最近就一直在修東西…
1. 我們的PCR/ESI-MS最近一直有小問題，加州來的tech搞了半天把班機延期還是沒完全搞定，弄得每天都提心吊膽的，為了下週的IDSA meeting一直在加班，結果還有這些東西來亂；真是亂的時候會有更多的事來亂啊…
2. 承上一條，亂的時候什麼都會來亂。於是我的honda accord的hood(引擎蓋)也關不起來了…找了很多方法都沒用，原本還想要開大老遠去columbia給人看，後來網上找到了一家看來有良心的Hollenshade's修車廠，電話打了就去看看了。結果今天一去他們找個mechanics個拿個skrewdriver就搞定了，原來是cable卡住了。很有良心的中年白人告訴我搞定要花150~200元，雖然cable只要40元，聽來是很費工的事…(或是米國工錢真的貴…)於是，這一條就花0元搞定啦! 所以再廣告一下這家有良心的修車廠，若是Towson和Baltimore的朋友可以考慮喔!
3. 這幾天手賤無聊沒事做想來更換ubuntu開機畫面。於是因為沒仔細看下面最後一排字："記得先確認一下 Ubuntu 安裝在那顆硬碟"，於是搞到有個碟的partition找不到，xp和ubuntu都不行。找了原作者宅男搞了兩天還是不行，後來自己找到這裡也有人犯過同樣的錯，才成功救回ntfs的partition。雖然大部份的工作都趕快重作，其實也和還原之前的備份差不多了，不過心裡的成就感還是滿多的啊…
2008年10月10日 星期五
JHU ED 週會筆記
本日又是週五JHU ED開會日，在之前大部份都是為了第一年R兼Intern的small group meeting，好容易盼到這個可以參與的週會。本週的筆記滿精彩的，四小時的meeting，第一小時toxicology，第二小時由一個EMT-P出身的Matt Levy來講EMS，格外有感覺，第三小時則又是急診醫師被trauma vs慘電的時候，第四小時則是個很有趣的grand round。
"Active" VH/AH TacticH OlfactoryH
這個議題我特別記下來準備找psych醫師討論一下。CR首先想正命，以他的定義，這些葯頂多只是psychedelics而不算hallucinogen。理由是這些葯物都只是扭曲你的感官，並不會"無中生有"。我用active其實不是很精確，因為稍查一下就查到有所謂的negative hallucination，若有人知道請不吝指導一下…討論這個差別的目的是為了鑑別診斷，是不是真的可以用"無中生有"來排除葯物而指向psy方面問題呢？也許是個好的research題目喔!
LSD flashback. SS rare
flashback也是psy病人常見的症狀之一，這個像電影倒敘的情形在LSD會出現身
MDMA diaphoretic not like anticholinergic
老生常談了，區分sympathomimetics和anticholinergic的專科醫師必考題。
SS clonus hyperthermia: cyproheptidine.
SS的criteria看倌也可以查查；全部的R只有一人答的出解葯為何。
ADH drinking - HypoNa
低血鈉也要想poisoning喔
Chronic effect: Cognitive impairment
在psy病房也聽很多次
Ketamine is best to model schizo, dissociative anesthesia, induction for bronchospasm. larygospasm may needs a iv
ETOMIDATE adrenal insuff for sepsis pt
這裡又出現插管前給葯的爭論，當然米國人都愛的是Etomidate，好處多多又短效，不過本院不知道何時才會有…ketamine大家都很小心，CR說他第一次知道可以給im很開心，不過馬上又被電說要小心bronchorrhea；結論是要給ketamine還是有個iv比較好，小朋友要做procedure還是要小心為上。
PCP vertical nystagmus
Category C D need consulting now 10/09/08
前幾天又掉一台直昇機了，所以在昨天開始要以直昇機送病人前都要打給急診consult一下，這也是CR的Matt提醒是要vs接電話，要R不要緊張…
EMS Act '73 public law 15 core elements
也是美國急專常考題，73年出現的法案是奠定EMS開始的基礎…
Personnel: first responder
EMT三等級
Basic: AED...
Intermediate: most of Balty city, iv therapy intubation ecg interpretation defib...
聽來像是我們的高級版啊…
P
Dispatcher
Hierarchy BLS then determine
考題再來，他們還是認為先派遣BLS再決定是否找ALS比較適當。
Physician on the scene: 若你是醫師，在路上看到EMT出動任務想幫忙，可以嗎？
protocol to EMT or proof of ID and medical license.
當然不是讓一個路人自稱是醫師就可以去"救人"啦…
Critical care center: Protocol written
現在一堆什麼都是center的，stroke center啦，heart attach center啦，protocol要寫好是真的
Consumer participate
Laypersons involved in councils
消費者最大的米國，連EMS都講究要圈外人的界入…
Access to care
Regardless of ability to pay
在米國坐救護車可不是免錢的，此地無銀三百兩，"我們是不管你付不付出錢都救的"! (還有本院的"本院不以營利為目的"也是經典!)
Standardization of pt record
Independent review and evaluation
QA Immediate control (prehospital obs)
QC outcome study
這個很重要了，QA(Quality Assessment)和QC(Quality Control)當然要做好!
Research
這並不包含在73年的15項要素裡，不過近年來EBM的推行，什麼都要講證據啊!
Should EMT intubate?像我們台灣推T-P一樣，真的有幫忙嗎？能不能好好design個study呢？
IV fluid?
Online or offline medical control
Volunteer: coverage problem
志工的coverage，是小單位常遇到的問題
Established by DoT
E911 to localize pt
現在的手機讓localize病人變難了，不過新的手機內建gps chips的可以解決；Balty也有e911!
3 types pick up truck
180-600$ average call reimbursement medicare
4000$ a flight之前提過的昂貴費用!
Litigation against EMS: refusal of care當然還是此地無銀，不過真的拒送常會出legal!
Hard sign: active bleeding, bubbling air 送->OR
Soft sign is important: dysphagia voice change hemoptysis wide mediastinum. Esp will have anesthesia ->CT/CTA FOB EGD (全做？it depends!)
East Guideline for CTA: needs lots of resources controversial, not gold yet
要注意guildeline不能代表一切! 雖說是專家把所有可靠證據都拿來評估了，之前也介紹過評估者無法正確評判文獻導致的錯誤! (Acute Spinal Cord Injury)
CT for trajectory
Dulplex: Evidence level II做超音波也可以!
When wil u intubate?
Hard sign? Depends on resources.
Don't take off the dressing if not necessay
Case:
CTA revealed a suspected intima injury with thrombus which could possible induce stroke, which is the reason patient sent to OR. he started to bleed after put into sleep!
Other structure:
Larynx
Esophagus
EGD or swallow (good 'cuz no sedaton needed)
BAD 'cuz mediastinitis
C-spine
Another case for pan-scan
另一個病人，車禍有繫安全帶，左頸血腫，左下胸部系左上腹部疼痛，就送去全部掃啦…
要提的是發生了罕見的BCVI!
Blunt CerebroVascular Injury 'cuz hyperextesion
Reported in severe infection: bacteremia necrotizing PN OM bursitis arthritis
MRSA 2006, NEJM, UCLA的急診研究團隊做的榮登NEJM!
Prevalence 59% in purulent skin infection in ED! 請注意，這些都是CA-MRSA (community acquired!)
1.7% in general pop
no risk factors found!
64% given wrong A/b and I/D but get better-> I&D
Should we give A/b? 記得本院都沒在I&D後給抗生素啦，米國真是更濫用!
Many limited studies show no benefit! 就是沒證據還用的結果，另外，沒證據就是有機會做研究!
MRSA 40% recurrence: we should treat! 但，怎麼治？
Most of failed treated: not drained well, or packed too much (pack for drain and for debridement!), iodoform only for first time. (今天倒第一次知道packing原本也是要在下次換葯可以順便debride!)
Q: we created MRSA, should we advocate A/b? They are advocate a good study.
MRSA is different from previous: genetic transmision from Staph epidermidis
Deconlonization: only after infection finish. Last 3 mns only. Prevent infection? Not sure. How about family member? Who should be decon? Where to decon? Nares, throat, stool, skin, or else?
Most MRSA are not colonized!
Indication for AB
Cellulitis is caused by Staph! (EBM) 就，以前教科書都說是strep多，其實還是staphy多的!
But still need to cover strep
How well bactrum can treat staph?
PCN diphoicillin
Large abscess: retro only. More likely to fail to drain.
How to measure abscess? Induration, depth, or erythema?
STOP MRSA project 本研究的介紹!
Phase IIb double-blind RCT
10 million NIH NIAID
SSTI
Bactrum vs clinda for infected
Cepha + bactrum vs placebo cellu
Bactrum vs placebo for abscess >2cm
Facial abscess need a/b? No evidence based.
Ultrasound will be done!
Irrigation will be done.
Training and quiz.
Clindamycin resistance 85% here.
==============================================
Toxicology: Hallucinogen/psychedelics
今天講的幾個濫用葯物是米國人比較少見，或只是在中學大學大家用好玩的"小兒科"葯，不過其中幾個如搖頭丸和k他命都是我們常見的…"Active" VH/AH TacticH OlfactoryH
這個議題我特別記下來準備找psych醫師討論一下。CR首先想正命，以他的定義，這些葯頂多只是psychedelics而不算hallucinogen。理由是這些葯物都只是扭曲你的感官，並不會"無中生有"。我用active其實不是很精確，因為稍查一下就查到有所謂的negative hallucination，若有人知道請不吝指導一下…討論這個差別的目的是為了鑑別診斷，是不是真的可以用"無中生有"來排除葯物而指向psy方面問題呢？也許是個好的research題目喔!
LSD flashback. SS rare
flashback也是psy病人常見的症狀之一，這個像電影倒敘的情形在LSD會出現身
MDMA diaphoretic not like anticholinergic
老生常談了，區分sympathomimetics和anticholinergic的專科醫師必考題。
SS clonus hyperthermia: cyproheptidine.
SS的criteria看倌也可以查查；全部的R只有一人答的出解葯為何。
ADH drinking - HypoNa
低血鈉也要想poisoning喔
Chronic effect: Cognitive impairment
在psy病房也聽很多次
Ketamine is best to model schizo, dissociative anesthesia, induction for bronchospasm. larygospasm may needs a iv
ETOMIDATE adrenal insuff for sepsis pt
這裡又出現插管前給葯的爭論，當然米國人都愛的是Etomidate，好處多多又短效，不過本院不知道何時才會有…ketamine大家都很小心，CR說他第一次知道可以給im很開心，不過馬上又被電說要小心bronchorrhea；結論是要給ketamine還是有個iv比較好，小朋友要做procedure還是要小心為上。
PCP vertical nystagmus
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EMS Matt Levy
EMS Matt Levy
Category C D need consulting now 10/09/08
前幾天又掉一台直昇機了，所以在昨天開始要以直昇機送病人前都要打給急診consult一下，這也是CR的Matt提醒是要vs接電話，要R不要緊張…
EMS Act '73 public law 15 core elements
也是美國急專常考題，73年出現的法案是奠定EMS開始的基礎…
Personnel: first responder
EMT三等級
Basic: AED...
Intermediate: most of Balty city, iv therapy intubation ecg interpretation defib...
聽來像是我們的高級版啊…
P
Dispatcher
Hierarchy BLS then determine
考題再來，他們還是認為先派遣BLS再決定是否找ALS比較適當。
Physician on the scene: 若你是醫師，在路上看到EMT出動任務想幫忙，可以嗎？
protocol to EMT or proof of ID and medical license.
當然不是讓一個路人自稱是醫師就可以去"救人"啦…
Critical care center: Protocol written
現在一堆什麼都是center的，stroke center啦，heart attach center啦，protocol要寫好是真的
Consumer participate
Laypersons involved in councils
消費者最大的米國，連EMS都講究要圈外人的界入…
Access to care
Regardless of ability to pay
在米國坐救護車可不是免錢的，此地無銀三百兩，"我們是不管你付不付出錢都救的"! (還有本院的"本院不以營利為目的"也是經典!)
Standardization of pt record
Independent review and evaluation
QA Immediate control (prehospital obs)
QC outcome study
這個很重要了，QA(Quality Assessment)和QC(Quality Control)當然要做好!
Research
這並不包含在73年的15項要素裡，不過近年來EBM的推行，什麼都要講證據啊!
Should EMT intubate?像我們台灣推T-P一樣，真的有幫忙嗎？能不能好好design個study呢？
IV fluid?
Online or offline medical control
Volunteer: coverage problem
志工的coverage，是小單位常遇到的問題
Established by DoT
E911 to localize pt
現在的手機讓localize病人變難了，不過新的手機內建gps chips的可以解決；Balty也有e911!
3 types pick up truck
180-600$ average call reimbursement medicare
4000$ a flight之前提過的昂貴費用!
Litigation against EMS: refusal of care當然還是此地無銀，不過真的拒送常會出legal!
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Trauma Penetrating neck injury David
Zone IITrauma Penetrating neck injury David
Hard sign: active bleeding, bubbling air 送->OR
Soft sign is important: dysphagia voice change hemoptysis wide mediastinum. Esp will have anesthesia ->CT/CTA FOB EGD (全做？it depends!)
East Guideline for CTA: needs lots of resources controversial, not gold yet
要注意guildeline不能代表一切! 雖說是專家把所有可靠證據都拿來評估了，之前也介紹過評估者無法正確評判文獻導致的錯誤! (Acute Spinal Cord Injury)
CT for trajectory
Dulplex: Evidence level II做超音波也可以!
When wil u intubate?
Hard sign? Depends on resources.
Don't take off the dressing if not necessay
Case:
CTA revealed a suspected intima injury with thrombus which could possible induce stroke, which is the reason patient sent to OR. he started to bleed after put into sleep!
Other structure:
Larynx
Esophagus
EGD or swallow (good 'cuz no sedaton needed)
BAD 'cuz mediastinitis
C-spine
Another case for pan-scan
另一個病人，車禍有繫安全帶，左頸血腫，左下胸部系左上腹部疼痛，就送去全部掃啦…
要提的是發生了罕見的BCVI!
Blunt CerebroVascular Injury 'cuz hyperextesion
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CA-MRSA UCLA Fredrick Abrahamian
CDC EMERG ID NET
加州來的Fred今天要勉勵急診醫師也要努力做研究，今天要講的是這個月開始在五個急診做的multi-center Randomized-controlled double blind trial, 針對MRSA的治療! 很榮耀的是急診界也拿到了NIH一千萬美元的經費，幹掉很多ID!
Self-reported spider bite?Spontaneous abcess？這些都要想MRSA!CA-MRSA UCLA Fredrick Abrahamian
CDC EMERG ID NET
加州來的Fred今天要勉勵急診醫師也要努力做研究，今天要講的是這個月開始在五個急診做的multi-center Randomized-controlled double blind trial, 針對MRSA的治療! 很榮耀的是急診界也拿到了NIH一千萬美元的經費，幹掉很多ID!
Reported in severe infection: bacteremia necrotizing PN OM bursitis arthritis
MRSA 2006, NEJM, UCLA的急診研究團隊做的榮登NEJM!
Prevalence 59% in purulent skin infection in ED! 請注意，這些都是CA-MRSA (community acquired!)
1.7% in general pop
no risk factors found!
64% given wrong A/b and I/D but get better-> I&D
Should we give A/b? 記得本院都沒在I&D後給抗生素啦，米國真是更濫用!
Many limited studies show no benefit! 就是沒證據還用的結果，另外，沒證據就是有機會做研究!
MRSA 40% recurrence: we should treat! 但，怎麼治？
Most of failed treated: not drained well, or packed too much (pack for drain and for debridement!), iodoform only for first time. (今天倒第一次知道packing原本也是要在下次換葯可以順便debride!)
Q: we created MRSA, should we advocate A/b? They are advocate a good study.
MRSA is different from previous: genetic transmision from Staph epidermidis
Deconlonization: only after infection finish. Last 3 mns only. Prevent infection? Not sure. How about family member? Who should be decon? Where to decon? Nares, throat, stool, skin, or else?
Most MRSA are not colonized!
Indication for AB
Cellulitis is caused by Staph! (EBM) 就，以前教科書都說是strep多，其實還是staphy多的!
But still need to cover strep
How well bactrum can treat staph?
PCN diphoicillin
Large abscess: retro only. More likely to fail to drain.
How to measure abscess? Induration, depth, or erythema?
STOP MRSA project 本研究的介紹!
Phase IIb double-blind RCT
10 million NIH NIAID
SSTI
Bactrum vs clinda for infected
Cepha + bactrum vs placebo cellu
Bactrum vs placebo for abscess >2cm
Facial abscess need a/b? No evidence based.
Ultrasound will be done!
Irrigation will be done.
Training and quiz.
Clindamycin resistance 85% here.
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雜亂寫了一堆，若有問題大家再來切磋！
雜亂寫了一堆，若有問題大家再來切磋！
2008年10月6日 星期一
2008年9月29日 星期一
2008年9月20日 星期六
Cost Effectiveness Research
不能老是在blog上寫些玩樂的事，還是要回顧本blog的精神…
週三 Welch Center Clinical Research Grand Rounds的題目是Comparative Effectiveness，請到的是Dr. Eugene Rich… CEA和CBA(Cost effectiveness analysis & cost benefit analysis)總是HPM(Health policy management)的大題目，而小的除了在課堂上接觸到這些東西plus treeage之外，加上最近做NHAMCS分析的Database有沾到點cost analysis, 坦白說還是十分的陌生。
不過就算不是要做research，聽聽美國人對自己系統的批判也是十分的有趣。最近的新聞是medicare又把CTA(CT angio)來診斷CAD納入給付了，Dr. Rich罵得很凶的是對於美國持續增加的醫療上的支出(最新版是佔GDP的17%，他還打趣說再過二十年，全部的經濟活動都是醫療相關了…)，相關單位都沒有任何一點作為來壓制這些成長。聽到這段感到十分有趣，十年前台灣健保開辦的一個原因之一也是要壓抑醫療支出的成長，結果成功的在十年來一個百分比都沒有成長，還是6%! (看倌就自己判斷這是好事還是壞事吧…) Dr. Rich認為，一個新的技術、治療方法或葯物背後支持的龐大利益結構的糾葛，是主要美國醫療系統無法甚至被迫放棄給予這些CEA和CBA的Funding。有brand drug為何要給generic drug？ 有利潤的新葯為何要給舊葯？這些ethical上簡單的問題，在這樣資本主義的社會裡就不容易實現了…
後記：
怎樣的給付方式才能真正有效經濟的使用醫療？
Value based insurance design ... Provider payments
p4p for compliance to guideline
週三 Welch Center Clinical Research Grand Rounds的題目是Comparative Effectiveness，請到的是Dr. Eugene Rich… CEA和CBA(Cost effectiveness analysis & cost benefit analysis)總是HPM(Health policy management)的大題目，而小的除了在課堂上接觸到這些東西plus treeage之外，加上最近做NHAMCS分析的Database有沾到點cost analysis, 坦白說還是十分的陌生。
不過就算不是要做research，聽聽美國人對自己系統的批判也是十分的有趣。最近的新聞是medicare又把CTA(CT angio)來診斷CAD納入給付了，Dr. Rich罵得很凶的是對於美國持續增加的醫療上的支出(最新版是佔GDP的17%，他還打趣說再過二十年，全部的經濟活動都是醫療相關了…)，相關單位都沒有任何一點作為來壓制這些成長。聽到這段感到十分有趣，十年前台灣健保開辦的一個原因之一也是要壓抑醫療支出的成長，結果成功的在十年來一個百分比都沒有成長，還是6%! (看倌就自己判斷這是好事還是壞事吧…) Dr. Rich認為，一個新的技術、治療方法或葯物背後支持的龐大利益結構的糾葛，是主要美國醫療系統無法甚至被迫放棄給予這些CEA和CBA的Funding。有brand drug為何要給generic drug？ 有利潤的新葯為何要給舊葯？這些ethical上簡單的問題，在這樣資本主義的社會裡就不容易實現了…
後記：
怎樣的給付方式才能真正有效經濟的使用醫療？
Value based insurance design ... Provider payments
p4p for compliance to guideline
2008年9月10日 星期三
Day 2 cont': Bingham Canyon Mine, Great Salt Lake, UT
接下來到Bingham Canyon Mine，一個露天的銅礦廠，再次會讓人說：他xx的，美國人這麼得天獨厚啊，採個礦都可以搞成露天，一點都不危險了嘛…四川籍的台灣導遊很細心的還放個礦廠的現代科技再次讓我們睹蘭美國人的進步…
礦場裡的一個大輪胎…
結果被某人說這樣才真的是比例尺…
Utah State Capital Building裡…
看到背後有新娘在拍婚紗照，於是…
我們也拍了起來…
是答應還是不答應呢？
"你說呢？"
2008年9月7日 星期日
Day 2: Arches national park, UT
起個大早的第二天，半小時內就到下塌附近的Arches national park，一個滿新的國家公園。
先看到的是courthouse tower，
刻意放入我們相處七天六夜的bus來做比例尺。這看地圖上講應該是the organ, 管風琴是吧?
接下來這個是已經塌掉的拱門地形，同上，因為此二千歲團下車照相尿尿上車睡覺的nature，沒有搞得很清楚就被趕上車了…
這好像叫做是three gossips, 三個在八卦的人？
不過上車前還是有耍一下寶…(應未婚妻要求…)
先看到的是courthouse tower，
刻意放入我們相處七天六夜的bus來做比例尺。這看地圖上講應該是the organ, 管風琴是吧?
接下來這個是已經塌掉的拱門地形，同上，因為此二千歲團下車照相尿尿上車睡覺的nature，沒有搞得很清楚就被趕上車了…
這好像叫做是three gossips, 三個在八卦的人？
不過上車前還是有耍一下寶…(應未婚妻要求…)
這是double arches的鏡頭…
拱門之美不是我的爛技術和鏡頭可以記錄的，喜歡自然的人還是要走一趟囉…2008年9月5日 星期五
Day 1: Denver CO - Moab UT
在壯麗的山河中展開第一天的旅程。(真是她x不公平…)美國人的確得天獨厚，在大西部有金子淘還有這樣壯麗的景觀。(聽說中國的山河也是很壯觀)也許我們台灣人辛苦工作一輩子，就是因為沒有這樣的得天獨厚吧…
沿著Colorado river的canyon一路趕車，雖然知道因為知道是便宜大碗且自己不用規劃的行程，還是坐了一整天車有點累…現在就像老人一樣懶惰是不行的啊…
稍晚就到moab住宿，來此是因為隔天的arch national park就在近得不得了的距離，不過當知道隔天要五點多起床還是嚇了一大跳(又尤其是我家小農夫…)，跟團的好處之一是沒辦法睡懶覺啊…
2008年9月1日 星期一
2008年8月6日 星期三
澄清一下
大部份會這樣問的朋友都是有看我這著名的抱怨blog的朋友們，所以要澄清一下現在的生活。
每季要寫回去報告的時間又到了，也正是每三個月可以好好檢視一下自己這一季來做了什麼的好時機。最近到底做了什麼？真像自己常在blog上抱怨的一樣嗎？
當然最近最大的事就是上面這兩人決定要共度下半輩子了，也感謝很多朋友的祝福，更感謝這半年來我在查經班的弟兄們的幫忙，讓我對婚姻有正確的認識和勇氣。人生就是這樣一回事吧，什麼事怕的話都做不了的…(這是寫給怕生小孩的朋友看的…)
那麼最近到底還做了什麼呢？
每週bible study大家都為我代禱的就是我的phone consent的進行，真不是容易的。用第二語言要說服電話的那頭說我不是詐騙集團的，"我是Dr. Chen, 我是從JHU打電話來的，你們是不是在XX月有來看過診…"真是要禱告靠神助才行啊，當我很有信心的時候，對方答應的乾脆，當我沒信心時對方就容易懷疑了…
所以收的情形如何呢？打了半年的電話了，我自己就收了三百多個Case了，不過，這禮拜有個training 要用250個sample，本來大家都信心滿滿的，結果呢？
只 收 了 200 個 檢 体 ! !
實在是感謝我們的印度tech，拖到現在才去收的結果是都被別人收完了，我收的三個病人有兩個都沒收得到檢体，真是令人吐血；不過，這也讓我知道在JHU做研究有多競爭，你等下個月才去收就沒了!!所以，我過得怎樣呢？可能還不算很順利吧，什麼時候才會順利呢？
2008年7月20日 星期日
2008年6月21日 星期六
B1->F1->B1 VISA的情形…
小農夫這次回去白花了四千多元送給米國人了，所以想寫出來分享給大家知道一下…
話說小農夫打算認真種田，所以要把之前的F1換成B1美簽。然後她在來之前就有過一張B1的stamp了，問了一堆人搞不清楚，所以回去又預約了AIT要再辦一次美簽；那知道官員沒好氣的說：你為什麼要辦，之前的還有效啊…
所以給各位有兩張簽證在passport的參考一下，你要換身份不一定要重新來過，只有效期內都可以的…
題外話：小農夫這次去辦看到一些奇怪的現象，有個日語系的台灣人要辦F1來美國學英文，結果一個ABC腔的的官員把他訓了一頓，說什麼成績那麼爛學什麼英文啦，叫他一年後才能回去重辦…真不知道什麼時候AIT還要看人成績才讓來美國念書了…小農夫遇到的也不是什麼好人物，辦個B1問一堆就算了，答是要來見男友，他問有沒要結婚，小農夫隨口講一下有考慮，還給追問求婚了沒… #^%$@… 最好是你是官員可以用這個名義侵犯人權啦，是在台灣的人爛美國人都這樣作威作福嗎？真是令人生氣…
話說小農夫打算認真種田，所以要把之前的F1換成B1美簽。然後她在來之前就有過一張B1的stamp了，問了一堆人搞不清楚，所以回去又預約了AIT要再辦一次美簽；那知道官員沒好氣的說：你為什麼要辦，之前的還有效啊…
所以給各位有兩張簽證在passport的參考一下，你要換身份不一定要重新來過，只有效期內都可以的…
題外話：小農夫這次去辦看到一些奇怪的現象，有個日語系的台灣人要辦F1來美國學英文，結果一個ABC腔的的官員把他訓了一頓，說什麼成績那麼爛學什麼英文啦，叫他一年後才能回去重辦…真不知道什麼時候AIT還要看人成績才讓來美國念書了…小農夫遇到的也不是什麼好人物，辦個B1問一堆就算了，答是要來見男友，他問有沒要結婚，小農夫隨口講一下有考慮，還給追問求婚了沒… #^%$@… 最好是你是官員可以用這個名義侵犯人權啦，是在台灣的人爛美國人都這樣作威作福嗎？真是令人生氣…
2008年6月13日 星期五
宅男要出門…
託在美東趴趴走的年輕老爸的福，昨天又到NJ去找自由行的他，心情還是很興奮，所以四點多就睡不著開夜車到NJ了…大都會果然不一樣啊，沒GPS就常要迷路鬼打牆…不過去程還算順利…
第一張就是個黑臉照，沒辦法…話說papago老爸美東早就玩透透，加上他們的團又在NYC走了好多天，狗弟我只好帶他去些冷門景點，反正爺倆見面才是重點嘛。於是第一站就去Princeton大學PU看一看，領隊笑說他們這團是速成大學之旅，去了好幾個名校了。只不過普林斯頓似乎不夠有名到讓年輕老爸聽過，只有報出當年我們閤家觀賞的天才老爹他女兒念過他才有印象。Wiki說它是以under為主的常春藤名校，雖然沒特定宗教門派affiliation，不過我們看它的建物都十分有特色，好多城堡呢…
第一張就是個黑臉照，沒辦法…話說papago老爸美東早就玩透透，加上他們的團又在NYC走了好多天，狗弟我只好帶他去些冷門景點，反正爺倆見面才是重點嘛。於是第一站就去Princeton大學PU看一看，領隊笑說他們這團是速成大學之旅，去了好幾個名校了。只不過普林斯頓似乎不夠有名到讓年輕老爸聽過，只有報出當年我們閤家觀賞的天才老爹他女兒念過他才有印象。Wiki說它是以under為主的常春藤名校，雖然沒特定宗教門派affiliation，不過我們看它的建物都十分有特色，好多城堡呢…
學校內一定都有個教堂似乎是在米國的現象，一樣的莊嚴…
逛完大學爺倆還有好多時間呢，就到雕塑之地去看看了(grounds for sculpture，中文是我自己翻的…)。還是挺美的，只不過狗弟今天是跟年輕老爸而不是小農夫來，有點可惜…
這兩張有何類似處？都是很強的一百燭光源啊XD!!
總之，能看到老爸心情真是很好，另一方面也很氣長x醫院讓我們回台灣相當的困難，不過狗弟不管了，下次不管x庚要怎樣扣我的錢還是要回去探親的!!
這回老爸來和他聊了好多，感覺好像拾回過去曾少的那些部份，真的是感覺很好!!
2008年6月8日 星期日
我的年輕老爸與Harrisburg
我的年輕老爸擺出個我都不見面擺得好看的勝利姿勢在Hopkins的dome前留了個影…
到homewood再擺了另一個勝利姿勢，這張比較像功夫什麼的…
於是在不能脫團只能團進團出的十天美東旅之中，我還是努力湊了兩天兩夜來和老爸聚首。好久沒被他的鼾聲吵到難眠了，也為他的睡眠呼吸中止和restless leg syndrome擔心；赴美這麼久第一次感到不孝，父母在不遠遊啊…
於是昨天和他見面，除了看看學校，爺倆講的話多到想補回兩年少講的似的，就都沒在看到底附近有什麼好觀光的了。昨天我也訂了在Harrisburg的旅店住了一晚，不過沒來得及帶疲累的老爸看看這個不是很清楚的城。今天一早送走要去看大瀑布的老爸後便到城上隨便走走，加上用smartphone google一下這城的由來，當然還是Wikipedia給了詳盡的資訊，方知這賓州首都的興衰…這個曾是內戰時訓練新兵的地點，也曾是鋼鐵的重鎮，附近的三浬島(three miles island)事件後人口外移就更加嚴重…
也許是禮拜天早上八九點，downtown沒什麼人，或者大家都等著要上教堂。但downtown state avenue前就近十間的教堂還真是令人咋舌…
老房子很多，在這樣一個週日悠閒的逛著…
Susquehanna River邊都是jogging的人們…
這個建物的重點是在那個門上的sign…
Pennsylvania Bar Association, 什麼都可以搞個協會啊…
2008年6月5日 星期四
2008 SAEM - Acute Spinal Cord Injury
延續前一篇的話題，Acute Spinal Cord Injury是不是要給予high dose Methylprednisolone？
昨天和我老闆確認，JHU也沒有在給了，我想我們科內(或是台灣)要好好重新檢視一下。
緣由是這次SAEM中的一個didactic session：Neuro-resuscitation Study design: Analyzing Success…and Failure。它的abstract有一部份讓我很有興趣："Beverly Walters from the American Academy of Neurologic Surgeons (AANS) will analyze the methyprednisolone study in acute spinal cord injury and discuss how and why the fi ndings went from a “standard of care” to a therapeutic “option” in the most recent AANS guidelines".
Session開始前就遇到Michael(這次我們知道他有要去，還約他吃了黎巴嫩菜，只不過不是很好吃)，於是他"老人家"就問我在這裡幹嘛，顯然這間前一個session是bussiness session的，小孩子不應該在這裡出現。我告訴他這有趣的題目後，他那加拿大人的性格又出來："我們從來就不認為那幾個trial應該要follow，當時我們還有phone conference來critique這幾個文章過，加拿大和台灣都從來沒有給過"…
糗了，我做住院醫師到現在就沒有聽說過"不好的trial"，也只有遵照"guideline"給過，是怎麼一回事呢？
Michael還是瀟灑地走了，像他離開台灣一樣，還有剛跟他打屁胡扯時講的："我想我不該離開台灣…"
留下來聽完全場冷汗直流，就像這幾年參加愈多年會的感想一樣，似乎是很多之前的鐵律都會被打翻，前幾年guideline定的東西常常之後是一百八十度不同。
講太多前言了，總之一句話，現在的guideline其實是不建議給了，如果仔細看那"option"下的幾句可以看到："should only be undertaken with the knowledge that the evidence
suggesting harmful side effects is more consistent than any suggestion of clinical benefit."這是出自Congress of Neurological Surgeons，是不願講明但意思是說你覺得壞處比好處多還是要給就自己負責就是了，到底為什麼好處沒有比較多，而它為什麼會變成之前的guideline呢？
這是一個很好的故事，但是有點悲慘就是了，先複習evidence based medicine的提問方式，PICO，patient: acute spinal cord injured, intervention: high dose steroid, Comparison: placebo or other medication, outcome: clinical significant improvement。至於現在有的evidence，大約有guildeline，meta-analysis，和幾個randomized controlled trial。小的今天大概沒時間找出所有的evidence，單就有聽到看到的做陳述。
EBM裡guildline是高於其他的，但我們現在和之前的guideline有衝突，加上meta-analysis和cochrane都還是偏向有好處，我們得到看看這最初的開始。為什麼會有人開始給steroid呢？其實很離譜的是這從一開始根本就不是個well designed study，在動物實驗上有結果後，有人直接拿來臨床用。熟悉clinical trial的人都知道，drug developement有好幾個phase，Early Developmental(Translational Trials, Dose-Finding trials)、Safety and Activity Studies、Comparative Trials，大約是這幾個phase(或是傳統上要用的phaseI-IV)。但若我們看看這幾個NASCIS(National Acute Spinal Cord Injury Studies)用來做為guildeline的結果，會發現在順序很倒錯的是他們的NASCIS I完全不管dose，但在發現沒有效後NASCIS II才增加了dose，但也是在完全沒有做過PD，PK這些trial的情況下給的。這樣unethical and flawed的結果拿來做guideline，的確是現在很難想像的事(畢竟是20多年前的事了…)。
那麼cochrane和meta-analysis裡的效用又是怎麼解釋呢？這還是要回到這幾個RCT裡，當然cochrane沒能看出問題也是不行，最大的問題就是在NASCIS II裡的subset analysis。這大概很多有做research的人都會有經驗，其實subgroup analysis就是在data mining嘛，mining是無罪，但問題是會有multiplicity(multiple comparison)的問題。簡單來說，你今天出門被雷打到，出去一次和一百次會一樣嗎？NASCIS II的作者沒有做任何調整，就把這樣的p-value來做整個trial的結論，是更大的一個flaw。
有空再把更多祕辛挖出來，我還是先去看我的書吧…
昨天和我老闆確認，JHU也沒有在給了，我想我們科內(或是台灣)要好好重新檢視一下。
緣由是這次SAEM中的一個didactic session：Neuro-resuscitation Study design: Analyzing Success…and Failure。它的abstract有一部份讓我很有興趣："Beverly Walters from the American Academy of Neurologic Surgeons (AANS) will analyze the methyprednisolone study in acute spinal cord injury and discuss how and why the fi ndings went from a “standard of care” to a therapeutic “option” in the most recent AANS guidelines".
Session開始前就遇到Michael(這次我們知道他有要去，還約他吃了黎巴嫩菜，只不過不是很好吃)，於是他"老人家"就問我在這裡幹嘛，顯然這間前一個session是bussiness session的，小孩子不應該在這裡出現。我告訴他這有趣的題目後，他那加拿大人的性格又出來："我們從來就不認為那幾個trial應該要follow，當時我們還有phone conference來critique這幾個文章過，加拿大和台灣都從來沒有給過"…
糗了，我做住院醫師到現在就沒有聽說過"不好的trial"，也只有遵照"guideline"給過，是怎麼一回事呢？
Michael還是瀟灑地走了，像他離開台灣一樣，還有剛跟他打屁胡扯時講的："我想我不該離開台灣…"
留下來聽完全場冷汗直流，就像這幾年參加愈多年會的感想一樣，似乎是很多之前的鐵律都會被打翻，前幾年guideline定的東西常常之後是一百八十度不同。
講太多前言了，總之一句話，現在的guideline其實是不建議給了，如果仔細看那"option"下的幾句可以看到："should only be undertaken with the knowledge that the evidence
suggesting harmful side effects is more consistent than any suggestion of clinical benefit."這是出自Congress of Neurological Surgeons，是不願講明但意思是說你覺得壞處比好處多還是要給就自己負責就是了，到底為什麼好處沒有比較多，而它為什麼會變成之前的guideline呢？
這是一個很好的故事，但是有點悲慘就是了，先複習evidence based medicine的提問方式，PICO，patient: acute spinal cord injured, intervention: high dose steroid, Comparison: placebo or other medication, outcome: clinical significant improvement。至於現在有的evidence，大約有guildeline，meta-analysis，和幾個randomized controlled trial。小的今天大概沒時間找出所有的evidence，單就有聽到看到的做陳述。
EBM裡guildline是高於其他的，但我們現在和之前的guideline有衝突，加上meta-analysis和cochrane都還是偏向有好處，我們得到看看這最初的開始。為什麼會有人開始給steroid呢？其實很離譜的是這從一開始根本就不是個well designed study，在動物實驗上有結果後，有人直接拿來臨床用。熟悉clinical trial的人都知道，drug developement有好幾個phase，Early Developmental(Translational Trials, Dose-Finding trials)、Safety and Activity Studies、Comparative Trials，大約是這幾個phase(或是傳統上要用的phaseI-IV)。但若我們看看這幾個NASCIS(National Acute Spinal Cord Injury Studies)用來做為guildeline的結果，會發現在順序很倒錯的是他們的NASCIS I完全不管dose，但在發現沒有效後NASCIS II才增加了dose，但也是在完全沒有做過PD，PK這些trial的情況下給的。這樣unethical and flawed的結果拿來做guideline，的確是現在很難想像的事(畢竟是20多年前的事了…)。
那麼cochrane和meta-analysis裡的效用又是怎麼解釋呢？這還是要回到這幾個RCT裡，當然cochrane沒能看出問題也是不行，最大的問題就是在NASCIS II裡的subset analysis。這大概很多有做research的人都會有經驗，其實subgroup analysis就是在data mining嘛，mining是無罪，但問題是會有multiplicity(multiple comparison)的問題。簡單來說，你今天出門被雷打到，出去一次和一百次會一樣嗎？NASCIS II的作者沒有做任何調整，就把這樣的p-value來做整個trial的結論，是更大的一個flaw。
有空再把更多祕辛挖出來，我還是先去看我的書吧…
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