- “Screening”在嚴重敗血症被認為是有增進performance的機會 (1c)，也就是建議臨床醫師以手上可用的screening tool來篩檢嚴重敗血症，當然包含了各器官的代表biomarker，以及像是lactate這樣的biomarker。
- 以normalizing lactate或是target在clearance >10%是可以接受的方式 (1c)
- Venous saturation也被列進來討論，包含central venous saturation 70%或是”mixed venous” saturation 65%都是可以接受的biomarker (1c)。意思是說若是沒有時間人力on CVC來取得ScvO2，peripheral vein的也是可以接受的modality。
- Resuscitation fluid這個爭議多年的題目，在這次update清楚訂出：
- Recommend Crystalloid only (1a)
- Suggest Albumin (2b)，在colloid只有這樣比較弱的證據。
- Recommend Against starches with molecular weight > 200 Da or degree of substation >0.4 (1b)，是清楚”against”的強力證據。
- Recommend 1000ml started 30ml/kg in first 4-6hr (1b)，從20變成30。
- Recommend Incremental boluses as long as hemodynamic improvement (1c)，主要依照最近的大方向：以fluid responsiveness來決定治療。也就是不論水進去了多少，都建議以hemodynamic來決定是否再多給水。當然臨床上我們知道還是要注意Extra-vascular的fluid狀態，特別是extra-lung的部份。
- Diagnosis部份，不容易有個one size fit all的Guidelines，認為永遠需要整合臨床判斷，至少在目前這個階段。Blood culture從經皮和至少一套從indwelling catheter來診斷，和procalcitonin還是不夠強到列到guideline來建議，是唯一會(或不會)被更動的部份。
- 治療部份：
- Early antibiotics < 1 hour (1b)和Early source control (< 12 hr)被提出來強調。
- Vasopressor也是累積了不少證據以供update。主要認為建議用來維持MAP> 65 mmHg (1c)，移除dopamine而提昇norepinephrine (1b)，主要因為dopamine的缺點較多且效果近似，而若有myocardial depression時建議使用Dobutamine+vasopressor (1c)
- Low dose corticosteroid部份，不建議做stimulation test (2b)來決定給藥，且應該放在較後線的使用。
- 在合併ARDS的病患，建議使用low tidal volume 6 ml/kg (1a) + Plateau < 30 cm H2O。
- 最後在glucose control部份，建議維持在180 mg/dL以下，rather than 110 now.
2012年7月9日 星期一
Surviving sepsis campaign update
Surviving sepsis campaign目前已經累積足夠evidence，準備在’12年底或明年初做下一次的更新。從’04年以來，大約是4年一次的更新，SAEM 2012 annual meeting特別在這次請到幾位有參與的專家們來給大家報告下一次更新的大方向，更證據等級以GRADE EBM quality來分級：
2010年2月19日 星期五
JHU ED 週會筆記 021910
In service review
這又是一年一度學會來給住院醫師考試的時候…
Saccular/berry aneueurysm: most non trauma SAH
Hunt and Hess grading
Procedural sedation moderate level, response to stimuli
Hemophilia A minor head blunt trauma: factor replacement to prevent delayed bleeding. For neck and head need empiric replacement.
Most late compartment: pulselessness
1/3 tibia plateau fx has ligamentous injuries
Paronychium Felon: incision of pad
Henoch Shonlein purpura: rash abd pain arthritis
Most common neonatal jaundice: physiologic peak 3d, breast feed 10d. Conjugated or direct is patho
D10 neonatal less than 3m
Galeazzi DRUJ widening
Montaggia mU
Colles: volar angulation
Lunate dislocation spilled teacup
FOOSH behind
Cat bite pasteuria only prophy ab compared to dog
ARDS steroid not working
Acid base
Delta gap: -6 AG & NAG, 6 meta alkalosis
Narrow AG lithium MM nitroglyceride
NAGMA diarrhea
VBG ABG? 很有趣，最近有一篇paper討論：
CONCLUSION: Venous blood gas analysis for pH, bicarbonate and Pco(2) may be a reliable substitute for ABG analysis in the initial evaluation of an adult patient population presenting to the ED.
Hypothermia protocol not useful in trauma patiens? Coagulopathy issue.
Whole blood 1:1 FFP RBC?
Trauma cooler
No data for plt ratio
Delayed mortality - infection from plt?
這又是一年一度學會來給住院醫師考試的時候…
Saccular/berry aneueurysm: most non trauma SAH
Hunt and Hess grading
Procedural sedation moderate level, response to stimuli
Hemophilia A minor head blunt trauma: factor replacement to prevent delayed bleeding. For neck and head need empiric replacement.
Most late compartment: pulselessness
1/3 tibia plateau fx has ligamentous injuries
Paronychium Felon: incision of pad
Henoch Shonlein purpura: rash abd pain arthritis
Most common neonatal jaundice: physiologic peak 3d, breast feed 10d. Conjugated or direct is patho
D10 neonatal less than 3m
Galeazzi DRUJ widening
Montaggia mU
Colles: volar angulation
Lunate dislocation spilled teacup
FOOSH behind
Cat bite pasteuria only prophy ab compared to dog
ARDS steroid not working
Acid base
Delta gap: -6 AG & NAG, 6 meta alkalosis
Narrow AG lithium MM nitroglyceride
NAGMA diarrhea
VBG ABG? 很有趣，最近有一篇paper討論：
CONCLUSION: Venous blood gas analysis for pH, bicarbonate and Pco(2) may be a reliable substitute for ABG analysis in the initial evaluation of an adult patient population presenting to the ED.
Hypothermia protocol not useful in trauma patiens? Coagulopathy issue.
Whole blood 1:1 FFP RBC?
Trauma cooler
No data for plt ratio
Delayed mortality - infection from plt?
2010年1月22日 星期五
Law & Order* @ Hopkins
"Objection! You don't have to answer that question!"
今天又是週五EM週會日，本週的"Chairman's panel"有點改變，採用很有趣的法庭辯論模擬來帶給大家專家的意見。
之前有提過了，在美國見到MD & JD兼修的醫師不少，而H大急診醫學科目前就有兩個。一位是Faculty Fred Levy，一個是他的fellow。H大每週的週會都滿大陣仗的，小組教學的話就得派出三個faculty給三組住院醫師rotate教學，Chairman's panel尤其是要有四到六名醫師一起出席。今天是四對四的局面，模擬的是若急診醫師被徵召到法庭做為expert witness，律師會怎樣在法庭上攻防。當然最具体的是讓大家知道醫糾上法院時會有什麼情況，不過一個半小時的討論中當然也強調不少EM的decision making應該有的想法。
"Doctor, could you read out the name of the second author in this textbook?"
"That's Dr. Gabor D. Kelen, who just stands right here…"
這我必須要承認，我還沒注意過Gabe現在是第二作者了呢! 這個Chair的特色是他的腦袋很清楚，雖然有時讓人覺得很嚴苛，不過也就是他成功的地方。模擬辯方律師的住院醫師一開場就好笑的請一個證人念出這本書的第二作者，並念出一段有関Cauda Equina syndrome作為開場。是的，今天講的是一400磅下背痛病人到急診的過程；真實案例，但不是發生在H大…
既然會上法庭，就代表病人的outcome不甚理想。病人就診的經過大致是這樣的：病患有右下肢麻痛症狀大約兩個月了，這次發作是因為左邊也有症狀，站也不是很站得住，痛到必須叫ambulance送到急診。急診的documentation中看的出來病人的左下肢感覺也有異常，病患可以"Stand" on his toes or heels。沒有其他的抽血或x光報告，但病歷中載明醫師order CT但病患因為obese無法fit in the CT machine。建議日後追踨再做檢查，讓病患出院。
開始辯論前Dr. Levy有給大家稍稍說明在法庭上要構成Medical negligence的4 elements: duty, breach, causation, and injury。主要攻防的地方大都會出現在breach & causation，這個病例醫師未能做出及時檢查以致病患延誤治療，表面上看來是個辯方會敗訴的例子，不過仔細討論起來是滿equivocal的。病歷上雖然沒有rectal tone or Saddle anesthesia理學檢查記錄，但醫師記下了"patient could walk 20 feet with support"。另外爭論的地方像是Cauda Equina syndrome是不是有有效的治療可以intervention？沒有做到CT or MRI是否真的導致"injury"？
這我必須要承認，我還沒注意過Gabe現在是第二作者了呢! 這個Chair的特色是他的腦袋很清楚，雖然有時讓人覺得很嚴苛，不過也就是他成功的地方。模擬辯方律師的住院醫師一開場就好笑的請一個證人念出這本書的第二作者，並念出一段有関Cauda Equina syndrome作為開場。是的，今天講的是一400磅下背痛病人到急診的過程；真實案例，但不是發生在H大…
既然會上法庭，就代表病人的outcome不甚理想。病人就診的經過大致是這樣的：病患有右下肢麻痛症狀大約兩個月了，這次發作是因為左邊也有症狀，站也不是很站得住，痛到必須叫ambulance送到急診。急診的documentation中看的出來病人的左下肢感覺也有異常，病患可以"Stand" on his toes or heels。沒有其他的抽血或x光報告，但病歷中載明醫師order CT但病患因為obese無法fit in the CT machine。建議日後追踨再做檢查，讓病患出院。
開始辯論前Dr. Levy有給大家稍稍說明在法庭上要構成Medical negligence的4 elements: duty, breach, causation, and injury。主要攻防的地方大都會出現在breach & causation，這個病例醫師未能做出及時檢查以致病患延誤治療，表面上看來是個辯方會敗訴的例子，不過仔細討論起來是滿equivocal的。病歷上雖然沒有rectal tone or Saddle anesthesia理學檢查記錄，但醫師記下了"patient could walk 20 feet with support"。另外爭論的地方像是Cauda Equina syndrome是不是有有效的治療可以intervention？沒有做到CT or MRI是否真的導致"injury"？
另外一個有趣的討論是imagine的必要性：H大日前的一個週會才有提到大部份的LBP都不需要做imagine的，大部份的sciatica都是自限性的，這個病例是否要做plain film呢？有faculty提出他認為有症狀有finding的plain film對他有用處，被大家圍剿；有症狀的病人就算plain film沒有finding，難道就不用做CT or MRI？接著住院醫師又狗腿的拿Gab以前的一篇paper來討論這樣guideline…
最後這個案子是settle作收，的確是有controversial到。台灣的醫療生態也慢慢像美國一樣了，也許也可以參考他們這樣的教學方式…
*Law & Order 在台灣翻做法律與秩序，這片子看過很多的人應該對法庭上常出面的情境很熟悉…
2009年11月13日 星期五
ED grand round 11/13/09
Again, I join the Hopkins weekly grand round today. Along with the residents candidate interviewing to day, many attending physicians join the meeting today, which made the meeting more interesting. Just again share my note with everybody who might be interested.
Today the topic is Sedation
Pharmacology
Importance of ETCO2:
CO2 decrease before O2 (more sensitive and earlier)Brady = hypoxia
Tachy = hypercapnia until proven otherwise
Hypoxia sequence (EtCO2 down, SpO2 down, then Bradycardia)
Cyanosis: happens when SpO2 <>
Midazolam peak in 2-5min whoch might be the reason over
Mike never use that to sedate unless intubated already
Choral hydrate oldest great for peds slow onset last hrs t1/2 10hrs
Etomidate has myoclonus effect, however some say transient. adrenal
insufficiency is owing to prolonged use. NEJM article (for randomized trial)
Propofol has musclelysis (do we have this term?)
Ketamine in peds iv im (the reason why ppl loves it)
Nitrous oxide for dentist (in his rotation)
Single vs mixed drug use debate eg ketofol
Hopkins RN or not creditential personnel can't give deep sedation agents
High risk pt want to involve anesthesia
Previous problem
Extreme of age
Sleep apnea
Obesity
Pregnancy
Multiple trauma
Substance abuse
ASA category
Evaluate
Discharge plan
Cuff20-50% should be greater than arm circum
Paradoxical motion
SpO2 -30 = PaO2
Head position picture shoulder should be higher (different airway structure)
Sequence of getting Epi or atrop depends on availability (brady get epi first then atropin in peds)
Add bicarbonate in local (1:9 in lidocaine)
Simulation room:
same situation like ACLS different from TW: give compliment before criticize
Meningitis:
Nuchal rigidity only has 30% sensitivity
Burski sign even worse
the head rotation test has 93% sen, of course, not specific
chemoprophylactis done throughly in there
steroid need to be given
worry about the Listeria for >50, immunocompromised, etc. give ampicillin
RBC found in non-traumatic tap, worry about HSV. tap before given acyclovir
Chairman chat again panel type
Synco-pe
Tachy = hypercapnia until proven otherwise
Hypoxia sequence (EtCO2 down, SpO2 down, then Bradycardia)
Cyanosis: happens when SpO2 <>
Advocate the usage of Propofol
Propofol 20+% hypotension, bolus only otherwise redistribute propofol
infusion syndrome lactic acidosis
Propofol 20+% hypotension, bolus only otherwise redistribute propofol
infusion syndrome lactic acidosis
(Hopkins have yet started the usage of Propofol in ED, but will be soon.)
One person does procedure one does sedation (will be policy)
One person does procedure one does sedation (will be policy)
This is not new to me. At my visit in U of Alberta, I realized that's a two man procedure. When can we really start to do EM @ TW sophisticated like this?
Fasting rule 8hr solid food 4 breast milk 2 clear liquid (policy)
www.Hopkinsinteractive.org (everyone needs to have certificate)
Fasting rule 8hr solid food 4 breast milk 2 clear liquid (policy)
www.Hopkinsinteractive.org (everyone needs to have certificate)
will share more information after I visit the web
Midazolam peak in 2-5min whoch might be the reason over
Mike never use that to sedate unless intubated already
(quite different from the practice @ CGMH back in TW)
Diazepam is quicker than mid (oral is opposite) he thinks safer drop blood pressure
Barbitals
Methohexital barbituate peds like but not great for RSI though it's
quick onset and offset
Pentobarbital longer
Thiopental longer and quick safe
Diazepam is quicker than mid (oral is opposite) he thinks safer drop blood pressure
Barbitals
Methohexital barbituate peds like but not great for RSI though it's
quick onset and offset
Pentobarbital longer
Thiopental longer and quick safe
Etomidate is better (widely used drug for RSI in US)
Choral hydrate oldest great for peds slow onset last hrs t1/2 10hrs
Etomidate has myoclonus effect, however some say transient. adrenal
insufficiency is owing to prolonged use. NEJM article (for randomized trial)
Propofol has musclelysis (do we have this term?)
Ketamine in peds iv im (the reason why ppl loves it)
Nitrous oxide for dentist (in his rotation)
Single vs mixed drug use debate eg ketofol
Hopkins RN or not creditential personnel can't give deep sedation agents
High risk pt want to involve anesthesia
Previous problem
Extreme of age
Sleep apnea
Obesity
Pregnancy
Multiple trauma
Substance abuse
ASA category
Evaluate
Discharge plan
Cuff20-50% should be greater than arm circum
Paradoxical motion
SpO2 -30 = PaO2
Head position picture shoulder should be higher (different airway structure)
Sequence of getting Epi or atrop depends on availability (brady get epi first then atropin in peds)
Add bicarbonate in local (1:9 in lidocaine)
Simulation room:
same situation like ACLS different from TW: give compliment before criticize
Meningitis:
Nuchal rigidity only has 30% sensitivity
Burski sign even worse
the head rotation test has 93% sen, of course, not specific
chemoprophylactis done throughly in there
steroid need to be given
worry about the Listeria for >50, immunocompromised, etc. give ampicillin
RBC found in non-traumatic tap, worry about HSV. tap before given acyclovir
Chairman chat again panel type
Synco-pe
again they use the interactive remote answer card
www.turningtechnologies.com
www.turningtechnologies.com
http://www.turningtechnologies.com/professionalaudienceresponse/audienceresponsesolutions/
Head or facial trauma hints the duration or severity of cause of syncope
Open discussion is interesting but need the culture to do that
TnI for risk stratification
Head or facial trauma hints the duration or severity of cause of syncope
Open discussion is interesting but need the culture to do that
TnI for risk stratification
2009年10月16日 星期五
JHU ED 週會筆記 101609
今天的週會滿有趣的，有些是炒冷飯和一些小的收獲的就不在本Blog贅述(像是resuscitative thoracotomy)，重點是這個新的chairman's panel時間。原本這時間是J大的Chair在唱獨角戲配合幾個intern演出，自從resident director換人後有些改變，所以今天這時間改成一個panel在台上討論，好幾位資深和資淺的主治醫師們在台上分享他們的Differential和處理的原則。今天的case比較偏向medical legal issue，國情不同也不拿出來長篇大論，主要是這樣型式的會議滿有意思的，也許大家可以考慮試試…2009年10月12日 星期一
Cheating death
平常上下學(班)都是聽NPR，一方面關心美國生活一方面練英文。
今天fresh air訪問的Dr. Sanjay Gupta是個神經外科醫師，寫了一本新書叫"Cheating death"(要翻成欺騙死亡嗎？)。上電台講了幾個hypothermia治療的個案；第一個是個年輕女孩，在低溫下環境DOA(還沒搞清楚現在叫什麼名字)，反正就是medics也沒有看到任何vitals, 不過按照hypothermia的原則，他們並沒有在現場declare death(這是美國paramedic可以做的事)，也沒有在現場回溫就送到醫院。到院後也沒有太多Aggressive的治療，病人還是沒有任何vitals，遵照hypothermia的流程，緩慢的回溫(不好意思，因為這是public radio，他沒給太多細節)，沒有給任何iv fluid(因為會跑到extracellular)，後來病人不止活了過來，還考上醫學院，到救活她的醫院服務。不過這本書另外的重點是deep coma的病人，什麼時候才要放棄他們？當然，聽到熱血是因為這個hypothermia 的治療很多research在進行，而這樣的field才是我想要做的…
有興趣的人可以從下面的連結去聽聽這段訪問…
2009年9月19日 星期六
Cadaver's Lab
知道J大急診有在做這個lab一陣子，終於今年有機會先往一睹，也磨磨久沒用的老刀…差點被traffic害得去不成的時候，還是看到不守時的美國人在門口等人，所以好家在老狗我也才得以進去…
還是稍稍解釋一下這個lab到底是做啥的：與一般大体解剖不同的是，這是個給臨床醫師訓練的大体實驗室。其實外科的同學們可能就比較有經驗/概念，主要就是在大体上練procedure。不過對急診醫學界這還是滿新的概念，手上是沒有相関的data，不過這樣難得的經驗，有許多醫學系或是Physician assistant的學生intern們都擠著來就可以看得出其空前的程度了。
一具大体大約是有四到五個學生在學習，每具當然都有一位主治醫師指導。開始就從cvp的不同下手方式教起；不過強調的是IJ(internal jugular vein)現在他們都一定會使用超音波定位才下手了，這滿值得參考的。CVP在大体上學習並不是最適合的，因為不容易看到回血。最適合的幾個procedure大概是cricothyroidotomy, tracheostomy, tube thoracotomy, and thoracotymy。我們這具大概是第一個開胸的，隔壁組也跑來看。其實講來這個procedure真的很簡單也很快，因為目的就是要快啊，不然就沒意義了；重要的還是適應症的拿捏吧。
能在大体上練習這些procedure再到真人身上訓練是比較好的，雖然現在很多假人模具可以擬真到一定程度，有些的anatomy還是不能做到的；至於來源的問題，也有可能是能不能在台灣做的関鍵之一了。
2009年9月4日 星期五
JHU ED 週會筆記 M&M
今天睡了過頭，不知想啥昨天鬧鐘設定好但沒切到開關，所以只來得及聽M&M，不過也有些精彩的case...
會議一開始是院方的律師來解說依照 Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)訂定的Sentinel event report process；依規定有許多是要通報Maryland州政府的事件，去年在推動的其中一個便是wrong site surgery。以前在本blog有提過的，美國醫界為了減少medical error推動讓大家可以把錯誤講出來而不是pointing fingers的文化，在今天的會議中充份顯示出成果。想想我們本島還有很長一段路要走，從北城醫院推護士出來，邱小妹事件推住院醫師出來，都有點不是真正處理事件而是找人頂罪的味道。
講完SE的報告後，就要提今天的重點了，六個'04年以來的重大RCA(Root Cause Analysis)報告；當然每一個RCA之後都有所改進。第一個case是一個walk-out MI，病人主訴10/10 chest pain，with radiation to right shoulder。病人在檢傷等了約一小時後離開，到其他醫院急診發現是AMI。這個case後來伴隨的改進就是這樣的病人在檢傷就自動開始要在10分鐘內做好ECG並交給主治醫師判讀；知道院內最近也開始推動這樣的作法。第二個case則是一個十二歲騎單車被撞的facial trauma，在急診時GCS滿分，血壓不穩定。急診花了一堆時間處理airway都沒有成功，後來就只好做cricothyroidotomy，病患死於做cric的失血過量。從這個case以後就regular舉辦airway workshop，並成立airway team24/7隨時on call處理difficulty airway。另外一個教訓是從此以後做cric的incision一律不准做horizontal的…
剩下四個case都是嚴重且最常見的communication problem。且挑一個最近的case來講：這是一個neck squamous cell carcinoma的病人，來診主訴疼痛。檢傷紀錄就這麼檢單，不過看到醫師的note裡有一個十分可疑的地方：respiratory rate 24。病人於下午近六時就診，在八時至九時打了四劑的dilaudid…這時候lab data也回來了，BUN130, Cre3.6, Lactate 7.9；針對這樣的data在chart上看不到任何的處置。差不多快十一點了，這個灰姑娘時間跟本院是一樣的，sign off的時候到了。護理記錄在這之間也沒月任何特別的呈現，就還是差不多的vitals，不過醫師認為有可能是sepsis，開打了vancomycin等antibiotics。不過交完班過了一個多小時之後，護理記錄上出現了tachycardia, dry mucous, patient unconscious，這時候才看到bolus fluid的紀錄，病人最後撐不過大夜班就走了…
紀錄上寫得那麼少，真的醫師們都沒做夠嗎？一方面是紀錄不足的問題，不過上法院就只看你的文字了…另外就是，醫師辯稱原本要讓病人住ICU的，無奈樓上住院醫師一句話說：不需要，就只好去找monitor bed了。這一點之前就在週會討論過了，JHU和長庚系統一樣，是少見24小時都有board certificated急專醫師註診的醫院，大伙氣不過的是這樣board certificated的專科醫師的order竟然給junior resident就可以否決了？Chair馬上就補充這一點其實從1995年就有背書了，因為這樣的急專主治醫師24小時註診，JHU要求這樣的對話要發生在主治醫師之間。Dr. Kirsch馬上也補充他個人近兩個月的經驗，也是要讓病人住ICU的septic shock病人，樓上住院醫師就自己決定住monitor bed即可，甚至還辯稱已和VS討論；於是Dr. Kirsch真的打給主治醫師，當然就完全不知道這個case且馬上讓病人住上ICU了…
當然我也在facebook上看過一個學弟抱怨急診半夜收了一個住一兩天就出院的病人，至於大夜要不要上病人是另一個問題。不過這個case發生之後，大家熱烈的討論，最多的還是關於急診紀錄，以及交班容易出現的問題。許多attending分享自己處理的方式，大部份就是交班之後要重新審視病歷及病人；關於這點JHU EM裡有個team正在做整個配套的設計，等有新消息再上來分享…
會議一開始是院方的律師來解說依照 Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)訂定的Sentinel event report process；依規定有許多是要通報Maryland州政府的事件，去年在推動的其中一個便是wrong site surgery。以前在本blog有提過的，美國醫界為了減少medical error推動讓大家可以把錯誤講出來而不是pointing fingers的文化，在今天的會議中充份顯示出成果。想想我們本島還有很長一段路要走，從北城醫院推護士出來，邱小妹事件推住院醫師出來，都有點不是真正處理事件而是找人頂罪的味道。
講完SE的報告後，就要提今天的重點了，六個'04年以來的重大RCA(Root Cause Analysis)報告；當然每一個RCA之後都有所改進。第一個case是一個walk-out MI，病人主訴10/10 chest pain，with radiation to right shoulder。病人在檢傷等了約一小時後離開，到其他醫院急診發現是AMI。這個case後來伴隨的改進就是這樣的病人在檢傷就自動開始要在10分鐘內做好ECG並交給主治醫師判讀；知道院內最近也開始推動這樣的作法。第二個case則是一個十二歲騎單車被撞的facial trauma，在急診時GCS滿分，血壓不穩定。急診花了一堆時間處理airway都沒有成功，後來就只好做cricothyroidotomy，病患死於做cric的失血過量。從這個case以後就regular舉辦airway workshop，並成立airway team24/7隨時on call處理difficulty airway。另外一個教訓是從此以後做cric的incision一律不准做horizontal的…
剩下四個case都是嚴重且最常見的communication problem。且挑一個最近的case來講：這是一個neck squamous cell carcinoma的病人，來診主訴疼痛。檢傷紀錄就這麼檢單，不過看到醫師的note裡有一個十分可疑的地方：respiratory rate 24。病人於下午近六時就診，在八時至九時打了四劑的dilaudid…這時候lab data也回來了，BUN130, Cre3.6, Lactate 7.9；針對這樣的data在chart上看不到任何的處置。差不多快十一點了，這個灰姑娘時間跟本院是一樣的，sign off的時候到了。護理記錄在這之間也沒月任何特別的呈現，就還是差不多的vitals，不過醫師認為有可能是sepsis，開打了vancomycin等antibiotics。不過交完班過了一個多小時之後，護理記錄上出現了tachycardia, dry mucous, patient unconscious，這時候才看到bolus fluid的紀錄，病人最後撐不過大夜班就走了…
紀錄上寫得那麼少，真的醫師們都沒做夠嗎？一方面是紀錄不足的問題，不過上法院就只看你的文字了…另外就是，醫師辯稱原本要讓病人住ICU的，無奈樓上住院醫師一句話說：不需要，就只好去找monitor bed了。這一點之前就在週會討論過了，JHU和長庚系統一樣，是少見24小時都有board certificated急專醫師註診的醫院，大伙氣不過的是這樣board certificated的專科醫師的order竟然給junior resident就可以否決了？Chair馬上就補充這一點其實從1995年就有背書了，因為這樣的急專主治醫師24小時註診，JHU要求這樣的對話要發生在主治醫師之間。Dr. Kirsch馬上也補充他個人近兩個月的經驗，也是要讓病人住ICU的septic shock病人，樓上住院醫師就自己決定住monitor bed即可，甚至還辯稱已和VS討論；於是Dr. Kirsch真的打給主治醫師，當然就完全不知道這個case且馬上讓病人住上ICU了…
當然我也在facebook上看過一個學弟抱怨急診半夜收了一個住一兩天就出院的病人，至於大夜要不要上病人是另一個問題。不過這個case發生之後，大家熱烈的討論，最多的還是關於急診紀錄，以及交班容易出現的問題。許多attending分享自己處理的方式，大部份就是交班之後要重新審視病歷及病人；關於這點JHU EM裡有個team正在做整個配套的設計，等有新消息再上來分享…
2009年8月2日 星期日
Shock Trauma diary day 1
兩天的忙碌迎接老朋友新朋友後開始到trauma center當個無用的observer…
禮拜天的今天一早7點半就到trauma icu去，住院醫師們大部份都是5點半就去報到看病人。應該是全球的現象吧，屌屌的trauma fellow隨口問了我是誰就開始要電r們，不過老闆trauma vs隨後就到…(其實那兩個都剛好不是美國本籍醫師，有趣現象一…) trauma vs身上就背著無線電對講機，於是emt-p有事是直接跟他consult和連絡的... 跟了不是很有趣三個小時的查房後，整個team下去準備接剛連絡的新病人進來。在此就先說明一下trauma center的制度，其實跟本院林口的制度是一樣的，從進醫院到門診都是全包的，在馬大外傷中心出現的急診醫學科相關人員其實只有急診的r… anyway，對於禮拜天上午的病人，原本不是很期待有太多有趣的個案的…
結果除了第一個轉院的病人外其他的都非常精彩…第一個case是發生在zone I的neck penetrating wound。病人有depression history，除了這個第二次的self-stabbing還有好幾次喝漂白劑的history，kind of急診常見的case，只是不常見的penetrating would。不過馬上就來了非常想多看的gun shot would(gsw)了，第一個case就在neck和left flank被開了兩槍。在ambulance上時的vitals是70/palp(這個很常被人詬病的用法…) 到院後的vitals其實是高到180的 (也不是很好的vitals，尤其在會massive bleeding的情形下…)。除了wound的疼痛外，病人還complain單側下肢麻木的感覺。FAST有問題沒能馬上做，不過穩定的vitals下就送CT，結果看到這老兄還真是命大，neck是through & through就不提了，left flank那顆子彈一路從left lung，stomach，鑽到spine column裡去!
運氣好的週日下午，還看到另二個gsw。第一個是在both knee的through & through，有一側的patella tendon似乎是斷了… 另一個就在現場沒了vitals, 到院後果然就做了resuscitative thoracotomy (RT) (之前JHU週會有提過)。不過我有點confused的是indication的部份，在現場其實就是arrest了，理論上是不應該做的；indicated ONLY if there's SOL (sign of life) on arrival for blunt injury and SOL at the scene for penetrating injury, unless basic resuscitative measure is effective。現場聚集了有三十多人吧，除了真正的醫護人員還一堆像我這樣的observer… 後來宣了以後也帶著fellow研究了一下，不過不知道這樣看看而已是不是真的有機會至少湊到前面去看；想要真正下刀也更難了吧…
總之，這幾天提醒自己了也是距離結束的日子也不遠了，時間要好好把握啊!!
禮拜天的今天一早7點半就到trauma icu去，住院醫師們大部份都是5點半就去報到看病人。應該是全球的現象吧，屌屌的trauma fellow隨口問了我是誰就開始要電r們，不過老闆trauma vs隨後就到…(其實那兩個都剛好不是美國本籍醫師，有趣現象一…) trauma vs身上就背著無線電對講機，於是emt-p有事是直接跟他consult和連絡的... 跟了不是很有趣三個小時的查房後，整個team下去準備接剛連絡的新病人進來。在此就先說明一下trauma center的制度，其實跟本院林口的制度是一樣的，從進醫院到門診都是全包的，在馬大外傷中心出現的急診醫學科相關人員其實只有急診的r… anyway，對於禮拜天上午的病人，原本不是很期待有太多有趣的個案的…
結果除了第一個轉院的病人外其他的都非常精彩…第一個case是發生在zone I的neck penetrating wound。病人有depression history，除了這個第二次的self-stabbing還有好幾次喝漂白劑的history，kind of急診常見的case，只是不常見的penetrating would。不過馬上就來了非常想多看的gun shot would(gsw)了，第一個case就在neck和left flank被開了兩槍。在ambulance上時的vitals是70/palp(這個很常被人詬病的用法…) 到院後的vitals其實是高到180的 (也不是很好的vitals，尤其在會massive bleeding的情形下…)。除了wound的疼痛外，病人還complain單側下肢麻木的感覺。FAST有問題沒能馬上做，不過穩定的vitals下就送CT，結果看到這老兄還真是命大，neck是through & through就不提了，left flank那顆子彈一路從left lung，stomach，鑽到spine column裡去!
運氣好的週日下午，還看到另二個gsw。第一個是在both knee的through & through，有一側的patella tendon似乎是斷了… 另一個就在現場沒了vitals, 到院後果然就做了resuscitative thoracotomy (RT) (之前JHU週會有提過)。不過我有點confused的是indication的部份，在現場其實就是arrest了，理論上是不應該做的；indicated ONLY if there's SOL (sign of life) on arrival for blunt injury and SOL at the scene for penetrating injury, unless basic resuscitative measure is effective。現場聚集了有三十多人吧，除了真正的醫護人員還一堆像我這樣的observer… 後來宣了以後也帶著fellow研究了一下，不過不知道這樣看看而已是不是真的有機會至少湊到前面去看；想要真正下刀也更難了吧…
總之，這幾天提醒自己了也是距離結束的日子也不遠了，時間要好好把握啊!!
2009年7月31日 星期五
Orientation in Shock Trauma
第一個半天UMMC的Shock Trauma去報到，一些有趣的東西值得一書…
首先是住院醫師們報到前就要先上網學習central line的training，主要是針對infection control的部份。再來住院醫師也有dictate的福利，甚至在24小時內做完病歷的話還有incentive可拿…coordinator還拿了一份80小時聲明給住院醫師們，告訴他們若有超時工作情形要及早反應，不要等到run完了回去他們來的單位complain。今天來orientation的都不是馬大自己的醫師們，最遠的是從ohio來的，其他的有DC和賓州的York。
慢慢再繼續分享這個令人興奮的經驗吧…
首先是住院醫師們報到前就要先上網學習central line的training，主要是針對infection control的部份。再來住院醫師也有dictate的福利，甚至在24小時內做完病歷的話還有incentive可拿…coordinator還拿了一份80小時聲明給住院醫師們，告訴他們若有超時工作情形要及早反應，不要等到run完了回去他們來的單位complain。今天來orientation的都不是馬大自己的醫師們，最遠的是從ohio來的，其他的有DC和賓州的York。
慢慢再繼續分享這個令人興奮的經驗吧…
2009年5月23日 星期六
SAEM 2009 annual meeting
與會者對我們所present的RT-PCR/ESI-MS平台感到興趣，不過沒人能對研究方法提出討論和質疑。這個部份對於使用新進方法進行研究有點困難，如同參與的另一個研究團隊的老闆講的，用太fancy方法投出的稿子，不是夠水準的journal往往對於那些方法有黑盒子的感覺，認為你是用一個方法取得好的結果，於是不是很能接受。那老闆自己還有另一個經驗，就是這樣的manuscript反而沒辦法在臨床的journal刊登，反而得要送到像是biostat的journal去才獲重視；看來這是另一個值得學習的兩難啊…
今年開會除了上述可以質疑其他presenter的方法，另外是對於一些似是而非的方法得要花時間去釐清。像是用t-test去分析time variable，用un-conditional logistic regression去分析matched-case control study，用ROC analysis去評估binary independent variable等等。另外最大的一個疑問反而是一個didactic lecture，對於heart failure病人，lecturer認為住院引起mortality的增加，於是要減少住院來延長survival。這一個問題是causal relationship，何為雞何為蛋？在流行病學裡，已有既定的criteria來建立causal relationship，而其中最重要的就是temporal relationship；時間的先後次序對於因果建立是很重要的。病重心衰竭病人需要住院，當然死亡率就會提高。應該強調的看來是如何減少疾病嚴重度，而不是減少住院。或許就同樣嚴重度的病人來比較是一個方法，不過嚴重度的評估又是另一個問題，住院又是另一個多重因子的dependent variable。看來這幾個月可得好好反芻這些question marks了。今年SAEM中也有不少的臨床議題值得一述。在plenary section的一個study提到一個對於ketamine vs propofol在小兒病患上的sedation問題，讓人省思院內或國內對這個問題的不重視。大部份小兒外傷病人都沒有足夠的sedation，當然要 付出的成本和風險可能是其一，不過由與會者提出的問題可以知道，大部份美國急診都有這樣的protocol，並有詳細的3小時npo等的重視，比較起 來，ketamine+propofol提供更加快速的recover，更少的副作用、併發症和更高的病患滿意度。Pain control/sedation本身也是SAEM每年都提及的議題，也是可以供院內同仁進行研究的一個方向。
另外一個也是在plenary section提出的議題，Leave ED without been seen(LWBS)是否會增加七日內住院或死亡率？presenter的結論是不會增加七日內住院或死亡率，引起相當多的討論。這個Study被質疑的 部份是他們的LWBS是屬於相對來說較低的(大約4.5%)，與會者質疑若是較高的LWBS(真正美國急診的數字)，或到達兩位數的LWBS rate，也許結論會不一樣。這個問題我認為對部內最近開始推行的新檢傷及候診制度可以做為參考，也許可以收集data來發表，也讓我們對推行的新制是否 有更科學的證據以為支持，甚或改善，來對於我們臨床品質的更進化。
下一個題目是最近科內有學弟在網頁上討論的問題，一個pilot study來看resuscitation with balanced electrolyte solution to prevent hyperchloremic metabolic acidosis in patients with DKA. 無獨有偶，其他許多的study也有提到fluid的選擇，在這個領域仍然是個未定的議題。他們使用一個中性的balanced electrolyte solution(BES)來嘗試回答這個問題，答案雖然是肯定的，但對於更長遠的mortality或其他併發症的指標，仍然需要進一步的研究。這方面 的問題常是有這樣的迷思，你看到了某個生物指標(biomarker)的改善，不管是lactate，血壓還是BNP，是否就代表病人會變好？
再下來是一些有趣的studies：
一個是針對midazolam vs diazepam對於status epilepticus的meta-analysis，investigators pool了1422個病患的studies得到的結論是non-IV midazolam比IV diazepam還有有效且安全。80 leads ECG的study裡，提到他們的sensitivity for 12 leads ECG其實只有不到10%。加拿大Ottawa group提出他們認為美國人對於atrial fib的electrical cardioversion率過低，而他們的經驗裡在急診做是相當安全的。CTA(coronary CT angiography)negative的病人，follow up一年後幾乎沒有相關的mortality。Motor component of GCS在pediatric blunt trauma病患裡，是和完整的GCS一樣可以評估mortality，而這個rational當然就是因為小兒病患難以評估其verbal function。在acute headache病患裡，早期(<6hrs)的ct是足夠排除SAH的，比較於lumbar puncture的話。給了肌肉鬆弛劑的病患，pupil size並不會被影響，和我們以前聽neuro或NS講的很不一樣!!
2009年4月11日 星期六
ACEP Maryland chapter 2009 annual meeting (也是預習)
昨天J大ED週會時又聽到下禮拜又是馬里蘭州ACEP的大拜拜，當然要趕去註冊來朝聖一下。
今年還不錯的是大會把handout都先放上網了，只有幾位(包括我老闆)還沒放上去…
預習了一下，對於critical care 2008 articles review我很有興趣，幾個重要的問題如下：
- ACPE(acute cardiogenic pulmonary edema)給NPPV(non-invasive positive pressure ventilation)是否有效？
- Factor 7 可以用在spontaneous ICH的病人身上嗎？ICH的血壓控制是否要更嚴格(與AHA guideline相比)？ ICH的hematoma是否會影響patient mortality?
- t-PA是否可以給使用於在3-4.5hr內發生的AIS(acute ischemic stroke)？給t-PA前的血壓是否要控制在185/110mmHg以下？
- sepsis病人給steroid會有幫助嗎？
- 在severe sepsis病人身上做intensive insulin therapy控制血糖好嗎？在critically ill病人呢？
- etomidate是否會引起adrenal insufficiency? (這個米國急診界第一線的RSI用葯本院何時會進啊？)
- 在OHCA(out-of-hospial cardiac arrest)病人上做thrombolysis有效否？
2009年3月26日 星期四
JHU ED 週會 "預習"
明天要講一個"2007 severe traumatic brain injury guideline" (GCS:3-8), 很講究的還叫大家先看過guildeline。
看完覺得真是慘不忍睹，大部份都是level II-III的evidence，很多也沒搞清楚到底這些研究是怎麼做的，看來有很多的空間以後可以玩。
先提幾個問題給大家來熱身，明天有更多再來分享。
看完覺得真是慘不忍睹，大部份都是level II-III的evidence，很多也沒搞清楚到底這些研究是怎麼做的，看來有很多的空間以後可以玩。
先提幾個問題給大家來熱身，明天有更多再來分享。
- 要不要prophylactic hyperventilation?
- 要不要prophylactic steroid?
- 用high dose barbiturate還是propofol來sedate?
- 要不要prophylactic hypothermia？
- 那個hyperosmolar therapy好？
- 要不要prophylactic anticonvulsant?
2009年2月20日 星期五
2/20 ED 週會筆記
有一陣子沒來開會了，從台灣回來後這是第一次來再度朝聖…
看今天的agenda，第一個要講的是Mortality & Morbility，看來又是出事了要討論一下…
一樣是先聲明在會中所講的都只能放在會議中不能出去討論，是為了促進病患安全為了營造一個可以促進安全的文化(culture)，加上可能在司法程序，所以請大家不要在外面討論。(不知道我這個間諜在這裡講會不會又是犯了洩密罪？)
總之，當一個純學術的M&M先吧。這是一個早上六點四十分進檢傷的病人(J大的急診交班時間也是七點，於是就有人馬上說交班容易出狀況了，本院的同仁看也應該心有戚戚吧…)，病人主訴喘，由EMT送入，檢傷分級三級。一開始的vitals: T36.7 P120, R20, BP:160/90。HMED(新的急診電子病歷)裡表達出現場上班的同仁並沒未history做很好的biopsy，病人的病史包括asthma, HIV with newly started HAART, large cardiac effusion without windows or drainage, cardiaomyopathy with 25% EF, chronic renal insufficiency… chart上還記載了病人似乎在ambulance上對beta-agnoist的治療效果很好，於是一開始時便還是繼續以asthma為impression在治療。過了一陣子data慢慢出來，ECG看到一個t-wave inversion，再次HMED上記的是舊的(雖然我看起來跟之前的不太一樣…)。Cardiac enzyme有點變化，像上一次就診一樣Troponin-I 有比較高一點。不過再過一陣子出來的CxR就有問題了，x光科醫師打的是說"no acute change"，但在場包括我看到片子都"哇"了一下，蝙蝠翅都出來…另外還有一些變化如elevated liver enzyme, Creatinine, pro-BNP等等…
這下子診斷比較明顯了，可是若只是這樣不會放在M&M上講。重點馬上就來了，這樣的病人要住那裡？可不像常常沒床的本院急診，病人常在急診插管等ICU, 這樣喘的病人要不要住CCU是個問題。於是問過ccu沒床，但病房的r也不想讓病人住monitor床(就是一般但有monitor的病房)。所以一堆r就在樓下商量起來，決定要把病人的hypertension emergency處理好再說(這點我也有問題，真的是hypertension emergency嗎？不是heart failure嗎？)。於是在早上十點許給了一堆葯：iv NTG titration, Labetalol po, hydralazine po...
過了半小時重點來了，病人的血壓開始掉到不到90，conscious change。插管後給一堆fluid，inotropic agents, 還給了calcium glucomate。雖然病人最後沒有mortality，可是morbility也滿嚴重的，現在還在住院。當時hypotension的sequelae還好有進步，半邊偏癱的情形有改善了。
所以討論下來是想要了解為什麼一個醫學院剛畢業的內科住院醫師可以在沒有過問急診科主治醫師的情況下，為了資源問題而不是以對病人最好的方式來治療？大家都同意這種情況上法庭一定會有問題，也分享了分院bayview處理的經驗。很有意思的是bayview除了最近病患滿意度上昇很多以外，連住院的決定都有特別的安排，不像本院是要住院醫師決定的，他們有hospitalist來24小時on call處理。
除了這個問題之外，當天的overcrowding level是yellow alert。這樣也會造成medical error裡歸類的personal impairment，眾多的原因再次造成了error，的確是很值得參考。
==========================
Knee dislocation
Peripheral Vascular injury
Hard sign
No pulse
Ischemia 6p
Thrill bruit
Bleeding
Expanding/ hematoma
Soft sign
Stable hematoma
Unexplain hypotension
Neuro deficit
Transient hypo
Proximal vessels injury
API arterial pulse index: Good vs bad 0.9
ABI Ankle brachial index
Algorithm
Hard sign (call trauma)
single pene OR
Blunt multiple on table
ABI
0.9 angio
Soft sign angio
Compartment syn
Cause trauma crush burn
Dx 4p pressure, pain, parethesia, INTACT pulse
Delta of MAP with compartment < 40
When to use tourniquet
============================
看今天的agenda，第一個要講的是Mortality & Morbility，看來又是出事了要討論一下…
一樣是先聲明在會中所講的都只能放在會議中不能出去討論，是為了促進病患安全為了營造一個可以促進安全的文化(culture)，加上可能在司法程序，所以請大家不要在外面討論。(不知道我這個間諜在這裡講會不會又是犯了洩密罪？)
總之，當一個純學術的M&M先吧。這是一個早上六點四十分進檢傷的病人(J大的急診交班時間也是七點，於是就有人馬上說交班容易出狀況了，本院的同仁看也應該心有戚戚吧…)，病人主訴喘，由EMT送入，檢傷分級三級。一開始的vitals: T36.7 P120, R20, BP:160/90。HMED(新的急診電子病歷)裡表達出現場上班的同仁並沒未history做很好的biopsy，病人的病史包括asthma, HIV with newly started HAART, large cardiac effusion without windows or drainage, cardiaomyopathy with 25% EF, chronic renal insufficiency… chart上還記載了病人似乎在ambulance上對beta-agnoist的治療效果很好，於是一開始時便還是繼續以asthma為impression在治療。過了一陣子data慢慢出來，ECG看到一個t-wave inversion，再次HMED上記的是舊的(雖然我看起來跟之前的不太一樣…)。Cardiac enzyme有點變化，像上一次就診一樣Troponin-I 有比較高一點。不過再過一陣子出來的CxR就有問題了，x光科醫師打的是說"no acute change"，但在場包括我看到片子都"哇"了一下，蝙蝠翅都出來…另外還有一些變化如elevated liver enzyme, Creatinine, pro-BNP等等…
這下子診斷比較明顯了，可是若只是這樣不會放在M&M上講。重點馬上就來了，這樣的病人要住那裡？可不像常常沒床的本院急診，病人常在急診插管等ICU, 這樣喘的病人要不要住CCU是個問題。於是問過ccu沒床，但病房的r也不想讓病人住monitor床(就是一般但有monitor的病房)。所以一堆r就在樓下商量起來，決定要把病人的hypertension emergency處理好再說(這點我也有問題，真的是hypertension emergency嗎？不是heart failure嗎？)。於是在早上十點許給了一堆葯：iv NTG titration, Labetalol po, hydralazine po...
過了半小時重點來了，病人的血壓開始掉到不到90，conscious change。插管後給一堆fluid，inotropic agents, 還給了calcium glucomate。雖然病人最後沒有mortality，可是morbility也滿嚴重的，現在還在住院。當時hypotension的sequelae還好有進步，半邊偏癱的情形有改善了。
所以討論下來是想要了解為什麼一個醫學院剛畢業的內科住院醫師可以在沒有過問急診科主治醫師的情況下，為了資源問題而不是以對病人最好的方式來治療？大家都同意這種情況上法庭一定會有問題，也分享了分院bayview處理的經驗。很有意思的是bayview除了最近病患滿意度上昇很多以外，連住院的決定都有特別的安排，不像本院是要住院醫師決定的，他們有hospitalist來24小時on call處理。
除了這個問題之外，當天的overcrowding level是yellow alert。這樣也會造成medical error裡歸類的personal impairment，眾多的原因再次造成了error，的確是很值得參考。
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Knee dislocation
Peripheral Vascular injury
Hard sign
No pulse
Ischemia 6p
Thrill bruit
Bleeding
Expanding/ hematoma
Soft sign
Stable hematoma
Unexplain hypotension
Neuro deficit
Transient hypo
Proximal vessels injury
API arterial pulse index: Good vs bad 0.9
ABI Ankle brachial index
Algorithm
Hard sign (call trauma)
single pene OR
Blunt multiple on table
ABI
0.9 angio
Soft sign angio
Compartment syn
Cause trauma crush burn
Dx 4p pressure, pain, parethesia, INTACT pulse
Delta of MAP with compartment < 40
When to use tourniquet
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2008年12月21日 星期日
2008年12月19日 星期五
12/19 ED 週會筆記
每次去開週會都有驚喜!
雖然又是好久沒六點起床，天還沒亮就得出門，但去開了會就熱血澎湃！
最近雖然實驗進展不多，但好好寫東西，認真去開會上課，感覺還是滿充實的!
分享一下今天的收獲吧…
===========================
新產品：ResQPod!!
不像我們在台灣常有廠商來發筆的，JHH的廠商很少來產品介紹的。
這個新玩意兒是為CPR的效率發明的，主要為了減少正壓bagging時對circulatioin的影響。雖然接在ET Tube上面，但它不是為了ventilation使用的(雖然可以Prevent hyperventilation)，而是要增加recoil進而提昇cardiac message的效率! 看下面的link可以有影片介紹!
還沒空找找文獻看看到底有什麼好，不過會中有提到，可以增加surival with intact neurological function到62%的樣子! 來介紹的意思其實只是說明，就說JHH已經開始用了!! (搞不好科內已經開始用了吧…)
http://www.advancedcirculatory.com/ResQMan/ResQPod512.wmv
===========================
Quality of EM
最近有接到ED發給大家的email，主要是提到去年有violate EMTALA的情形，想不到邱小妹事件也在Baltimore上演？
其實沒有那麼大條啦，只不過是有個醫院的急診CT down了，要找醫院轉院；電話打了四個醫院都不給轉，這中間也包含了JHH! 不過據說電話不是EP接的，而接電話的人也不是惡意，只是告訴他們說那麼遠，轉來會不會中途有問題，是不是找其他的急診？病人後來的outcome不是很好，於是CMS folks依法就來investigate了! 大家一開始都覺得應該是警告啊，罰鍰啊，連CMS的人們來也說大概是這樣。結果最近好像提出要嚴重的懲罰，可能要公佈到媒体，甚至停掉整個醫院的medicare給付! (試想若有醫院被罰停了健保，是多嚴重的事!)
EMTALA國考好像會考，其實Capacity is the only issue。不管對方要轉什麼樣的爛病人，轉多遠，用什麼方式轉，只要有病床就得收!! 對台灣這方面的規定不太熟(知道的人提示一下…)，不過我們林口觀察室滿的時候不增加推床好像也就符合這樣的規定了，所以是說若我們觀察室有室就得收？不過米國的急診觀察室沒多少間的(其實台灣有十幾觀的奇觀大概也只有本院了吧)，另外就是說若ICU沒床也是叫沒有capacity的!
其實講員James(CAO，chief administrator officer of EM)今天不是來講這事，而是要講EM的quality improvement的。也還不了解台灣本院的醫品做得如何啦，不過最重要說服管理階層的大概就是Poor quality of care costs hospital $吧!! 很驚人的是，在米國已經有很多Consumer-driven report for quality of care了! Pay for performance已經不再是只在NEJM聽到的study，而是insurance可能採取的策略，也就是說，醫療疏失所引起的費用有可能考慮不給付了!
繼續講到許多行為的風險，搭schedueled的班機算是低風險失事率的，對比的是高風險失事率高的bungee jumping(高空彈跳)，而Healthcare的風險呢，是等於bungee jumping的!!
接下來提到Decision tool中的TQM(total quality management)。問題通常會出在MULTIPLE PROCESS。假設Each step has 90%的完成度，4 steps = 66%，有三分之一會出錯的!! 尤其在常常有許多Processing的急診! 再來是6 sigma and lean sigma的理論，這點就像是做研究時統計會告訴你的normal distribution了，sigma就是standard devision.
If you have long tail you'll get complaint. 醫品要做的不是把綠線變成紅線，是要平緩的黑線變成藍線!
繼續講病患滿意度的問題。急診真正的Mission是emergent illness, 但Market demand urgent
進一步是Demographic complex outpt，再來是Obervation inpt, which has 25% vol but uses 50% resource. Factors impacting quality 則是time, space and volume。不過病患的期望和真正的醫療品質是有落差的，美國的病患是認為：Satisfaction=wait time (door to provider time)。在一個study裡中，同樣一位醫師看診，較長的等候時間會讓病患覺得醫師沒有仔細看病，沒有花時間聽他講症狀等等的。席間有人問到Notifier of wait time也是很重要的，但JHH都沒有提供(讓我想到林口的跑馬燈，會講現在有多少人在等那一科的床的)。但是Jame擔心的是以前找床時發生的現象，不要persuade ppl to leave就好了。
連續十七年最佳醫院的JHH, 急診病患滿意度如何呢？連續三個quarter都排在全美8%!! 這時候有人問了Bayview分院了，前幾個quarter都不好，但最後一個飆到40%!! 他們花了很多時間roadtrip到很多地方拜訪，Dr. Bessman說 you can give them bad medicine but they'll be happy to go! 問到他們到底做了什麼拉到那麼高，這第一個笑話是說：We don't let any residents to come any more! (當然是說笑) 做了什麼呢？有Discharge scripting! Ask pt why can't we get 5/5! Communication: more is better, Video presentation of the process(這是還未做的)，還有一點很重要的Give staff good services, so they will give patients good service! 讓員工開心，他們才有心情去讓病患滿意啊!!
以下的筆記，有空再來補充了!
=========================
Kelen's postula: competent issue
HIV Knee pain hypertension want AMA
TC Seizure on the way out
Airway protector IV O2 D5 moniter
1im 3i ativan
TC abated but eyes deviated persistently
Fosphenytoin treated
Status now?
Intubate? Standard of care for intubation? Not found.
Gag reflex?
Stat EEG?
Trauma will influence decision?
DDxOC
NOT eclampsia
What should we do before EEG
Succ etomidate
Rectal temp 41.8
Cooling!
Control seizure
Immersion
CK
Tap or not? (knee can be felt now)
Purulent 75cc
MRSA still admitted
Millin proposition
Go back re-exam your pt!
Hx tells u everything
Trust ur exam more than (lab film temp...)
Consider full ddx
Def of status
20-30 newer def
============================
Dermatology
EM
Prodrome fever malaise arthritis
SJS 10%TBSA 70%EYE
Major mucosa but <10
TEN 30% TBSA
Immuno and genetic
Prodrome
Mucous - consider airway maintanence
Lateral pressure Nikolsky
Darier sign
TSS
Staph TSST1
FEVER HYPO SKIN AND 3ORGAN
TSLS
SSSS
Meninococcal
Palpable purpura with central grey
Purpura fulmimans
Parkland 4TBSA
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雖然又是好久沒六點起床，天還沒亮就得出門，但去開了會就熱血澎湃！
最近雖然實驗進展不多，但好好寫東西，認真去開會上課，感覺還是滿充實的!
分享一下今天的收獲吧…
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新產品：ResQPod!!
不像我們在台灣常有廠商來發筆的，JHH的廠商很少來產品介紹的。這個新玩意兒是為CPR的效率發明的，主要為了減少正壓bagging時對circulatioin的影響。雖然接在ET Tube上面，但它不是為了ventilation使用的(雖然可以Prevent hyperventilation)，而是要增加recoil進而提昇cardiac message的效率! 看下面的link可以有影片介紹!
還沒空找找文獻看看到底有什麼好，不過會中有提到，可以增加surival with intact neurological function到62%的樣子! 來介紹的意思其實只是說明，就說JHH已經開始用了!! (搞不好科內已經開始用了吧…)
http://www.advancedcirculatory.com/ResQMan/ResQPod512.wmv
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Quality of EM
最近有接到ED發給大家的email，主要是提到去年有violate EMTALA的情形，想不到邱小妹事件也在Baltimore上演？
其實沒有那麼大條啦，只不過是有個醫院的急診CT down了，要找醫院轉院；電話打了四個醫院都不給轉，這中間也包含了JHH! 不過據說電話不是EP接的，而接電話的人也不是惡意，只是告訴他們說那麼遠，轉來會不會中途有問題，是不是找其他的急診？病人後來的outcome不是很好，於是CMS folks依法就來investigate了! 大家一開始都覺得應該是警告啊，罰鍰啊，連CMS的人們來也說大概是這樣。結果最近好像提出要嚴重的懲罰，可能要公佈到媒体，甚至停掉整個醫院的medicare給付! (試想若有醫院被罰停了健保，是多嚴重的事!)
EMTALA國考好像會考，其實Capacity is the only issue。不管對方要轉什麼樣的爛病人，轉多遠，用什麼方式轉，只要有病床就得收!! 對台灣這方面的規定不太熟(知道的人提示一下…)，不過我們林口觀察室滿的時候不增加推床好像也就符合這樣的規定了，所以是說若我們觀察室有室就得收？不過米國的急診觀察室沒多少間的(其實台灣有十幾觀的奇觀大概也只有本院了吧)，另外就是說若ICU沒床也是叫沒有capacity的!
其實講員James(CAO，chief administrator officer of EM)今天不是來講這事，而是要講EM的quality improvement的。也還不了解台灣本院的醫品做得如何啦，不過最重要說服管理階層的大概就是Poor quality of care costs hospital $吧!! 很驚人的是，在米國已經有很多Consumer-driven report for quality of care了! Pay for performance已經不再是只在NEJM聽到的study，而是insurance可能採取的策略，也就是說，醫療疏失所引起的費用有可能考慮不給付了!
繼續講到許多行為的風險，搭schedueled的班機算是低風險失事率的，對比的是高風險失事率高的bungee jumping(高空彈跳)，而Healthcare的風險呢，是等於bungee jumping的!!
接下來提到Decision tool中的TQM(total quality management)。問題通常會出在MULTIPLE PROCESS。假設Each step has 90%的完成度，4 steps = 66%，有三分之一會出錯的!! 尤其在常常有許多Processing的急診! 再來是6 sigma and lean sigma的理論，這點就像是做研究時統計會告訴你的normal distribution了，sigma就是standard devision.
If you have long tail you'll get complaint. 醫品要做的不是把綠線變成紅線，是要平緩的黑線變成藍線!繼續講病患滿意度的問題。急診真正的Mission是emergent illness, 但Market demand urgent
進一步是Demographic complex outpt，再來是Obervation inpt, which has 25% vol but uses 50% resource. Factors impacting quality 則是time, space and volume。不過病患的期望和真正的醫療品質是有落差的，美國的病患是認為：Satisfaction=wait time (door to provider time)。在一個study裡中，同樣一位醫師看診，較長的等候時間會讓病患覺得醫師沒有仔細看病，沒有花時間聽他講症狀等等的。席間有人問到Notifier of wait time也是很重要的，但JHH都沒有提供(讓我想到林口的跑馬燈，會講現在有多少人在等那一科的床的)。但是Jame擔心的是以前找床時發生的現象，不要persuade ppl to leave就好了。
連續十七年最佳醫院的JHH, 急診病患滿意度如何呢？連續三個quarter都排在全美8%!! 這時候有人問了Bayview分院了，前幾個quarter都不好，但最後一個飆到40%!! 他們花了很多時間roadtrip到很多地方拜訪，Dr. Bessman說 you can give them bad medicine but they'll be happy to go! 問到他們到底做了什麼拉到那麼高，這第一個笑話是說：We don't let any residents to come any more! (當然是說笑) 做了什麼呢？有Discharge scripting! Ask pt why can't we get 5/5! Communication: more is better, Video presentation of the process(這是還未做的)，還有一點很重要的Give staff good services, so they will give patients good service! 讓員工開心，他們才有心情去讓病患滿意啊!!
以下的筆記，有空再來補充了!
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Kelen's postula: competent issue
HIV Knee pain hypertension want AMA
TC Seizure on the way out
Airway protector IV O2 D5 moniter
1im 3i ativan
TC abated but eyes deviated persistently
Fosphenytoin treated
Status now?
Intubate? Standard of care for intubation? Not found.
Gag reflex?
Stat EEG?
Trauma will influence decision?
DDxOC
NOT eclampsia
What should we do before EEG
Succ etomidate
Rectal temp 41.8
Cooling!
Control seizure
Immersion
CK
Tap or not? (knee can be felt now)
Purulent 75cc
MRSA still admitted
Millin proposition
Go back re-exam your pt!
Hx tells u everything
Trust ur exam more than (lab film temp...)
Consider full ddx
Def of status
20-30 newer def
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Dermatology
EM
Prodrome fever malaise arthritis
SJS 10%TBSA 70%EYE
Major mucosa but <10
TEN 30% TBSA
Immuno and genetic
Prodrome
Mucous - consider airway maintanence
Lateral pressure Nikolsky
Darier sign
TSS
Staph TSST1
FEVER HYPO SKIN AND 3ORGAN
TSLS
SSSS
Meninococcal
Palpable purpura with central grey
Purpura fulmimans
Parkland 4TBSA
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2008年11月8日 星期六
11/7 ED 週會筆記
Resuscitative thoracotomy (RT)
最近幾週的ED meeting都滿精彩的，很多都是血淋淋在J大發生的錯誤拿出來檢討教育。本來今日破病應該在床休息，掙扎了五分鐘還是起床開車到J去朝聖去，結果證明是值得的。
今天一開始就聽的是trauma的meeting。會拿這冷飯來炒就是又出事了，直覺認為。結果真的講出了一個case：EMS通報兩分鐘內會送來一個20歲男性，"shot across the street”，PEA after 2mg atropin and 2mg of epi。
急診vs看了後並沒有作RT，但trauma surgeon下來後就做了，病人recover vitals，送上OR，後來在SICU掛掉。問題在那裡？為何兩邊決策差那麼多？不過Dr. Efron在講之前還是很客氣的說，今天要講的都是relative but not absolute，請各位看倌耐心繼續看看小的筆記…
Definition
emergent thoracotomy for who already or about to lose vitals
定義滿重要的，因為會影響到indication.
Steps
raise the Arm
cut below nipple
Longitudinal pericardotomy to avoid phrenic n.
Clamp descending thoracic aorta (OG will help)
Open cardiac massage- like flapping
可惜的是還沒有機會真正目睹一次RT, 看看之後到shock trauma center有沒有機會了…
indication
Penetrating thoracic & abdominal injury
Blunt thoracic injury
之後還有引用了一段另一位vs好笑的話："shot in the ass is the same as shot in the heart”
GSW(gun shot wound)之所以不同，就是在其導彈軌跡會改變臨床操作流程。
所以這是重點了，我看來JHU的R們也是很aggressive, 端看他們背後的attending給不給衝罷了。到底何時該作何時不該作？重點其實不是在這 indication而是contraindication
Contraindication
No SOL in the field
(Sign of life)
所以今天那個GSW的小伙子為何trauma會幫他RT？當班trauma surgeon解釋，他看到當時的PEA是narrow QRS wave，言下之意判斷起來相對在兩分鐘前在對街是有SOL的，於是他們就open了。
Goal
Hemorrhage control
Pericardotomy
Tho aorta clamp can not only preserve perfusion to brain and heat but also stop distal bleeding.
像我一樣愛看ER的人就很熟這些步驟和目的(沒吃過豬只看過豬走路…)，開胸之後用spreader, 接下來就是開pericardium, 最帥的是再把aorta clamp起來，然後就會神奇的有vital sign了…
FAST to confirm PEA?
SOL?
PEA = SOL?
今天meeting完後也有去跟我老闆看一下急診；運氣還不錯的是他今天上重傷區來兩個nursing home的CPR，不過當然是不用RT的。不過有趣的是R也是請了sono來看看，看到老伯的心臟還有在跳就更確認是PEA了…這也是個potential interesting research question: 看到有heart movement的survival rate如何？
幾篇有趣的paper可以看看
Seamon trauma: ABD PEN 2008 只收了penetrating injuries，overall survival rate is around 10%. 個人覺得他們的hypothesis和最後結果的推論不是很好，好像想要找出好的predictors for survivors，但假說和推論卻是因為無法完全預測而推論出應該要讓更多病人接受RT的治療，不是很有說服力。
Rhee JACS 2000
Fialka 2004
Grove 2002
Brown 2007: cost
最後又來了一個SCENARIO. 一個腹部鈍傷的女性，明顯pelvic fracture，在現場一度沒有SOL，請問你要不要做RT？這問題最後還是在SOL上打轉，投票結EP和trauma surgeon還是截然不同；結論是不要做的。不過我的疑問是，繼是blunt injury不是就沒有適應症了？為何EP還是投票要做？
JHU自己的data呢？
RT JHH 5 Yrs
10% survival
值得注意的是Survivors all have good neurological outcomes，不論JHU還是那些paper的發現。但要推一個procedure不能不看cost-benefit，這些美國人注意的是health provider exposure，發現有四分之一的醫護人員都會因為這個procedure曝露在感染的危險；不過我們要想的反而是我們的病人population如此不同，花下的會足夠嗎？另外一點要考慮的是和做cath及emergent intubation一樣的，non-experience provider的outcome不見得會好…
==========================
Hemostasis
Hemostasis
這個主題是follow幾個禮拜前急診一個M&M conference的提問，有什麼是急診可以急 用的好的止血用料？(話說那天的case是一個進急診一個半小時還打不上iv的，於是EMS的vs和fellow便提出他們在Field的經驗，JHU就馬上添購的EZ-IO和今天會提到的Celox)
2nd cause of death of trauma
Hemcon bandage: Chitosa shellfish sticky
Quickclot: Zeolite not formal clot, Side Effect: hot
Celox will be purchased: chitosan
traumadex
surgicel: cellulose我們有的
Acheson 2005 Trauma
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Glidescope is out新添購的插管輔助
PN don't b/c再次重申肺炎不要做blood culture
PSI pt safety net
Safety case
Cc: ran out of pain med
Wait 1.5 hr
Big AG
LACTATE 9.4
WBC 0.7
Ph 6.85
Michelle Patch RN
SAQ safety attitude questionnaire
7 domains
TEAMWORK CLIMAT STRESS RECOG
2008年10月10日 星期五
JHU ED 週會筆記
本日又是週五JHU ED開會日，在之前大部份都是為了第一年R兼Intern的small group meeting，好容易盼到這個可以參與的週會。本週的筆記滿精彩的，四小時的meeting，第一小時toxicology，第二小時由一個EMT-P出身的Matt Levy來講EMS，格外有感覺，第三小時則又是急診醫師被trauma vs慘電的時候，第四小時則是個很有趣的grand round。
"Active" VH/AH TacticH OlfactoryH
這個議題我特別記下來準備找psych醫師討論一下。CR首先想正命，以他的定義，這些葯頂多只是psychedelics而不算hallucinogen。理由是這些葯物都只是扭曲你的感官，並不會"無中生有"。我用active其實不是很精確，因為稍查一下就查到有所謂的negative hallucination，若有人知道請不吝指導一下…討論這個差別的目的是為了鑑別診斷，是不是真的可以用"無中生有"來排除葯物而指向psy方面問題呢？也許是個好的research題目喔!
LSD flashback. SS rare
flashback也是psy病人常見的症狀之一，這個像電影倒敘的情形在LSD會出現身
MDMA diaphoretic not like anticholinergic
老生常談了，區分sympathomimetics和anticholinergic的專科醫師必考題。
SS clonus hyperthermia: cyproheptidine.
SS的criteria看倌也可以查查；全部的R只有一人答的出解葯為何。
ADH drinking - HypoNa
低血鈉也要想poisoning喔
Chronic effect: Cognitive impairment
在psy病房也聽很多次
Ketamine is best to model schizo, dissociative anesthesia, induction for bronchospasm. larygospasm may needs a iv
ETOMIDATE adrenal insuff for sepsis pt
這裡又出現插管前給葯的爭論，當然米國人都愛的是Etomidate，好處多多又短效，不過本院不知道何時才會有…ketamine大家都很小心，CR說他第一次知道可以給im很開心，不過馬上又被電說要小心bronchorrhea；結論是要給ketamine還是有個iv比較好，小朋友要做procedure還是要小心為上。
PCP vertical nystagmus
Category C D need consulting now 10/09/08
前幾天又掉一台直昇機了，所以在昨天開始要以直昇機送病人前都要打給急診consult一下，這也是CR的Matt提醒是要vs接電話，要R不要緊張…
EMS Act '73 public law 15 core elements
也是美國急專常考題，73年出現的法案是奠定EMS開始的基礎…
Personnel: first responder
EMT三等級
Basic: AED...
Intermediate: most of Balty city, iv therapy intubation ecg interpretation defib...
聽來像是我們的高級版啊…
P
Dispatcher
Hierarchy BLS then determine
考題再來，他們還是認為先派遣BLS再決定是否找ALS比較適當。
Physician on the scene: 若你是醫師，在路上看到EMT出動任務想幫忙，可以嗎？
protocol to EMT or proof of ID and medical license.
當然不是讓一個路人自稱是醫師就可以去"救人"啦…
Critical care center: Protocol written
現在一堆什麼都是center的，stroke center啦，heart attach center啦，protocol要寫好是真的
Consumer participate
Laypersons involved in councils
消費者最大的米國，連EMS都講究要圈外人的界入…
Access to care
Regardless of ability to pay
在米國坐救護車可不是免錢的，此地無銀三百兩，"我們是不管你付不付出錢都救的"! (還有本院的"本院不以營利為目的"也是經典!)
Standardization of pt record
Independent review and evaluation
QA Immediate control (prehospital obs)
QC outcome study
這個很重要了，QA(Quality Assessment)和QC(Quality Control)當然要做好!
Research
這並不包含在73年的15項要素裡，不過近年來EBM的推行，什麼都要講證據啊!
Should EMT intubate?像我們台灣推T-P一樣，真的有幫忙嗎？能不能好好design個study呢？
IV fluid?
Online or offline medical control
Volunteer: coverage problem
志工的coverage，是小單位常遇到的問題
Established by DoT
E911 to localize pt
現在的手機讓localize病人變難了，不過新的手機內建gps chips的可以解決；Balty也有e911!
3 types pick up truck
180-600$ average call reimbursement medicare
4000$ a flight之前提過的昂貴費用!
Litigation against EMS: refusal of care當然還是此地無銀，不過真的拒送常會出legal!
Hard sign: active bleeding, bubbling air 送->OR
Soft sign is important: dysphagia voice change hemoptysis wide mediastinum. Esp will have anesthesia ->CT/CTA FOB EGD (全做？it depends!)
East Guideline for CTA: needs lots of resources controversial, not gold yet
要注意guildeline不能代表一切! 雖說是專家把所有可靠證據都拿來評估了，之前也介紹過評估者無法正確評判文獻導致的錯誤! (Acute Spinal Cord Injury)
CT for trajectory
Dulplex: Evidence level II做超音波也可以!
When wil u intubate?
Hard sign? Depends on resources.
Don't take off the dressing if not necessay
Case:
CTA revealed a suspected intima injury with thrombus which could possible induce stroke, which is the reason patient sent to OR. he started to bleed after put into sleep!
Other structure:
Larynx
Esophagus
EGD or swallow (good 'cuz no sedaton needed)
BAD 'cuz mediastinitis
C-spine
Another case for pan-scan
另一個病人，車禍有繫安全帶，左頸血腫，左下胸部系左上腹部疼痛，就送去全部掃啦…
要提的是發生了罕見的BCVI!
Blunt CerebroVascular Injury 'cuz hyperextesion
Reported in severe infection: bacteremia necrotizing PN OM bursitis arthritis
MRSA 2006, NEJM, UCLA的急診研究團隊做的榮登NEJM!
Prevalence 59% in purulent skin infection in ED! 請注意，這些都是CA-MRSA (community acquired!)
1.7% in general pop
no risk factors found!
64% given wrong A/b and I/D but get better-> I&D
Should we give A/b? 記得本院都沒在I&D後給抗生素啦，米國真是更濫用!
Many limited studies show no benefit! 就是沒證據還用的結果，另外，沒證據就是有機會做研究!
MRSA 40% recurrence: we should treat! 但，怎麼治？
Most of failed treated: not drained well, or packed too much (pack for drain and for debridement!), iodoform only for first time. (今天倒第一次知道packing原本也是要在下次換葯可以順便debride!)
Q: we created MRSA, should we advocate A/b? They are advocate a good study.
MRSA is different from previous: genetic transmision from Staph epidermidis
Deconlonization: only after infection finish. Last 3 mns only. Prevent infection? Not sure. How about family member? Who should be decon? Where to decon? Nares, throat, stool, skin, or else?
Most MRSA are not colonized!
Indication for AB
Cellulitis is caused by Staph! (EBM) 就，以前教科書都說是strep多，其實還是staphy多的!
But still need to cover strep
How well bactrum can treat staph?
PCN diphoicillin
Large abscess: retro only. More likely to fail to drain.
How to measure abscess? Induration, depth, or erythema?
STOP MRSA project 本研究的介紹!
Phase IIb double-blind RCT
10 million NIH NIAID
SSTI
Bactrum vs clinda for infected
Cepha + bactrum vs placebo cellu
Bactrum vs placebo for abscess >2cm
Facial abscess need a/b? No evidence based.
Ultrasound will be done!
Irrigation will be done.
Training and quiz.
Clindamycin resistance 85% here.
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Toxicology: Hallucinogen/psychedelics
今天講的幾個濫用葯物是米國人比較少見，或只是在中學大學大家用好玩的"小兒科"葯，不過其中幾個如搖頭丸和k他命都是我們常見的…"Active" VH/AH TacticH OlfactoryH
這個議題我特別記下來準備找psych醫師討論一下。CR首先想正命，以他的定義，這些葯頂多只是psychedelics而不算hallucinogen。理由是這些葯物都只是扭曲你的感官，並不會"無中生有"。我用active其實不是很精確，因為稍查一下就查到有所謂的negative hallucination，若有人知道請不吝指導一下…討論這個差別的目的是為了鑑別診斷，是不是真的可以用"無中生有"來排除葯物而指向psy方面問題呢？也許是個好的research題目喔!
LSD flashback. SS rare
flashback也是psy病人常見的症狀之一，這個像電影倒敘的情形在LSD會出現身
MDMA diaphoretic not like anticholinergic
老生常談了，區分sympathomimetics和anticholinergic的專科醫師必考題。
SS clonus hyperthermia: cyproheptidine.
SS的criteria看倌也可以查查；全部的R只有一人答的出解葯為何。
ADH drinking - HypoNa
低血鈉也要想poisoning喔
Chronic effect: Cognitive impairment
在psy病房也聽很多次
Ketamine is best to model schizo, dissociative anesthesia, induction for bronchospasm. larygospasm may needs a iv
ETOMIDATE adrenal insuff for sepsis pt
這裡又出現插管前給葯的爭論，當然米國人都愛的是Etomidate，好處多多又短效，不過本院不知道何時才會有…ketamine大家都很小心，CR說他第一次知道可以給im很開心，不過馬上又被電說要小心bronchorrhea；結論是要給ketamine還是有個iv比較好，小朋友要做procedure還是要小心為上。
PCP vertical nystagmus
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EMS Matt Levy
EMS Matt Levy
Category C D need consulting now 10/09/08
前幾天又掉一台直昇機了，所以在昨天開始要以直昇機送病人前都要打給急診consult一下，這也是CR的Matt提醒是要vs接電話，要R不要緊張…
EMS Act '73 public law 15 core elements
也是美國急專常考題，73年出現的法案是奠定EMS開始的基礎…
Personnel: first responder
EMT三等級
Basic: AED...
Intermediate: most of Balty city, iv therapy intubation ecg interpretation defib...
聽來像是我們的高級版啊…
P
Dispatcher
Hierarchy BLS then determine
考題再來，他們還是認為先派遣BLS再決定是否找ALS比較適當。
Physician on the scene: 若你是醫師，在路上看到EMT出動任務想幫忙，可以嗎？
protocol to EMT or proof of ID and medical license.
當然不是讓一個路人自稱是醫師就可以去"救人"啦…
Critical care center: Protocol written
現在一堆什麼都是center的，stroke center啦，heart attach center啦，protocol要寫好是真的
Consumer participate
Laypersons involved in councils
消費者最大的米國，連EMS都講究要圈外人的界入…
Access to care
Regardless of ability to pay
在米國坐救護車可不是免錢的，此地無銀三百兩，"我們是不管你付不付出錢都救的"! (還有本院的"本院不以營利為目的"也是經典!)
Standardization of pt record
Independent review and evaluation
QA Immediate control (prehospital obs)
QC outcome study
這個很重要了，QA(Quality Assessment)和QC(Quality Control)當然要做好!
Research
這並不包含在73年的15項要素裡，不過近年來EBM的推行，什麼都要講證據啊!
Should EMT intubate?像我們台灣推T-P一樣，真的有幫忙嗎？能不能好好design個study呢？
IV fluid?
Online or offline medical control
Volunteer: coverage problem
志工的coverage，是小單位常遇到的問題
Established by DoT
E911 to localize pt
現在的手機讓localize病人變難了，不過新的手機內建gps chips的可以解決；Balty也有e911!
3 types pick up truck
180-600$ average call reimbursement medicare
4000$ a flight之前提過的昂貴費用!
Litigation against EMS: refusal of care當然還是此地無銀，不過真的拒送常會出legal!
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Trauma Penetrating neck injury David
Zone IITrauma Penetrating neck injury David
Hard sign: active bleeding, bubbling air 送->OR
Soft sign is important: dysphagia voice change hemoptysis wide mediastinum. Esp will have anesthesia ->CT/CTA FOB EGD (全做？it depends!)
East Guideline for CTA: needs lots of resources controversial, not gold yet
要注意guildeline不能代表一切! 雖說是專家把所有可靠證據都拿來評估了，之前也介紹過評估者無法正確評判文獻導致的錯誤! (Acute Spinal Cord Injury)
CT for trajectory
Dulplex: Evidence level II做超音波也可以!
When wil u intubate?
Hard sign? Depends on resources.
Don't take off the dressing if not necessay
Case:
CTA revealed a suspected intima injury with thrombus which could possible induce stroke, which is the reason patient sent to OR. he started to bleed after put into sleep!
Other structure:
Larynx
Esophagus
EGD or swallow (good 'cuz no sedaton needed)
BAD 'cuz mediastinitis
C-spine
Another case for pan-scan
另一個病人，車禍有繫安全帶，左頸血腫，左下胸部系左上腹部疼痛，就送去全部掃啦…
要提的是發生了罕見的BCVI!
Blunt CerebroVascular Injury 'cuz hyperextesion
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CA-MRSA UCLA Fredrick Abrahamian
CDC EMERG ID NET
加州來的Fred今天要勉勵急診醫師也要努力做研究，今天要講的是這個月開始在五個急診做的multi-center Randomized-controlled double blind trial, 針對MRSA的治療! 很榮耀的是急診界也拿到了NIH一千萬美元的經費，幹掉很多ID!
Self-reported spider bite?Spontaneous abcess？這些都要想MRSA!CA-MRSA UCLA Fredrick Abrahamian
CDC EMERG ID NET
加州來的Fred今天要勉勵急診醫師也要努力做研究，今天要講的是這個月開始在五個急診做的multi-center Randomized-controlled double blind trial, 針對MRSA的治療! 很榮耀的是急診界也拿到了NIH一千萬美元的經費，幹掉很多ID!
Reported in severe infection: bacteremia necrotizing PN OM bursitis arthritis
MRSA 2006, NEJM, UCLA的急診研究團隊做的榮登NEJM!
Prevalence 59% in purulent skin infection in ED! 請注意，這些都是CA-MRSA (community acquired!)
1.7% in general pop
no risk factors found!
64% given wrong A/b and I/D but get better-> I&D
Should we give A/b? 記得本院都沒在I&D後給抗生素啦，米國真是更濫用!
Many limited studies show no benefit! 就是沒證據還用的結果，另外，沒證據就是有機會做研究!
MRSA 40% recurrence: we should treat! 但，怎麼治？
Most of failed treated: not drained well, or packed too much (pack for drain and for debridement!), iodoform only for first time. (今天倒第一次知道packing原本也是要在下次換葯可以順便debride!)
Q: we created MRSA, should we advocate A/b? They are advocate a good study.
MRSA is different from previous: genetic transmision from Staph epidermidis
Deconlonization: only after infection finish. Last 3 mns only. Prevent infection? Not sure. How about family member? Who should be decon? Where to decon? Nares, throat, stool, skin, or else?
Most MRSA are not colonized!
Indication for AB
Cellulitis is caused by Staph! (EBM) 就，以前教科書都說是strep多，其實還是staphy多的!
But still need to cover strep
How well bactrum can treat staph?
PCN diphoicillin
Large abscess: retro only. More likely to fail to drain.
How to measure abscess? Induration, depth, or erythema?
STOP MRSA project 本研究的介紹!
Phase IIb double-blind RCT
10 million NIH NIAID
SSTI
Bactrum vs clinda for infected
Cepha + bactrum vs placebo cellu
Bactrum vs placebo for abscess >2cm
Facial abscess need a/b? No evidence based.
Ultrasound will be done!
Irrigation will be done.
Training and quiz.
Clindamycin resistance 85% here.
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雜亂寫了一堆，若有問題大家再來切磋！
雜亂寫了一堆，若有問題大家再來切磋！
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