得ScvO2，peripheral vein的也是可以接受的modality。
- Resuscitation fluid這個爭議多年的題目，在這次update清楚訂出：
- Recommend Crystalloid only (1a)
- Suggest Albumin (2b)，在colloid只有這樣比較弱的證據。
- Recommend Against starches with molecular weight > 200 Da or degree of substation >0.4 (1b)，是清楚”against”的強力證據。
- Recommend 1000ml started 30ml/kg in first 4-6hr (1b)，從20變成30。
- Recommend Incremental boluses as long as hemodynamic improvement (1c)，主要依照最近的大方向：以fluid responsiveness來決定治療。也就是不論水進去了多少，都建議以hemodynamic來決定是否再多給水。當然臨床上我們知道還是要注意Extra-vascular的fluid狀態，特別是extra-lung的部份。
- Diagnosis部份，不容易有個one size fit all的Guidelines，認為永遠需要整合臨床判斷，至少在目前這個階段。Blood culture從經皮和至少一套從indwelling catheter來診斷，和procalcitonin還是不夠強到列到guideline來建議，是唯一會(或不會)被更動的部份。
- 治療部份：
- Early antibiotics < 1 hour (1b)和Early source control (< 12 hr)被提出來強調。
- Vasopressor也是累積了不少證據以供update。主要認為建議用來維持MAP> 65 mmHg (1c)，移除dopamine而提昇norepinephrine (1b)，主要因為dopamine的缺點較多且效果近似，而若有myocardial depression時建議使用Dobutamine+vasopressor (1c)
- Low dose corticosteroid部份，不建議做stimulation test (2b)來決定給藥，且應該放在較後線的使用。
- 在合併ARDS的病患，建議使用low tidal volume 6 ml/kg (1a) + Plateau < 30 cm H2O。
- 最後在glucose control部份，建議維持在180 mg/dL以下，rather than 110 now.
2012年5月31日 星期四
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