延續前一篇的話題，Acute Spinal Cord Injury是不是要給予high dose Methylprednisolone？
昨天和我老闆確認，JHU也沒有在給了，我想我們科內(或是台灣)要好好重新檢視一下。
緣由是這次SAEM中的一個didactic session：Neuro-resuscitation Study design: Analyzing Success…and Failure。它的abstract有一部份讓我很有興趣："Beverly Walters from the American Academy of Neurologic Surgeons (AANS) will analyze the methyprednisolone study in acute spinal cord injury and discuss how and why the fi ndings went from a “
standard of care” to a therapeutic “
option” in the most recent AANS guidelines".
Session開始前就遇到
Michael(這次我們知道他有要去，還約他吃了黎巴嫩菜，只不過不是很好吃)，於是他"老人家"就問我在這裡幹嘛，顯然這間前一個session是bussiness session的，小孩子不應該在這裡出現。我告訴他這有趣的題目後，他那加拿大人的性格又出來："我們從來就不認為那幾個trial應該要follow，當時我們還有phone conference來critique這幾個文章過，加拿大和台灣都
從來沒有給過"…
糗了，我做住院醫師到現在就沒有聽說過"不好的trial"，也只有遵照"guideline"給過，是怎麼一回事呢？
Michael還是瀟灑地走了，像他離開台灣一樣，還有剛跟他打屁胡扯時講的："我想我不該離開台灣…"
留下來聽完全場冷汗直流，就像這幾年參加愈多年會的感想一樣，似乎是很多之前的鐵律都會被打翻，前幾年guideline定的東西常常之後是一百八十度不同。
講太多前言了，總之一句話，現在的guideline其實是不建議給了，如果仔細看那"option"下的幾句可以看到："should only be undertaken with the knowledge that the evidence
suggesting
harmful side effects is more consistent than any suggestion of clinical benefit."這是出自Congress of Neurological Surgeons，是不願講明但意思是說你覺得壞處比好處多還是要給就自己負責就是了，到底為什麼好處沒有比較多，而它為什麼會變成之前的guideline呢？
這是一個很好的故事，但是有點悲慘就是了，先複習evidence based medicine的提問方式，PICO，patient: acute spinal cord injured, intervention: high dose steroid, Comparison: placebo or other medication, outcome: clinical significant improvement。至於現在有的evidence，大約有guildeline，meta-analysis，和幾個randomized controlled trial。小的今天大概沒時間找出所有的evidence，單就有聽到看到的做陳述。
EBM裡guildline是高於其他的，但我們現在和之前的guideline有衝突，加上meta-analysis和cochrane都還是偏向有好處，我們得到看看這最初的開始。為什麼會有人開始給steroid呢？其實很離譜的是這從一開始根本就不是個well designed study，在動物實驗上有結果後，有人直接拿來臨床用。熟悉clinical trial的人都知道，drug developement有好幾個phase，Early Developmental(Translational Trials, Dose-Finding trials)、Safety and Activity Studies、Comparative Trials，大約是這幾個phase(或是傳統上要用的phaseI-IV)。但若我們看看這幾個NASCIS(National Acute Spinal Cord Injury Studies)用來做為guildeline的結果，會發現在順序很倒錯的是他們的NASCIS I完全不管dose，但在發現沒有效後NASCIS II才增加了dose，但也是在完全沒有做過PD，PK這些trial的情況下給的。這樣unethical and flawed的結果拿來做guideline，的確是現在很難想像的事(畢竟是20多年前的事了…)。
那麼cochrane和meta-analysis裡的效用又是怎麼解釋呢？這還是要回到這幾個RCT裡，當然cochrane沒能看出問題也是不行，最大的問題就是在NASCIS II裡的subset analysis。這大概很多有做research的人都會有經驗，其實subgroup analysis就是在data mining嘛，mining是無罪，但問題是會有
multiplicity(multiple comparison)的問題。簡單來說，你今天出門被雷打到，出去一次和一百次會一樣嗎？NASCIS II的作者沒有做任何調整，就把這樣的p-value來做整個trial的結論，是更大的一個flaw。
有空再把更多祕辛挖出來，我還是先去看我的書吧…
拱門之美不是我的爛技術和鏡頭可以記錄的，喜歡自然的人還是要走一趟囉…
稍晚就到moab住宿，來此是因為隔天的arch national park就在近得不得了的距離，不過當知道隔天要五點多起床還是嚇了一大跳(又尤其是我家小農夫…)，跟團的好處之一是沒辦法睡懶覺啊…
第一張就是個黑臉照，沒辦法…話說papago老爸美東早就玩透透，加上他們的團又在NYC走了好多天，狗弟我只好帶他去些冷門景點，反正爺倆見面才是重點嘛。於是第一站就去Princeton大學PU看一看，領隊笑說他們這團是速成大學之旅，去了好幾個名校了。只不過普林斯頓似乎不夠有名到讓年輕老爸聽過，只有報出當年我們閤家觀賞的天才老爹他女兒念過他才有印象。Wiki說它是以under為主的常春藤名校，雖然沒特定宗教門派affiliation，不過我們看它的建物都十分有特色，好多城堡呢…
也許是禮拜天早上八九點，downtown沒什麼人，或者大家都等著要上教堂。但downtown state avenue前就近十間的教堂還真是令人咋舌…
老房子很多，在這樣一個週日悠閒的逛著…
新lab有令人羡慕的大窗子，如果我每天上班的地方都有這麼好的view就好了，不過太陽一照就很熱，更不想一個lab要怎樣維持恒溫了…
從新building看出去的樣子…所以人家說東Balty是downtown，是怎樣也說服不了我這個台北小孩的…
小農夫心裡想手藝不是很好，於是只敢在下午茶時段辦這個聚會，於是想的都是小菜，什麼滷牛肚啊，大腸/蚵仔麵線啊，炸蝦啊，其實這些玩意兒花的時間多於一頓飯呢，加上小的我又在準備research talk和poster abstract，等於一點忙都沒有幫到…
像許多出來進修的人一樣，我的blog也從日記->週報變成不規則更新的網誌。我猜也是跟大家的經驗可能類似，從興奮的要跟所有人分享在此所見所聞，想當大家的耳目，到忙碌時苦悶時有垃圾時上來吐吐苦水想為生活留下點什麼痕跡，到後來沈澱許多事想要think twice再上來留言一樣。Blog也是很奇妙的文化，也有因此blog找到失聯老友，也有人在別的blog裡找到有用訊息。各人定位不同，不同時期的定位也不同吧。
這是我家小農夫日前成功的phase I & II大腸麵線trial，吃到連我們牧師都驚嘆，真是感謝主給她的天份，讓我們有口福。最近讓自己的"業障"讓她日子不好過，真是不好意思…
