2011年9月9日 星期五
2010年1月22日 星期五
Law & Order* @ Hopkins
"Objection! You don't have to answer that question!"
今天又是週五EM週會日，本週的"Chairman's panel"有點改變，採用很有趣的法庭辯論模擬來帶給大家專家的意見。
之前有提過了，在美國見到MD & JD兼修的醫師不少，而H大急診醫學科目前就有兩個。一位是Faculty Fred Levy，一個是他的fellow。H大每週的週會都滿大陣仗的，小組教學的話就得派出三個faculty給三組住院醫師rotate教學，Chairman's panel尤其是要有四到六名醫師一起出席。今天是四對四的局面，模擬的是若急診醫師被徵召到法庭做為expert witness，律師會怎樣在法庭上攻防。當然最具体的是讓大家知道醫糾上法院時會有什麼情況，不過一個半小時的討論中當然也強調不少EM的decision making應該有的想法。
"Doctor, could you read out the name of the second author in this textbook?"
"That's Dr. Gabor D. Kelen, who just stands right here…"
這我必須要承認，我還沒注意過Gabe現在是第二作者了呢! 這個Chair的特色是他的腦袋很清楚，雖然有時讓人覺得很嚴苛，不過也就是他成功的地方。模擬辯方律師的住院醫師一開場就好笑的請一個證人念出這本書的第二作者，並念出一段有関Cauda Equina syndrome作為開場。是的，今天講的是一400磅下背痛病人到急診的過程；真實案例，但不是發生在H大…
既然會上法庭，就代表病人的outcome不甚理想。病人就診的經過大致是這樣的：病患有右下肢麻痛症狀大約兩個月了，這次發作是因為左邊也有症狀，站也不是很站得住，痛到必須叫ambulance送到急診。急診的documentation中看的出來病人的左下肢感覺也有異常，病患可以"Stand" on his toes or heels。沒有其他的抽血或x光報告，但病歷中載明醫師order CT但病患因為obese無法fit in the CT machine。建議日後追踨再做檢查，讓病患出院。
開始辯論前Dr. Levy有給大家稍稍說明在法庭上要構成Medical negligence的4 elements: duty, breach, causation, and injury。主要攻防的地方大都會出現在breach & causation，這個病例醫師未能做出及時檢查以致病患延誤治療，表面上看來是個辯方會敗訴的例子，不過仔細討論起來是滿equivocal的。病歷上雖然沒有rectal tone or Saddle anesthesia理學檢查記錄，但醫師記下了"patient could walk 20 feet with support"。另外爭論的地方像是Cauda Equina syndrome是不是有有效的治療可以intervention？沒有做到CT or MRI是否真的導致"injury"？
這我必須要承認，我還沒注意過Gabe現在是第二作者了呢! 這個Chair的特色是他的腦袋很清楚，雖然有時讓人覺得很嚴苛，不過也就是他成功的地方。模擬辯方律師的住院醫師一開場就好笑的請一個證人念出這本書的第二作者，並念出一段有関Cauda Equina syndrome作為開場。是的，今天講的是一400磅下背痛病人到急診的過程；真實案例，但不是發生在H大…
既然會上法庭，就代表病人的outcome不甚理想。病人就診的經過大致是這樣的：病患有右下肢麻痛症狀大約兩個月了，這次發作是因為左邊也有症狀，站也不是很站得住，痛到必須叫ambulance送到急診。急診的documentation中看的出來病人的左下肢感覺也有異常，病患可以"Stand" on his toes or heels。沒有其他的抽血或x光報告，但病歷中載明醫師order CT但病患因為obese無法fit in the CT machine。建議日後追踨再做檢查，讓病患出院。
開始辯論前Dr. Levy有給大家稍稍說明在法庭上要構成Medical negligence的4 elements: duty, breach, causation, and injury。主要攻防的地方大都會出現在breach & causation，這個病例醫師未能做出及時檢查以致病患延誤治療，表面上看來是個辯方會敗訴的例子，不過仔細討論起來是滿equivocal的。病歷上雖然沒有rectal tone or Saddle anesthesia理學檢查記錄，但醫師記下了"patient could walk 20 feet with support"。另外爭論的地方像是Cauda Equina syndrome是不是有有效的治療可以intervention？沒有做到CT or MRI是否真的導致"injury"？
另外一個有趣的討論是imagine的必要性：H大日前的一個週會才有提到大部份的LBP都不需要做imagine的，大部份的sciatica都是自限性的，這個病例是否要做plain film呢？有faculty提出他認為有症狀有finding的plain film對他有用處，被大家圍剿；有症狀的病人就算plain film沒有finding，難道就不用做CT or MRI？接著住院醫師又狗腿的拿Gab以前的一篇paper來討論這樣guideline…
最後這個案子是settle作收，的確是有controversial到。台灣的醫療生態也慢慢像美國一樣了，也許也可以參考他們這樣的教學方式…
*Law & Order 在台灣翻做法律與秩序，這片子看過很多的人應該對法庭上常出面的情境很熟悉…
2010年1月8日 星期五
在美國旅程的後段
今天又是週五晨會日，不過沒打算要寫太多內容，純粹抒發一下最近日子來的一些想法…
像很多朋友一樣，開的這樣一個Blog好像也是對於這輩子這麼一次(希望也是最後一次)走這樣一個不同的路的一個交待，甚至還有朋友要回去就把blog給関了…不過我沒像其他朋友的是，沒把太多有用的資訊拿上來分享，只是常常上來抱怨講講生活的順利和不順利… 隨著微網誌和社交網站的蓬勃，也跟不少朋友一個有點荒廢這個blog了。跟上述網站不同的是，這樣一個blog不知道面對的對象是誰，於是就還是有點像是給自己交待的一些文字…
快要到旅程的後段了，雖然心裡還在盤算是不是真要找個post-doc再把手上的工具練到熟練，的確也是快要回台灣而正式官方的開始做論文的結尾把在美國的生活做一個收尾了。從零六年三月赴美至今，心境的轉變和波折，的確是這三十幾年的生活從沒經歷過的磨煉，也沒想過真的就這樣白了不少頭髮。不敢說在台灣之前的生涯真的有做過什麼樣的研究，不過從沒有想過會真的可以看懂一整篇論文可以思考別人的方法有什麼不對。和同事仕聰一樣，我們當年拿research fellow的position就是想走一步算一步，看看自己到底可以做什麼，單純的想要學習，想要看看這個世界。很受到上帝的眷顧的，竟然讓我混進這樣一個廣博的學府，一路從申請不到博班的碩班，到轉到博班後老闆對我開始有spy的疑慮，再到一路往自己想做的研究方法顛簸的到處上課到底私下找老師做side project，才慢慢開始獨立撰寫，找到自己覺得好寫的步驟。
工作有成就感也不見得一定要有什麼樣的成就，不敢想太多想太遠，只希望不要讓醫院會有理由把我fire掉。日子就是一天天快樂就值得了，像所羅門王說的，一切都是虛空，每一天過得要想到造物主賜給我們的豐足，要想到祂賜給我那麼一點點的才能，是不是真的可以發揮出來，做個有用的人…
2009年11月14日 星期六
一起來討論journal article: "Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain"
這篇BMJ的文章滿有意思的，一共收了從六個醫院急診的1021個病人，每個都做plain radiographs, ultrasonography, and CT，table 2裡看到clinical diagnosis alone的sensitivity跟其他個別的diagnostic test是幾乎一樣的(statistically and clinically)，不過要注意的是這裡是要detect "urgent" etiology。雖然他們有稍加敘述如何用panel的來定義，覺得還是不夠詳細和精確。
他們花了很多的工夫給每個acute abdomen需要imaging的病人做了這三樣檢查，可惜的是沒對examiner和interpreter做好的standardization。很多的ultrasound & CT是在沒有supervision的情形下做檢查和判讀的，結果就是significantly lower sensitivity... 很有趣的是他們也有想到不要只針對全部的abdominal pain來做分析，於是在strategy 10 & 11就有比較；更有趣的是這樣的結果和CT alone是相近的，於是乎American College of Radiology guideline似乎就不是很有力了…
另外是對於這樣hierarchical的結構，也許是可以考慮multilevel的分析方式，當然只有六個醫院沒法做太詳細的分析，可是我覺得至少要用empirical Bayes的方法來分析… 再來是一個小東西，figure3的ROC space小弟覺得有點名不正言不順，since這裡的diagnostic是binary的，沒有任何的cutoff可以用，不認為是否可以仍然以ROC命名…
先野人獻曝一下，希望大家不吝提出高見… 下週我們的journal club也會討論，到時再來跟大家分享結果。
BMJ的網站做得很不錯，還有一堆空間給reader來做rapid response...
2009年11月4日 星期三
Interesting research forum today
Research forum is the monthly dialogue we have here in GTPCI at Hopkins. Students are asked to either share their research dilemma or initiate discussion the might be helpful for their project in this forum. Today a surgeon shared the project that makes him able to jump up to wear his shoes every morning about the decision that physicians or surgeons make for the resection of liver metastasis from colorectal cancer.
It's interesting because this surgeon, although very passionate, is a sort of 'typical' surgeon. By saying that implies the stereotype of surgeon is confident but sometime arrogant. Today he just keeps giving the example that he operated a 35 year-old having 4 kids man, who has been told by another doc "to have a cruise". Obviously there's some gap between the society of surgeon and medical oncologist. How physicians make decision is going to be his main research question. But since he who's also in the panel of expert to make the guideline thinks the consensus now is 'arbitrary', seems the director's suggestion: go make the guideline more solid by doing some outcome analysis is very wise. However, this 'typical' surgeon seemed not able to pick up his idea but still trying to defend himself...
Very interesting research forum today...
2009年10月16日 星期五
JHU ED 週會筆記 101609
今天的週會滿有趣的，有些是炒冷飯和一些小的收獲的就不在本Blog贅述(像是resuscitative thoracotomy)，重點是這個新的chairman's panel時間。原本這時間是J大的Chair在唱獨角戲配合幾個intern演出，自從resident director換人後有些改變，所以今天這時間改成一個panel在台上討論，好幾位資深和資淺的主治醫師們在台上分享他們的Differential和處理的原則。今天的case比較偏向medical legal issue，國情不同也不拿出來長篇大論，主要是這樣型式的會議滿有意思的，也許大家可以考慮試試…2009年9月4日 星期五
JHU ED 週會筆記 M&M
今天睡了過頭，不知想啥昨天鬧鐘設定好但沒切到開關，所以只來得及聽M&M，不過也有些精彩的case...
會議一開始是院方的律師來解說依照 Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)訂定的Sentinel event report process；依規定有許多是要通報Maryland州政府的事件，去年在推動的其中一個便是wrong site surgery。以前在本blog有提過的，美國醫界為了減少medical error推動讓大家可以把錯誤講出來而不是pointing fingers的文化，在今天的會議中充份顯示出成果。想想我們本島還有很長一段路要走，從北城醫院推護士出來，邱小妹事件推住院醫師出來，都有點不是真正處理事件而是找人頂罪的味道。
講完SE的報告後，就要提今天的重點了，六個'04年以來的重大RCA(Root Cause Analysis)報告；當然每一個RCA之後都有所改進。第一個case是一個walk-out MI，病人主訴10/10 chest pain，with radiation to right shoulder。病人在檢傷等了約一小時後離開，到其他醫院急診發現是AMI。這個case後來伴隨的改進就是這樣的病人在檢傷就自動開始要在10分鐘內做好ECG並交給主治醫師判讀；知道院內最近也開始推動這樣的作法。第二個case則是一個十二歲騎單車被撞的facial trauma，在急診時GCS滿分，血壓不穩定。急診花了一堆時間處理airway都沒有成功，後來就只好做cricothyroidotomy，病患死於做cric的失血過量。從這個case以後就regular舉辦airway workshop，並成立airway team24/7隨時on call處理difficulty airway。另外一個教訓是從此以後做cric的incision一律不准做horizontal的…
剩下四個case都是嚴重且最常見的communication problem。且挑一個最近的case來講：這是一個neck squamous cell carcinoma的病人，來診主訴疼痛。檢傷紀錄就這麼檢單，不過看到醫師的note裡有一個十分可疑的地方：respiratory rate 24。病人於下午近六時就診，在八時至九時打了四劑的dilaudid…這時候lab data也回來了，BUN130, Cre3.6, Lactate 7.9；針對這樣的data在chart上看不到任何的處置。差不多快十一點了，這個灰姑娘時間跟本院是一樣的，sign off的時候到了。護理記錄在這之間也沒月任何特別的呈現，就還是差不多的vitals，不過醫師認為有可能是sepsis，開打了vancomycin等antibiotics。不過交完班過了一個多小時之後，護理記錄上出現了tachycardia, dry mucous, patient unconscious，這時候才看到bolus fluid的紀錄，病人最後撐不過大夜班就走了…
紀錄上寫得那麼少，真的醫師們都沒做夠嗎？一方面是紀錄不足的問題，不過上法院就只看你的文字了…另外就是，醫師辯稱原本要讓病人住ICU的，無奈樓上住院醫師一句話說：不需要，就只好去找monitor bed了。這一點之前就在週會討論過了，JHU和長庚系統一樣，是少見24小時都有board certificated急專醫師註診的醫院，大伙氣不過的是這樣board certificated的專科醫師的order竟然給junior resident就可以否決了？Chair馬上就補充這一點其實從1995年就有背書了，因為這樣的急專主治醫師24小時註診，JHU要求這樣的對話要發生在主治醫師之間。Dr. Kirsch馬上也補充他個人近兩個月的經驗，也是要讓病人住ICU的septic shock病人，樓上住院醫師就自己決定住monitor bed即可，甚至還辯稱已和VS討論；於是Dr. Kirsch真的打給主治醫師，當然就完全不知道這個case且馬上讓病人住上ICU了…
當然我也在facebook上看過一個學弟抱怨急診半夜收了一個住一兩天就出院的病人，至於大夜要不要上病人是另一個問題。不過這個case發生之後，大家熱烈的討論，最多的還是關於急診紀錄，以及交班容易出現的問題。許多attending分享自己處理的方式，大部份就是交班之後要重新審視病歷及病人；關於這點JHU EM裡有個team正在做整個配套的設計，等有新消息再上來分享…
會議一開始是院方的律師來解說依照 Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)訂定的Sentinel event report process；依規定有許多是要通報Maryland州政府的事件，去年在推動的其中一個便是wrong site surgery。以前在本blog有提過的，美國醫界為了減少medical error推動讓大家可以把錯誤講出來而不是pointing fingers的文化，在今天的會議中充份顯示出成果。想想我們本島還有很長一段路要走，從北城醫院推護士出來，邱小妹事件推住院醫師出來，都有點不是真正處理事件而是找人頂罪的味道。
講完SE的報告後，就要提今天的重點了，六個'04年以來的重大RCA(Root Cause Analysis)報告；當然每一個RCA之後都有所改進。第一個case是一個walk-out MI，病人主訴10/10 chest pain，with radiation to right shoulder。病人在檢傷等了約一小時後離開，到其他醫院急診發現是AMI。這個case後來伴隨的改進就是這樣的病人在檢傷就自動開始要在10分鐘內做好ECG並交給主治醫師判讀；知道院內最近也開始推動這樣的作法。第二個case則是一個十二歲騎單車被撞的facial trauma，在急診時GCS滿分，血壓不穩定。急診花了一堆時間處理airway都沒有成功，後來就只好做cricothyroidotomy，病患死於做cric的失血過量。從這個case以後就regular舉辦airway workshop，並成立airway team24/7隨時on call處理difficulty airway。另外一個教訓是從此以後做cric的incision一律不准做horizontal的…
剩下四個case都是嚴重且最常見的communication problem。且挑一個最近的case來講：這是一個neck squamous cell carcinoma的病人，來診主訴疼痛。檢傷紀錄就這麼檢單，不過看到醫師的note裡有一個十分可疑的地方：respiratory rate 24。病人於下午近六時就診，在八時至九時打了四劑的dilaudid…這時候lab data也回來了，BUN130, Cre3.6, Lactate 7.9；針對這樣的data在chart上看不到任何的處置。差不多快十一點了，這個灰姑娘時間跟本院是一樣的，sign off的時候到了。護理記錄在這之間也沒月任何特別的呈現，就還是差不多的vitals，不過醫師認為有可能是sepsis，開打了vancomycin等antibiotics。不過交完班過了一個多小時之後，護理記錄上出現了tachycardia, dry mucous, patient unconscious，這時候才看到bolus fluid的紀錄，病人最後撐不過大夜班就走了…
紀錄上寫得那麼少，真的醫師們都沒做夠嗎？一方面是紀錄不足的問題，不過上法院就只看你的文字了…另外就是，醫師辯稱原本要讓病人住ICU的，無奈樓上住院醫師一句話說：不需要，就只好去找monitor bed了。這一點之前就在週會討論過了，JHU和長庚系統一樣，是少見24小時都有board certificated急專醫師註診的醫院，大伙氣不過的是這樣board certificated的專科醫師的order竟然給junior resident就可以否決了？Chair馬上就補充這一點其實從1995年就有背書了，因為這樣的急專主治醫師24小時註診，JHU要求這樣的對話要發生在主治醫師之間。Dr. Kirsch馬上也補充他個人近兩個月的經驗，也是要讓病人住ICU的septic shock病人，樓上住院醫師就自己決定住monitor bed即可，甚至還辯稱已和VS討論；於是Dr. Kirsch真的打給主治醫師，當然就完全不知道這個case且馬上讓病人住上ICU了…
當然我也在facebook上看過一個學弟抱怨急診半夜收了一個住一兩天就出院的病人，至於大夜要不要上病人是另一個問題。不過這個case發生之後，大家熱烈的討論，最多的還是關於急診紀錄，以及交班容易出現的問題。許多attending分享自己處理的方式，大部份就是交班之後要重新審視病歷及病人；關於這點JHU EM裡有個team正在做整個配套的設計，等有新消息再上來分享…
2009年8月2日 星期日
Shock Trauma diary day 1
兩天的忙碌迎接老朋友新朋友後開始到trauma center當個無用的observer…
禮拜天的今天一早7點半就到trauma icu去，住院醫師們大部份都是5點半就去報到看病人。應該是全球的現象吧，屌屌的trauma fellow隨口問了我是誰就開始要電r們，不過老闆trauma vs隨後就到…(其實那兩個都剛好不是美國本籍醫師，有趣現象一…) trauma vs身上就背著無線電對講機，於是emt-p有事是直接跟他consult和連絡的... 跟了不是很有趣三個小時的查房後，整個team下去準備接剛連絡的新病人進來。在此就先說明一下trauma center的制度，其實跟本院林口的制度是一樣的，從進醫院到門診都是全包的，在馬大外傷中心出現的急診醫學科相關人員其實只有急診的r… anyway，對於禮拜天上午的病人，原本不是很期待有太多有趣的個案的…
結果除了第一個轉院的病人外其他的都非常精彩…第一個case是發生在zone I的neck penetrating wound。病人有depression history，除了這個第二次的self-stabbing還有好幾次喝漂白劑的history，kind of急診常見的case，只是不常見的penetrating would。不過馬上就來了非常想多看的gun shot would(gsw)了，第一個case就在neck和left flank被開了兩槍。在ambulance上時的vitals是70/palp(這個很常被人詬病的用法…) 到院後的vitals其實是高到180的 (也不是很好的vitals，尤其在會massive bleeding的情形下…)。除了wound的疼痛外，病人還complain單側下肢麻木的感覺。FAST有問題沒能馬上做，不過穩定的vitals下就送CT，結果看到這老兄還真是命大，neck是through & through就不提了，left flank那顆子彈一路從left lung，stomach，鑽到spine column裡去!
運氣好的週日下午，還看到另二個gsw。第一個是在both knee的through & through，有一側的patella tendon似乎是斷了… 另一個就在現場沒了vitals, 到院後果然就做了resuscitative thoracotomy (RT) (之前JHU週會有提過)。不過我有點confused的是indication的部份，在現場其實就是arrest了，理論上是不應該做的；indicated ONLY if there's SOL (sign of life) on arrival for blunt injury and SOL at the scene for penetrating injury, unless basic resuscitative measure is effective。現場聚集了有三十多人吧，除了真正的醫護人員還一堆像我這樣的observer… 後來宣了以後也帶著fellow研究了一下，不過不知道這樣看看而已是不是真的有機會至少湊到前面去看；想要真正下刀也更難了吧…
總之，這幾天提醒自己了也是距離結束的日子也不遠了，時間要好好把握啊!!
禮拜天的今天一早7點半就到trauma icu去，住院醫師們大部份都是5點半就去報到看病人。應該是全球的現象吧，屌屌的trauma fellow隨口問了我是誰就開始要電r們，不過老闆trauma vs隨後就到…(其實那兩個都剛好不是美國本籍醫師，有趣現象一…) trauma vs身上就背著無線電對講機，於是emt-p有事是直接跟他consult和連絡的... 跟了不是很有趣三個小時的查房後，整個team下去準備接剛連絡的新病人進來。在此就先說明一下trauma center的制度，其實跟本院林口的制度是一樣的，從進醫院到門診都是全包的，在馬大外傷中心出現的急診醫學科相關人員其實只有急診的r… anyway，對於禮拜天上午的病人，原本不是很期待有太多有趣的個案的…
結果除了第一個轉院的病人外其他的都非常精彩…第一個case是發生在zone I的neck penetrating wound。病人有depression history，除了這個第二次的self-stabbing還有好幾次喝漂白劑的history，kind of急診常見的case，只是不常見的penetrating would。不過馬上就來了非常想多看的gun shot would(gsw)了，第一個case就在neck和left flank被開了兩槍。在ambulance上時的vitals是70/palp(這個很常被人詬病的用法…) 到院後的vitals其實是高到180的 (也不是很好的vitals，尤其在會massive bleeding的情形下…)。除了wound的疼痛外，病人還complain單側下肢麻木的感覺。FAST有問題沒能馬上做，不過穩定的vitals下就送CT，結果看到這老兄還真是命大，neck是through & through就不提了，left flank那顆子彈一路從left lung，stomach，鑽到spine column裡去!
運氣好的週日下午，還看到另二個gsw。第一個是在both knee的through & through，有一側的patella tendon似乎是斷了… 另一個就在現場沒了vitals, 到院後果然就做了resuscitative thoracotomy (RT) (之前JHU週會有提過)。不過我有點confused的是indication的部份，在現場其實就是arrest了，理論上是不應該做的；indicated ONLY if there's SOL (sign of life) on arrival for blunt injury and SOL at the scene for penetrating injury, unless basic resuscitative measure is effective。現場聚集了有三十多人吧，除了真正的醫護人員還一堆像我這樣的observer… 後來宣了以後也帶著fellow研究了一下，不過不知道這樣看看而已是不是真的有機會至少湊到前面去看；想要真正下刀也更難了吧…
總之，這幾天提醒自己了也是距離結束的日子也不遠了，時間要好好把握啊!!
2009年7月31日 星期五
Orientation in Shock Trauma
第一個半天UMMC的Shock Trauma去報到，一些有趣的東西值得一書…
首先是住院醫師們報到前就要先上網學習central line的training，主要是針對infection control的部份。再來住院醫師也有dictate的福利，甚至在24小時內做完病歷的話還有incentive可拿…coordinator還拿了一份80小時聲明給住院醫師們，告訴他們若有超時工作情形要及早反應，不要等到run完了回去他們來的單位complain。今天來orientation的都不是馬大自己的醫師們，最遠的是從ohio來的，其他的有DC和賓州的York。
慢慢再繼續分享這個令人興奮的經驗吧…
首先是住院醫師們報到前就要先上網學習central line的training，主要是針對infection control的部份。再來住院醫師也有dictate的福利，甚至在24小時內做完病歷的話還有incentive可拿…coordinator還拿了一份80小時聲明給住院醫師們，告訴他們若有超時工作情形要及早反應，不要等到run完了回去他們來的單位complain。今天來orientation的都不是馬大自己的醫師們，最遠的是從ohio來的，其他的有DC和賓州的York。
慢慢再繼續分享這個令人興奮的經驗吧…
2009年4月27日 星期一
Swine Flu 豬流感…
這幾天美墨爆發了一陣騷動，主因在墨西哥大流行的豬流感死了不少人。第二個在美國的個案就是由我們在做clinical trial的t5000在San Diego檢出來的，和第一例的結果一樣，知道是H1N1 Flu A但無法subtyping，也就是發現新的strain。
本以為這種事是當局的事，就像是因為t5000扯上邊也不會太過熱鬧才對。不過一早起來就看到老闆給的email說要我快點把上禮拜取得的檢体做起來；說也巧，上禮拜五我才又下病毒科翻了2000個檢体收了一百多個上我們實驗室，昨天病毒科的leader就要我快把檢体送回去，JHU也得要送state然後CDC。於是急急忙忙把檢体alliquote好，開始extraction，然後丟到我們的t5000去。明後天就知道會不會真的好死不死也被我們screen到了。
真是事情不來就不來，要就一起坐公車來。最近才在忙要搬家，趕要送出去的manuscript，趕要報的poster，又要趕著做swine flu還有另一個gargle project。打電話回家，還好老爸沒問，我也不是很想讓他擔心豬流感的事。是精彩充實啦，不過也要求神讓我每件事都能處理乾淨好好平安過關。
本以為這種事是當局的事，就像是因為t5000扯上邊也不會太過熱鬧才對。不過一早起來就看到老闆給的email說要我快點把上禮拜取得的檢体做起來；說也巧，上禮拜五我才又下病毒科翻了2000個檢体收了一百多個上我們實驗室，昨天病毒科的leader就要我快把檢体送回去，JHU也得要送state然後CDC。於是急急忙忙把檢体alliquote好，開始extraction，然後丟到我們的t5000去。明後天就知道會不會真的好死不死也被我們screen到了。
真是事情不來就不來，要就一起坐公車來。最近才在忙要搬家，趕要送出去的manuscript，趕要報的poster，又要趕著做swine flu還有另一個gargle project。打電話回家，還好老爸沒問，我也不是很想讓他擔心豬流感的事。是精彩充實啦，不過也要求神讓我每件事都能處理乾淨好好平安過關。
2008年10月10日 星期五
JHU ED 週會筆記
本日又是週五JHU ED開會日，在之前大部份都是為了第一年R兼Intern的small group meeting，好容易盼到這個可以參與的週會。本週的筆記滿精彩的，四小時的meeting，第一小時toxicology，第二小時由一個EMT-P出身的Matt Levy來講EMS，格外有感覺，第三小時則又是急診醫師被trauma vs慘電的時候，第四小時則是個很有趣的grand round。
"Active" VH/AH TacticH OlfactoryH
這個議題我特別記下來準備找psych醫師討論一下。CR首先想正命，以他的定義，這些葯頂多只是psychedelics而不算hallucinogen。理由是這些葯物都只是扭曲你的感官，並不會"無中生有"。我用active其實不是很精確，因為稍查一下就查到有所謂的negative hallucination，若有人知道請不吝指導一下…討論這個差別的目的是為了鑑別診斷，是不是真的可以用"無中生有"來排除葯物而指向psy方面問題呢？也許是個好的research題目喔!
LSD flashback. SS rare
flashback也是psy病人常見的症狀之一，這個像電影倒敘的情形在LSD會出現身
MDMA diaphoretic not like anticholinergic
老生常談了，區分sympathomimetics和anticholinergic的專科醫師必考題。
SS clonus hyperthermia: cyproheptidine.
SS的criteria看倌也可以查查；全部的R只有一人答的出解葯為何。
ADH drinking - HypoNa
低血鈉也要想poisoning喔
Chronic effect: Cognitive impairment
在psy病房也聽很多次
Ketamine is best to model schizo, dissociative anesthesia, induction for bronchospasm. larygospasm may needs a iv
ETOMIDATE adrenal insuff for sepsis pt
這裡又出現插管前給葯的爭論，當然米國人都愛的是Etomidate，好處多多又短效，不過本院不知道何時才會有…ketamine大家都很小心，CR說他第一次知道可以給im很開心，不過馬上又被電說要小心bronchorrhea；結論是要給ketamine還是有個iv比較好，小朋友要做procedure還是要小心為上。
PCP vertical nystagmus
Category C D need consulting now 10/09/08
前幾天又掉一台直昇機了，所以在昨天開始要以直昇機送病人前都要打給急診consult一下，這也是CR的Matt提醒是要vs接電話，要R不要緊張…
EMS Act '73 public law 15 core elements
也是美國急專常考題，73年出現的法案是奠定EMS開始的基礎…
Personnel: first responder
EMT三等級
Basic: AED...
Intermediate: most of Balty city, iv therapy intubation ecg interpretation defib...
聽來像是我們的高級版啊…
P
Dispatcher
Hierarchy BLS then determine
考題再來，他們還是認為先派遣BLS再決定是否找ALS比較適當。
Physician on the scene: 若你是醫師，在路上看到EMT出動任務想幫忙，可以嗎？
protocol to EMT or proof of ID and medical license.
當然不是讓一個路人自稱是醫師就可以去"救人"啦…
Critical care center: Protocol written
現在一堆什麼都是center的，stroke center啦，heart attach center啦，protocol要寫好是真的
Consumer participate
Laypersons involved in councils
消費者最大的米國，連EMS都講究要圈外人的界入…
Access to care
Regardless of ability to pay
在米國坐救護車可不是免錢的，此地無銀三百兩，"我們是不管你付不付出錢都救的"! (還有本院的"本院不以營利為目的"也是經典!)
Standardization of pt record
Independent review and evaluation
QA Immediate control (prehospital obs)
QC outcome study
這個很重要了，QA(Quality Assessment)和QC(Quality Control)當然要做好!
Research
這並不包含在73年的15項要素裡，不過近年來EBM的推行，什麼都要講證據啊!
Should EMT intubate?像我們台灣推T-P一樣，真的有幫忙嗎？能不能好好design個study呢？
IV fluid?
Online or offline medical control
Volunteer: coverage problem
志工的coverage，是小單位常遇到的問題
Established by DoT
E911 to localize pt
現在的手機讓localize病人變難了，不過新的手機內建gps chips的可以解決；Balty也有e911!
3 types pick up truck
180-600$ average call reimbursement medicare
4000$ a flight之前提過的昂貴費用!
Litigation against EMS: refusal of care當然還是此地無銀，不過真的拒送常會出legal!
Hard sign: active bleeding, bubbling air 送->OR
Soft sign is important: dysphagia voice change hemoptysis wide mediastinum. Esp will have anesthesia ->CT/CTA FOB EGD (全做？it depends!)
East Guideline for CTA: needs lots of resources controversial, not gold yet
要注意guildeline不能代表一切! 雖說是專家把所有可靠證據都拿來評估了，之前也介紹過評估者無法正確評判文獻導致的錯誤! (Acute Spinal Cord Injury)
CT for trajectory
Dulplex: Evidence level II做超音波也可以!
When wil u intubate?
Hard sign? Depends on resources.
Don't take off the dressing if not necessay
Case:
CTA revealed a suspected intima injury with thrombus which could possible induce stroke, which is the reason patient sent to OR. he started to bleed after put into sleep!
Other structure:
Larynx
Esophagus
EGD or swallow (good 'cuz no sedaton needed)
BAD 'cuz mediastinitis
C-spine
Another case for pan-scan
另一個病人，車禍有繫安全帶，左頸血腫，左下胸部系左上腹部疼痛，就送去全部掃啦…
要提的是發生了罕見的BCVI!
Blunt CerebroVascular Injury 'cuz hyperextesion
Reported in severe infection: bacteremia necrotizing PN OM bursitis arthritis
MRSA 2006, NEJM, UCLA的急診研究團隊做的榮登NEJM!
Prevalence 59% in purulent skin infection in ED! 請注意，這些都是CA-MRSA (community acquired!)
1.7% in general pop
no risk factors found!
64% given wrong A/b and I/D but get better-> I&D
Should we give A/b? 記得本院都沒在I&D後給抗生素啦，米國真是更濫用!
Many limited studies show no benefit! 就是沒證據還用的結果，另外，沒證據就是有機會做研究!
MRSA 40% recurrence: we should treat! 但，怎麼治？
Most of failed treated: not drained well, or packed too much (pack for drain and for debridement!), iodoform only for first time. (今天倒第一次知道packing原本也是要在下次換葯可以順便debride!)
Q: we created MRSA, should we advocate A/b? They are advocate a good study.
MRSA is different from previous: genetic transmision from Staph epidermidis
Deconlonization: only after infection finish. Last 3 mns only. Prevent infection? Not sure. How about family member? Who should be decon? Where to decon? Nares, throat, stool, skin, or else?
Most MRSA are not colonized!
Indication for AB
Cellulitis is caused by Staph! (EBM) 就，以前教科書都說是strep多，其實還是staphy多的!
But still need to cover strep
How well bactrum can treat staph?
PCN diphoicillin
Large abscess: retro only. More likely to fail to drain.
How to measure abscess? Induration, depth, or erythema?
STOP MRSA project 本研究的介紹!
Phase IIb double-blind RCT
10 million NIH NIAID
SSTI
Bactrum vs clinda for infected
Cepha + bactrum vs placebo cellu
Bactrum vs placebo for abscess >2cm
Facial abscess need a/b? No evidence based.
Ultrasound will be done!
Irrigation will be done.
Training and quiz.
Clindamycin resistance 85% here.
==============================================
Toxicology: Hallucinogen/psychedelics
今天講的幾個濫用葯物是米國人比較少見，或只是在中學大學大家用好玩的"小兒科"葯，不過其中幾個如搖頭丸和k他命都是我們常見的…"Active" VH/AH TacticH OlfactoryH
這個議題我特別記下來準備找psych醫師討論一下。CR首先想正命，以他的定義，這些葯頂多只是psychedelics而不算hallucinogen。理由是這些葯物都只是扭曲你的感官，並不會"無中生有"。我用active其實不是很精確，因為稍查一下就查到有所謂的negative hallucination，若有人知道請不吝指導一下…討論這個差別的目的是為了鑑別診斷，是不是真的可以用"無中生有"來排除葯物而指向psy方面問題呢？也許是個好的research題目喔!
LSD flashback. SS rare
flashback也是psy病人常見的症狀之一，這個像電影倒敘的情形在LSD會出現身
MDMA diaphoretic not like anticholinergic
老生常談了，區分sympathomimetics和anticholinergic的專科醫師必考題。
SS clonus hyperthermia: cyproheptidine.
SS的criteria看倌也可以查查；全部的R只有一人答的出解葯為何。
ADH drinking - HypoNa
低血鈉也要想poisoning喔
Chronic effect: Cognitive impairment
在psy病房也聽很多次
Ketamine is best to model schizo, dissociative anesthesia, induction for bronchospasm. larygospasm may needs a iv
ETOMIDATE adrenal insuff for sepsis pt
這裡又出現插管前給葯的爭論，當然米國人都愛的是Etomidate，好處多多又短效，不過本院不知道何時才會有…ketamine大家都很小心，CR說他第一次知道可以給im很開心，不過馬上又被電說要小心bronchorrhea；結論是要給ketamine還是有個iv比較好，小朋友要做procedure還是要小心為上。
PCP vertical nystagmus
========================
EMS Matt Levy
EMS Matt Levy
Category C D need consulting now 10/09/08
前幾天又掉一台直昇機了，所以在昨天開始要以直昇機送病人前都要打給急診consult一下，這也是CR的Matt提醒是要vs接電話，要R不要緊張…
EMS Act '73 public law 15 core elements
也是美國急專常考題，73年出現的法案是奠定EMS開始的基礎…
Personnel: first responder
EMT三等級
Basic: AED...
Intermediate: most of Balty city, iv therapy intubation ecg interpretation defib...
聽來像是我們的高級版啊…
P
Dispatcher
Hierarchy BLS then determine
考題再來，他們還是認為先派遣BLS再決定是否找ALS比較適當。
Physician on the scene: 若你是醫師，在路上看到EMT出動任務想幫忙，可以嗎？
protocol to EMT or proof of ID and medical license.
當然不是讓一個路人自稱是醫師就可以去"救人"啦…
Critical care center: Protocol written
現在一堆什麼都是center的，stroke center啦，heart attach center啦，protocol要寫好是真的
Consumer participate
Laypersons involved in councils
消費者最大的米國，連EMS都講究要圈外人的界入…
Access to care
Regardless of ability to pay
在米國坐救護車可不是免錢的，此地無銀三百兩，"我們是不管你付不付出錢都救的"! (還有本院的"本院不以營利為目的"也是經典!)
Standardization of pt record
Independent review and evaluation
QA Immediate control (prehospital obs)
QC outcome study
這個很重要了，QA(Quality Assessment)和QC(Quality Control)當然要做好!
Research
這並不包含在73年的15項要素裡，不過近年來EBM的推行，什麼都要講證據啊!
Should EMT intubate?像我們台灣推T-P一樣，真的有幫忙嗎？能不能好好design個study呢？
IV fluid?
Online or offline medical control
Volunteer: coverage problem
志工的coverage，是小單位常遇到的問題
Established by DoT
E911 to localize pt
現在的手機讓localize病人變難了，不過新的手機內建gps chips的可以解決；Balty也有e911!
3 types pick up truck
180-600$ average call reimbursement medicare
4000$ a flight之前提過的昂貴費用!
Litigation against EMS: refusal of care當然還是此地無銀，不過真的拒送常會出legal!
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Trauma Penetrating neck injury David
Zone IITrauma Penetrating neck injury David
Hard sign: active bleeding, bubbling air 送->OR
Soft sign is important: dysphagia voice change hemoptysis wide mediastinum. Esp will have anesthesia ->CT/CTA FOB EGD (全做？it depends!)
East Guideline for CTA: needs lots of resources controversial, not gold yet
要注意guildeline不能代表一切! 雖說是專家把所有可靠證據都拿來評估了，之前也介紹過評估者無法正確評判文獻導致的錯誤! (Acute Spinal Cord Injury)
CT for trajectory
Dulplex: Evidence level II做超音波也可以!
When wil u intubate?
Hard sign? Depends on resources.
Don't take off the dressing if not necessay
Case:
CTA revealed a suspected intima injury with thrombus which could possible induce stroke, which is the reason patient sent to OR. he started to bleed after put into sleep!
Other structure:
Larynx
Esophagus
EGD or swallow (good 'cuz no sedaton needed)
BAD 'cuz mediastinitis
C-spine
Another case for pan-scan
另一個病人，車禍有繫安全帶，左頸血腫，左下胸部系左上腹部疼痛，就送去全部掃啦…
要提的是發生了罕見的BCVI!
Blunt CerebroVascular Injury 'cuz hyperextesion
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CA-MRSA UCLA Fredrick Abrahamian
CDC EMERG ID NET
加州來的Fred今天要勉勵急診醫師也要努力做研究，今天要講的是這個月開始在五個急診做的multi-center Randomized-controlled double blind trial, 針對MRSA的治療! 很榮耀的是急診界也拿到了NIH一千萬美元的經費，幹掉很多ID!
Self-reported spider bite?Spontaneous abcess？這些都要想MRSA!CA-MRSA UCLA Fredrick Abrahamian
CDC EMERG ID NET
加州來的Fred今天要勉勵急診醫師也要努力做研究，今天要講的是這個月開始在五個急診做的multi-center Randomized-controlled double blind trial, 針對MRSA的治療! 很榮耀的是急診界也拿到了NIH一千萬美元的經費，幹掉很多ID!
Reported in severe infection: bacteremia necrotizing PN OM bursitis arthritis
MRSA 2006, NEJM, UCLA的急診研究團隊做的榮登NEJM!
Prevalence 59% in purulent skin infection in ED! 請注意，這些都是CA-MRSA (community acquired!)
1.7% in general pop
no risk factors found!
64% given wrong A/b and I/D but get better-> I&D
Should we give A/b? 記得本院都沒在I&D後給抗生素啦，米國真是更濫用!
Many limited studies show no benefit! 就是沒證據還用的結果，另外，沒證據就是有機會做研究!
MRSA 40% recurrence: we should treat! 但，怎麼治？
Most of failed treated: not drained well, or packed too much (pack for drain and for debridement!), iodoform only for first time. (今天倒第一次知道packing原本也是要在下次換葯可以順便debride!)
Q: we created MRSA, should we advocate A/b? They are advocate a good study.
MRSA is different from previous: genetic transmision from Staph epidermidis
Deconlonization: only after infection finish. Last 3 mns only. Prevent infection? Not sure. How about family member? Who should be decon? Where to decon? Nares, throat, stool, skin, or else?
Most MRSA are not colonized!
Indication for AB
Cellulitis is caused by Staph! (EBM) 就，以前教科書都說是strep多，其實還是staphy多的!
But still need to cover strep
How well bactrum can treat staph?
PCN diphoicillin
Large abscess: retro only. More likely to fail to drain.
How to measure abscess? Induration, depth, or erythema?
STOP MRSA project 本研究的介紹!
Phase IIb double-blind RCT
10 million NIH NIAID
SSTI
Bactrum vs clinda for infected
Cepha + bactrum vs placebo cellu
Bactrum vs placebo for abscess >2cm
Facial abscess need a/b? No evidence based.
Ultrasound will be done!
Irrigation will be done.
Training and quiz.
Clindamycin resistance 85% here.
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雜亂寫了一堆，若有問題大家再來切磋！
雜亂寫了一堆，若有問題大家再來切磋！
2008年9月20日 星期六
Cost Effectiveness Research
不能老是在blog上寫些玩樂的事，還是要回顧本blog的精神…
週三 Welch Center Clinical Research Grand Rounds的題目是Comparative Effectiveness，請到的是Dr. Eugene Rich… CEA和CBA(Cost effectiveness analysis & cost benefit analysis)總是HPM(Health policy management)的大題目，而小的除了在課堂上接觸到這些東西plus treeage之外，加上最近做NHAMCS分析的Database有沾到點cost analysis, 坦白說還是十分的陌生。
不過就算不是要做research，聽聽美國人對自己系統的批判也是十分的有趣。最近的新聞是medicare又把CTA(CT angio)來診斷CAD納入給付了，Dr. Rich罵得很凶的是對於美國持續增加的醫療上的支出(最新版是佔GDP的17%，他還打趣說再過二十年，全部的經濟活動都是醫療相關了…)，相關單位都沒有任何一點作為來壓制這些成長。聽到這段感到十分有趣，十年前台灣健保開辦的一個原因之一也是要壓抑醫療支出的成長，結果成功的在十年來一個百分比都沒有成長，還是6%! (看倌就自己判斷這是好事還是壞事吧…) Dr. Rich認為，一個新的技術、治療方法或葯物背後支持的龐大利益結構的糾葛，是主要美國醫療系統無法甚至被迫放棄給予這些CEA和CBA的Funding。有brand drug為何要給generic drug？ 有利潤的新葯為何要給舊葯？這些ethical上簡單的問題，在這樣資本主義的社會裡就不容易實現了…
後記：
怎樣的給付方式才能真正有效經濟的使用醫療？
Value based insurance design ... Provider payments
p4p for compliance to guideline
週三 Welch Center Clinical Research Grand Rounds的題目是Comparative Effectiveness，請到的是Dr. Eugene Rich… CEA和CBA(Cost effectiveness analysis & cost benefit analysis)總是HPM(Health policy management)的大題目，而小的除了在課堂上接觸到這些東西plus treeage之外，加上最近做NHAMCS分析的Database有沾到點cost analysis, 坦白說還是十分的陌生。
不過就算不是要做research，聽聽美國人對自己系統的批判也是十分的有趣。最近的新聞是medicare又把CTA(CT angio)來診斷CAD納入給付了，Dr. Rich罵得很凶的是對於美國持續增加的醫療上的支出(最新版是佔GDP的17%，他還打趣說再過二十年，全部的經濟活動都是醫療相關了…)，相關單位都沒有任何一點作為來壓制這些成長。聽到這段感到十分有趣，十年前台灣健保開辦的一個原因之一也是要壓抑醫療支出的成長，結果成功的在十年來一個百分比都沒有成長，還是6%! (看倌就自己判斷這是好事還是壞事吧…) Dr. Rich認為，一個新的技術、治療方法或葯物背後支持的龐大利益結構的糾葛，是主要美國醫療系統無法甚至被迫放棄給予這些CEA和CBA的Funding。有brand drug為何要給generic drug？ 有利潤的新葯為何要給舊葯？這些ethical上簡單的問題，在這樣資本主義的社會裡就不容易實現了…
後記：
怎樣的給付方式才能真正有效經濟的使用醫療？
Value based insurance design ... Provider payments
p4p for compliance to guideline
2008年5月24日 星期六
實驗室搬家
本blog要恢復八卦雜誌的風格，圖多、字淺、易讀，沒有什麼遠大的理想目標…今天要為各位報導的是一個實驗室的搬家，是從中間這個黑白建物的頂樓…
搬到這個玻璃帷幕的Rangos Building。(至左)
可惜的是十一樓的風景，下圖可以看到Monument St.
到最西邊是全美第一個Washington Monument.
到最西邊是全美第一個Washington Monument.
到至東不知道是那裡…右手黃是公衛，左手紅是1830辦公樓…
這玩意兒搬一次要三萬美元，所以本來老闆們還在吵要不要先搬到一個地方，再搬到另一個最後的地點，後來就乖乖趕快敲定了…
新lab有令人羡慕的大窗子，如果我每天上班的地方都有這麼好的view就好了，不過太陽一照就很熱，更不想一個lab要怎樣維持恒溫了…
從新building看出去的樣子…所以人家說東Balty是downtown，是怎樣也說服不了我這個台北小孩的…
新lab有令人羡慕的大窗子，如果我每天上班的地方都有這麼好的view就好了，不過太陽一照就很熱，更不想一個lab要怎樣維持恒溫了…
從新building看出去的樣子…所以人家說東Balty是downtown，是怎樣也說服不了我這個台北小孩的…
2008年4月6日 星期日
大腸麵線 沈澱
這是我家小農夫日前成功的phase I & II大腸麵線trial，吃到連我們牧師都驚嘆，真是感謝主給她的天份，讓我們有口福。最近讓自己的"業障"讓她日子不好過，真是不好意思…最近在沈澱。學校的課業忙碌程度減少了，該修的課都差不多修完了，雖然愈修愈覺得不夠，但正如昨天在Hershey吃的中菜buffet的fortune cookies寫的，you need to put the feet on the ground，好像不是記得很對，總之，要腳踏實地。
在Towson的生活總是在學習，color&pei學長的疼老婆，Liao老師的政治智慧。出來這一趟最重要的是磨掉自己的年輕氣盛，熱情要繼續燒，但看著遠方的山已然不再是山，只是不知路程再走下去時，那座山會不會變成更清晰、更明朗的大山？
恭喜pei學長的paper登上PNAS，備任級的小弟我只求能夠昇等一般級不要到時還要賠錢，其他Journal不管幾個字的我都可以丟啦，只不過現在八字還沒一撇，還是好好認真乖乖去幫老闆打電話收病人比較實在…
2008年2月29日 星期五
SPY故事繼續…
有關心spy故事的朋友們…
又有八卦可以看了，這回是個真實血淋淋的故事，未滿十八或是正要申請博班的別看，這是個血淚故事啊…
一切若要再重頭說一回的話，一切都是我太天真，太無知…
如果說來這一趟有學東西的話，就是學界的黑暗和現實。
當年來interview的時候，只知道台灣科內有在做PCR，但不知道題目是什麼，也沒機會問過。於是，來此interview，據自己所知告訴這裡的老闆R和小老闆S，科內沒人(親自)在做實驗，我來學學看是不是回去做。
事情波波折折，花了六個月才等到DS2019辦J1，好不容易請到GTPCI碩班，也好不容易才請到博班，正以為苦盡甘來了，可以好好專心做Study了，這裡的team在review literature時發現台灣有個team做的東西和他們很像，一看就是本院的本科。可苦了我了，天真的我出來前沒問過，也從不知道竟會是做一樣的東西，只知道本科有前輩也在念臨研所，開始做實驗也做一樣的東西。
於是小老闆S找我談，大老闆R找我談，都說是對方而不是他們本身在懷疑。博班還是要有題目啊，大老闆說不管小老闆如何想都還是要讓我做實驗，在我已經找了兩個月臨床不做實驗的題目之後…於是很辛苦的找了半天相關實驗的題目，終於弄出個study及protocol，也順利通過preliminary口試了…
敏感的Lab meeting我不想去，不想再讓別人有機會懷疑我是來偷學東西的。無奈另一個老闆C很想我去，不知道是圖自己方便還是怎樣，於是為了這meeting的事又是好幾次的波折。有次這C老闆說今天你可以來了，結果我到現場之後，R老闆衝出來說今天小老闆S在，叫我不要進去…OK，我沒問題，摸摸鼻子回Lab去。昨天上午幫R老闆和C老闆和另一個我的Committee alternative老闆D約見面後，R老闆叫我下午可以去Meeting，因為小老闆S不在，然後露出謎樣的微笑。Lab meeting是一個tech在rehearse過幾週要去學會present的東西，是個MC method，台灣做出來過的東西。Rehearse完後，大家在討論這個MC是不是已經廣為接受，要怎樣Present給與會人士知道，於是C老闆問"KFC，你知道嗎？"我當然不知道。R老闆像是不死心，再問了一次"不是台灣有發Paper…"？我真的不知道，這paper就是你們review完後我才知道的，我再說了一次不知道。
會後因為我急著要去已經遲了的課，衝第一個出來。R隨後跟上，把C也叫出來。"我們不知道今天要講MC，不然你不該在的。"你們真的不知道嗎？又為何要質問我？"S很sensitive的，你不能告訴台灣這些東西…"這已經提醒我幾百次了，還要再提醒一次？然後趴啦趴啦講一堆什麼你要趕快開始做啊，要利用機會發Paper不然PhD也沒什麼用的話，像似掛在驢子前吃不到的紅蘿蔔一樣。
原本我相信這些PI太忙了，但和一堆人談過後愈想愈不像。這問題已過了好幾個月了，既然你擔心為何還讓我進Lab？不去meeting就不會知道嗎？對他們來說，我真的只是個worker，要用的時候就喚來，不用就放著嗎？
徹夜難眠。我也想過了，我也禱告了。這些真的都是身外的東西，對我來說不算什麼。若要我選擇，我會放棄這些努力，什麼也不帶就走。
後記：不少人叫我換老闆，但之前就有發生過想做別的老師的project被R封殺過…難度高啊…
又有八卦可以看了，這回是個真實血淋淋的故事，未滿十八或是正要申請博班的別看，這是個血淚故事啊…
一切若要再重頭說一回的話，一切都是我太天真，太無知…
如果說來這一趟有學東西的話，就是學界的黑暗和現實。
當年來interview的時候，只知道台灣科內有在做PCR，但不知道題目是什麼，也沒機會問過。於是，來此interview，據自己所知告訴這裡的老闆R和小老闆S，科內沒人(親自)在做實驗，我來學學看是不是回去做。
事情波波折折，花了六個月才等到DS2019辦J1，好不容易請到GTPCI碩班，也好不容易才請到博班，正以為苦盡甘來了，可以好好專心做Study了，這裡的team在review literature時發現台灣有個team做的東西和他們很像，一看就是本院的本科。可苦了我了，天真的我出來前沒問過，也從不知道竟會是做一樣的東西，只知道本科有前輩也在念臨研所，開始做實驗也做一樣的東西。
於是小老闆S找我談，大老闆R找我談，都說是對方而不是他們本身在懷疑。博班還是要有題目啊，大老闆說不管小老闆如何想都還是要讓我做實驗，在我已經找了兩個月臨床不做實驗的題目之後…於是很辛苦的找了半天相關實驗的題目，終於弄出個study及protocol，也順利通過preliminary口試了…
敏感的Lab meeting我不想去，不想再讓別人有機會懷疑我是來偷學東西的。無奈另一個老闆C很想我去，不知道是圖自己方便還是怎樣，於是為了這meeting的事又是好幾次的波折。有次這C老闆說今天你可以來了，結果我到現場之後，R老闆衝出來說今天小老闆S在，叫我不要進去…OK，我沒問題，摸摸鼻子回Lab去。昨天上午幫R老闆和C老闆和另一個我的Committee alternative老闆D約見面後，R老闆叫我下午可以去Meeting，因為小老闆S不在，然後露出謎樣的微笑。Lab meeting是一個tech在rehearse過幾週要去學會present的東西，是個MC method，台灣做出來過的東西。Rehearse完後，大家在討論這個MC是不是已經廣為接受，要怎樣Present給與會人士知道，於是C老闆問"KFC，你知道嗎？"我當然不知道。R老闆像是不死心，再問了一次"不是台灣有發Paper…"？我真的不知道，這paper就是你們review完後我才知道的，我再說了一次不知道。
會後因為我急著要去已經遲了的課，衝第一個出來。R隨後跟上，把C也叫出來。"我們不知道今天要講MC，不然你不該在的。"你們真的不知道嗎？又為何要質問我？"S很sensitive的，你不能告訴台灣這些東西…"這已經提醒我幾百次了，還要再提醒一次？然後趴啦趴啦講一堆什麼你要趕快開始做啊，要利用機會發Paper不然PhD也沒什麼用的話，像似掛在驢子前吃不到的紅蘿蔔一樣。
原本我相信這些PI太忙了，但和一堆人談過後愈想愈不像。這問題已過了好幾個月了，既然你擔心為何還讓我進Lab？不去meeting就不會知道嗎？對他們來說，我真的只是個worker，要用的時候就喚來，不用就放著嗎？
徹夜難眠。我也想過了，我也禱告了。這些真的都是身外的東西，對我來說不算什麼。若要我選擇，我會放棄這些努力，什麼也不帶就走。
後記：不少人叫我換老闆，但之前就有發生過想做別的老師的project被R封殺過…難度高啊…
2008年2月12日 星期二
Stay up in the lab
很難得終於能夠在實驗室待晚一點了，今天我們配合廠商來更新軟体順便再對我們這些"tech"再訓練。於是在雪後雨夜裡就要有人留下來把PCR做完的東西放到MS裡啦，當然是由學生小弟我自願來擔任…
於是便回到很久沒有的住院醫師特有的"住院生涯"的感覺了，空空的實驗Ross大樓和醫院裡沒幾個人。這張便是在CORE store前拍的，常常是做到一半的實驗得要衝來買reagent，實驗室的美國tech並不是很organized的人…
連接Ross和醫院的空橋，就是要去CORE的捷徑。
左手拿垃圾晚餐右手持smartphone來拍個Monument st.夜景…
View Larger Map
空空的實驗室，特別寧靜的感覺。
不知道為什麼，有做實驗的時候就會覺得很有存在感，實在是太愛做procedure了，還是覺得沒有做外科有點遺憾…
(雖說自願還是撐了一下才舉手…)
於是便回到很久沒有的住院醫師特有的"住院生涯"的感覺了，空空的實驗Ross大樓和醫院裡沒幾個人。這張便是在CORE store前拍的，常常是做到一半的實驗得要衝來買reagent，實驗室的美國tech並不是很organized的人…
連接Ross和醫院的空橋，就是要去CORE的捷徑。
左手拿垃圾晚餐右手持smartphone來拍個Monument st.夜景…
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空空的實驗室，特別寧靜的感覺。
不知道為什麼，有做實驗的時候就會覺得很有存在感，實在是太愛做procedure了，還是覺得沒有做外科有點遺憾…
2008年1月3日 星期四
新年新氣象
終於開始要忙碌了，跟之前的忙碌會不大相同。前幾個月一直在忙proposal，oral exam，到年終還得要忙新年就開電的research forum，總算忙了一個段落了，再接下來是到實驗室開始另一個忙碌了，不過會更充實些吧!!
好不容易脫離的spy疑雲(po這些東西會不會又變成spy？)，開始做實驗的心情實在是複雜。不過這些都是用"滑鼠"來做的實驗，在下只是點點電腦裝裝reagent，實在不如學長們又是把猴兒開腦又是把鼠兒剖肚的。新年第一次在實驗室搞到晚下班(其實是晚上班)就又遇到蒙古人來跟我抱怨，講的也是聽這麼多年來都是一樣的主題，抱怨美國人勢利不願support她…其實研究生和老闆的關係一直都是這麼微妙的，沒有什麼人能說：老闆對我百分百"co"或好吧，點滴在心頭，走過的人自有感受…
總之，新年新希望，希望自己的腦袋可以靈光點，希望自己的耐心可以持久點，希望大家都能健康平安。
2007年12月13日 星期四
低空飛過也是過…
12/12/07，難忘的日子，到student affair領了個很有象徵意義的key，準備進到傳說中的(受刑室)口試專用會議室...的確在這間2029 Howe Room前總是會看到面色凝重的人們不知道再討論什麼偉大的事情，原來是個(拷問)測驗學生專用的歷史級會議室啊，一定也有什麼偉大的學者在這裡被電過。不過，我只是個小小的想要過關的學生…
第一題就被問倒，明眼人大概一看就知道我這圖的問題在那裡：
流程會有兩次把我請出去的時間，第一次是committee討論我之前的學習成績，第二級則是不計名的投票。第二次把我喚進去的也是Patti，心裡一直想著我至少deserve一個conditional pass，要pass實在太難了，因此她直接向我恭喜時，心裡的感覺是十分複雜的。
總是還覺得不該讓這學生過，這是沒天理的事啊…
很複雜的心情，過得十分難過…
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