Day 2 cont': Bingham Canyon Mine, Great Salt Lake, UT

接下來到Bingham Canyon Mine，一個露天的銅礦廠，再次會讓人說：他xx的，美國人這麼得天獨厚啊，採個礦都可以搞成露天，一點都不危險了嘛…四川籍的台灣導遊很細心的還放個礦廠的現代科技再次讓我們睹蘭美國人的進步…

礦場裡的一個大輪胎…

結果被某人說這樣才真的是比例尺…

Utah State Capital Building裡…

看到背後有新娘在拍婚紗照，於是…

我們也拍了起來…

是答應還是不答應呢？

"你說呢？"

Day 2: Arches national park, UT

起個大早的第二天，半小時內就到下塌附近的Arches national park，一個滿新的國家公園。

先看到的是courthouse tower，

刻意放入我們相處七天六夜的bus來做比例尺。這看地圖上講應該是the organ, 管風琴是吧?

接下來這個是已經塌掉的拱門地形，同上，因為此二千歲團下車照相尿尿上車睡覺的nature，沒有搞得很清楚就被趕上車了…

這好像叫做是three gossips, 三個在八卦的人？

不過上車前還是有耍一下寶…(應未婚妻要求…)

這是double arches的鏡頭…

拱門之美不是我的爛技術和鏡頭可以記錄的，喜歡自然的人還是要走一趟囉…

Day 1: Denver CO - Moab UT

在壯麗的山河中展開第一天的旅程。(真是她x不公平…)美國人的確得天獨厚，在大西部有金子淘還有這樣壯麗的景觀。(聽說中國的山河也是很壯觀)也許我們台灣人辛苦工作一輩子，就是因為沒有這樣的得天獨厚吧…

沿著Colorado river的canyon一路趕車，雖然知道因為知道是便宜大碗且自己不用規劃的行程，還是坐了一整天車有點累…現在就像老人一樣懶惰是不行的啊…
稍晚就到moab住宿，來此是因為隔天的arch national park就在近得不得了的距離，不過當知道隔天要五點多起床還是嚇了一大跳(又尤其是我家小農夫…)，跟團的好處之一是沒辦法睡懶覺啊…

Yellow stone trip

從Yellow stone trip回來了，二千歲團的行程相當趕，不過真的也看了不少東西，有空再一一分享出來吧…

澄清一下

最近有不少人問我：你過得還好嗎？
大部份會這樣問的朋友都是有看我這著名的抱怨blog的朋友們，所以要澄清一下現在的生活。

每季要寫回去報告的時間又到了，也正是每三個月可以好好檢視一下自己這一季來做了什麼的好時機。最近到底做了什麼？真像自己常在blog上抱怨的一樣嗎？

當然最近最大的事就是上面這兩人決定要共度下半輩子了，也感謝很多朋友的祝福，更感謝這半年來我在查經班的弟兄們的幫忙，讓我對婚姻有正確的認識和勇氣。人生就是這樣一回事吧，什麼事怕的話都做不了的…(這是寫給怕生小孩的朋友看的…)

那麼最近到底還做了什麼呢？
每週bible study大家都為我代禱的就是我的phone consent的進行，真不是容易的。用第二語言要說服電話的那頭說我不是詐騙集團的，"我是Dr. Chen, 我是從JHU打電話來的，你們是不是在XX月有來看過診…"真是要禱告靠神助才行啊，當我很有信心的時候，對方答應的乾脆，當我沒信心時對方就容易懷疑了…

所以收的情形如何呢？打了半年的電話了，我自己就收了三百多個Case了，不過，這禮拜有個training 要用250個sample，本來大家都信心滿滿的，結果呢？

只 收 了 200 個 檢 体 ! !

實在是感謝我們的印度tech，拖到現在才去收的結果是都被別人收完了，我收的三個病人有兩個都沒收得到檢体，真是令人吐血；不過，這也讓我知道在JHU做研究有多競爭，你等下個月才去收就沒了!!

所以，我過得怎樣呢？可能還不算很順利吧，什麼時候才會順利呢？

第二個煙火節

赴美之後第三次過米國生日，今年的煙火沒有小農夫陪只和一個臭男生去看，但和去看下雷雨的煙火比來壯麗多了，只不過笨狗忘了帶記憶卡，只好借用臭男生的寫寫…

看來悠閒是嗎？最近的生活好像不是啊…

拔釘記

赴美不是第一次執行密醫業務了，話說之前一個運氣不好沒保險的朋友，打球打到變型腫一個禮拜還沒好來找本密醫求診，後來就飛回台灣打釘子了。台灣的醫師也挺好笑，叫他一個月後在美國自己把釘子拔一拔就好。密醫本人雖然在急診拔過魚鉤、實習拔過腳骨釘(沒成功，那人拖兩年才來拔)，然後日前給米國牙醫拔了四個牙，也從沒拔過手骨釘的。於是找了找youtube竟然還找到可以參考的影片：

不過換到本人拔就沒那麼容易了，也不知道多一週是不是真有差那麼多，還是肉手肉腳的沒能拔的順暢…

總之，要建議大家還是要乖乖買米國保險，不要常常找密醫看病啊…

B1->F1->B1 VISA的情形…

小農夫這次回去白花了四千多元送給米國人了，所以想寫出來分享給大家知道一下…

話說小農夫打算認真種田，所以要把之前的F1換成B1美簽。然後她在來之前就有過一張B1的stamp了，問了一堆人搞不清楚，所以回去又預約了AIT要再辦一次美簽；那知道官員沒好氣的說：你為什麼要辦，之前的還有效啊…

所以給各位有兩張簽證在passport的參考一下，你要換身份不一定要重新來過，只有效期內都可以的…

題外話：小農夫這次去辦看到一些奇怪的現象，有個日語系的台灣人要辦F1來美國學英文，結果一個ABC腔的的官員把他訓了一頓，說什麼成績那麼爛學什麼英文啦，叫他一年後才能回去重辦…真不知道什麼時候AIT還要看人成績才讓來美國念書了…小農夫遇到的也不是什麼好人物，辦個B1問一堆就算了，答是要來見男友，他問有沒要結婚，小農夫隨口講一下有考慮，還給追問求婚了沒… #^%$@… 最好是你是官員可以用這個名義侵犯人權啦，是在台灣的人爛美國人都這樣作威作福嗎？真是令人生氣…

宅男要出門…

託在美東趴趴走的年輕老爸的福，昨天又到NJ去找自由行的他，心情還是很興奮，所以四點多就睡不著開夜車到NJ了…大都會果然不一樣啊，沒GPS就常要迷路鬼打牆…不過去程還算順利…第一張就是個黑臉照，沒辦法…話說papago老爸美東早就玩透透，加上他們的團又在NYC走了好多天，狗弟我只好帶他去些冷門景點，反正爺倆見面才是重點嘛。於是第一站就去Princeton大學PU看一看，領隊笑說他們這團是速成大學之旅，去了好幾個名校了。只不過普林斯頓似乎不夠有名到讓年輕老爸聽過，只有報出當年我們閤家觀賞的天才老爹他女兒念過他才有印象。Wiki說它是以under為主的常春藤名校，雖然沒特定宗教門派affiliation，不過我們看它的建物都十分有特色，好多城堡呢…

學校內一定都有個教堂似乎是在米國的現象，一樣的莊嚴…

逛完大學爺倆還有好多時間呢，就到雕塑之地去看看了(grounds for sculpture，中文是我自己翻的…)。還是挺美的，只不過狗弟今天是跟年輕老爸而不是小農夫來，有點可惜…

這兩張有何類似處？都是很強的一百燭光源啊XD!!
總之，能看到老爸心情真是很好，另一方面也很氣長x醫院讓我們回台灣相當的困難，不過狗弟不管了，下次不管x庚要怎樣扣我的錢還是要回去探親的!!
這回老爸來和他聊了好多，感覺好像拾回過去曾少的那些部份，真的是感覺很好!!

我的年輕老爸與Harrisburg

我的年輕老爸擺出個我都不見面擺得好看的勝利姿勢在Hopkins的dome前留了個影…

到homewood再擺了另一個勝利姿勢，這張比較像功夫什麼的…

The thing is，我的老爸為了不讓我到處亂跑跟他見面，就自己來報了個美東團這樣來了。其實我知道他一點都不需要再跟美東團了，幾個大城他去過好幾次，我自己去的都沒他多；也許是真的不要讓我忙到，所以他寧願自己跑來。他說這次坐飛機不知道是不是因為直飛的關係覺得特別累，而且過了幾天時差還沒有調回來，讓我更是感到心疼和不孝啊…

於是在不能脫團只能團進團出的十天美東旅之中，我還是努力湊了兩天兩夜來和老爸聚首。好久沒被他的鼾聲吵到難眠了，也為他的睡眠呼吸中止和restless leg syndrome擔心；赴美這麼久第一次感到不孝，父母在不遠遊啊…

於是昨天和他見面，除了看看學校，爺倆講的話多到想補回兩年少講的似的，就都沒在看到底附近有什麼好觀光的了。昨天我也訂了在Harrisburg的旅店住了一晚，不過沒來得及帶疲累的老爸看看這個不是很清楚的城。今天一早送走要去看大瀑布的老爸後便到城上隨便走走，加上用smartphone google一下這城的由來，當然還是Wikipedia給了詳盡的資訊，方知這賓州首都的興衰…這個曾是內戰時訓練新兵的地點，也曾是鋼鐵的重鎮，附近的三浬島(three miles island)事件後人口外移就更加嚴重…
也許是禮拜天早上八九點，downtown沒什麼人，或者大家都等著要上教堂。但downtown state avenue前就近十間的教堂還真是令人咋舌…

老房子很多，在這樣一個週日悠閒的逛著…

Susquehanna River邊都是jogging的人們…

這個建物的重點是在那個門上的sign…

Pennsylvania Bar Association, 什麼都可以搞個協會啊…

2008 SAEM - Acute Spinal Cord Injury

延續前一篇的話題，Acute Spinal Cord Injury是不是要給予high dose Methylprednisolone？

昨天和我老闆確認，JHU也沒有在給了，我想我們科內(或是台灣)要好好重新檢視一下。
緣由是這次SAEM中的一個didactic session：Neuro-resuscitation Study design: Analyzing Success…and Failure。它的abstract有一部份讓我很有興趣："Beverly Walters from the American Academy of Neurologic Surgeons (AANS) will analyze the methyprednisolone study in acute spinal cord injury and discuss how and why the fi ndings went from a “standard of care” to a therapeutic “option” in the most recent AANS guidelines".

Session開始前就遇到Michael(這次我們知道他有要去，還約他吃了黎巴嫩菜，只不過不是很好吃)，於是他"老人家"就問我在這裡幹嘛，顯然這間前一個session是bussiness session的，小孩子不應該在這裡出現。我告訴他這有趣的題目後，他那加拿大人的性格又出來："我們從來就不認為那幾個trial應該要follow，當時我們還有phone conference來critique這幾個文章過，加拿大和台灣都從來沒有給過"…

糗了，我做住院醫師到現在就沒有聽說過"不好的trial"，也只有遵照"guideline"給過，是怎麼一回事呢？

Michael還是瀟灑地走了，像他離開台灣一樣，還有剛跟他打屁胡扯時講的："我想我不該離開台灣…"

留下來聽完全場冷汗直流，就像這幾年參加愈多年會的感想一樣，似乎是很多之前的鐵律都會被打翻，前幾年guideline定的東西常常之後是一百八十度不同。

講太多前言了，總之一句話，現在的guideline其實是不建議給了，如果仔細看那"option"下的幾句可以看到："should only be undertaken with the knowledge that the evidence
suggesting harmful side effects is more consistent than any suggestion of clinical benefit."這是出自Congress of Neurological Surgeons，是不願講明但意思是說你覺得壞處比好處多還是要給就自己負責就是了，到底為什麼好處沒有比較多，而它為什麼會變成之前的guideline呢？

這是一個很好的故事，但是有點悲慘就是了，先複習evidence based medicine的提問方式，PICO，patient: acute spinal cord injured, intervention: high dose steroid, Comparison: placebo or other medication, outcome: clinical significant improvement。至於現在有的evidence，大約有guildeline，meta-analysis，和幾個randomized controlled trial。小的今天大概沒時間找出所有的evidence，單就有聽到看到的做陳述。

EBM裡guildline是高於其他的，但我們現在和之前的guideline有衝突，加上meta-analysis和cochrane都還是偏向有好處，我們得到看看這最初的開始。為什麼會有人開始給steroid呢？其實很離譜的是這從一開始根本就不是個well designed study，在動物實驗上有結果後，有人直接拿來臨床用。熟悉clinical trial的人都知道，drug developement有好幾個phase，Early Developmental(Translational Trials, Dose-Finding trials)、Safety and Activity Studies、Comparative Trials，大約是這幾個phase(或是傳統上要用的phaseI-IV)。但若我們看看這幾個NASCIS(National Acute Spinal Cord Injury Studies)用來做為guildeline的結果，會發現在順序很倒錯的是他們的NASCIS I完全不管dose，但在發現沒有效後NASCIS II才增加了dose，但也是在完全沒有做過PD，PK這些trial的情況下給的。這樣unethical and flawed的結果拿來做guideline，的確是現在很難想像的事(畢竟是20多年前的事了…)。

那麼cochrane和meta-analysis裡的效用又是怎麼解釋呢？這還是要回到這幾個RCT裡，當然cochrane沒能看出問題也是不行，最大的問題就是在NASCIS II裡的subset analysis。這大概很多有做research的人都會有經驗，其實subgroup analysis就是在data mining嘛，mining是無罪，但問題是會有multiplicity(multiple comparison)的問題。簡單來說，你今天出門被雷打到，出去一次和一百次會一樣嗎？NASCIS II的作者沒有做任何調整，就把這樣的p-value來做整個trial的結論，是更大的一個flaw。

有空再把更多祕辛挖出來，我還是先去看我的書吧…

2008 SAEM

才說好沒有遠大抱負的，去開一趟SAEM meeting就又熱血沸騰，過幾天再好好整理這次所得。不過要問問一下有讀本blog的醫界朋友：
acute spinal cord injury是否大家都還在給steroid？