好像沒認真開會喔…
2009年6月15日 星期一
Car fixing weekend
I spent the weekend trying to figure out what's wrong with my Accord, and it turned out to be this small thing... I think what my friend Helen said is right, I actually was re-inventing the wheel. All I need is call Honda and they might be able to solve this through the phone.
The thing is, I realized the problem sort of step by step. Let me tell the story from the very beginning. That's the Friday night my wife and I wanted to rent a DVD from Red box after a interesting bible study at our Pastor's house. While trying to find the closest hotel for a family from the south after we rent the DVD, I told my wife to wait in the car. It's a warm night so we just let the windows open, and she just pulled up the lock through the opened window. My accord got an anti-theft system that should start honking once you do that, at least I had that experience before. However, the system wasn't initiated. After I finally pointed out a nearby Sheraton for them and got back to the car ready to go home, the car started to honking and the head lights began to blink right after I started the engine. It's kind of embarrassing because lots of people were in the parking lot in the midnight for God knows what reason. So I managed to drive a little bit away from them, turned on the light, and tried to figure out what to do next. At the mean time, the honking started to disappear, and the light stopped to blinking. So stupid I thought everything is fine now. (Bear with me, it's a relative long story)
After stupid KFC went home and shut down the engine, he realized the thing hasn't ended because the light was still blinking. So he again tried to start and shut the engine to see if he could solve that. After he finally decided to give up but then changed his mind go back to the car, the lights stopped blinking while he tried to open the door by the key. Stupid KFC again thought everything's solved.
Next morning, I finally found out the gearshift was not able to be switched to it other than the "park" gear. I then started to do the "re-inventing" wheel research. Part of the reason is now I'm just a poor grad student but not an emergency physician. Through the help of the friend of one of the friends in the bible study group, now I learn how to manually shift the gear to other then park. (there's a small hole by the gearshift, just open that and try to stick something like you key in there does the trick) In the mean time, I managed to drain out the battery in order to reset the computer (some ppl suggest remove it, although I can't do that). All these didn't solve my problem but made it worse, now I can't even start my engine.
Finally I called for help. Through the sprint roadside rescue plan I got the service from AAA. The dude got the tip by teaching me how to simple unlock the antitheft (turn left twice then right once on the door). But then after he left I figured the gearshift was still stocked in park gear. He came back and did the same trick as above, however, he agreed that I may need a check in the dealer. I drove the car to the dealer but changed my mind to do some research, since sticking into the hole make me able to drive it.
All of the sudden something came to my mind while driving on I83: how about the honk? Is the honk working? Then I found out it is not working. Then the probable solution all these crap seems to be the fuse! I then did the research and found out many ppl had this kind of experience! Then the fuse I saw is just above in the picture, that easy!!
Profession is like that, right? God may be telling me something through all these problem solving and research! I now am happily drive my car again!
The thing is, I realized the problem sort of step by step. Let me tell the story from the very beginning. That's the Friday night my wife and I wanted to rent a DVD from Red box after a interesting bible study at our Pastor's house. While trying to find the closest hotel for a family from the south after we rent the DVD, I told my wife to wait in the car. It's a warm night so we just let the windows open, and she just pulled up the lock through the opened window. My accord got an anti-theft system that should start honking once you do that, at least I had that experience before. However, the system wasn't initiated. After I finally pointed out a nearby Sheraton for them and got back to the car ready to go home, the car started to honking and the head lights began to blink right after I started the engine. It's kind of embarrassing because lots of people were in the parking lot in the midnight for God knows what reason. So I managed to drive a little bit away from them, turned on the light, and tried to figure out what to do next. At the mean time, the honking started to disappear, and the light stopped to blinking. So stupid I thought everything is fine now. (Bear with me, it's a relative long story)
After stupid KFC went home and shut down the engine, he realized the thing hasn't ended because the light was still blinking. So he again tried to start and shut the engine to see if he could solve that. After he finally decided to give up but then changed his mind go back to the car, the lights stopped blinking while he tried to open the door by the key. Stupid KFC again thought everything's solved.
Next morning, I finally found out the gearshift was not able to be switched to it other than the "park" gear. I then started to do the "re-inventing" wheel research. Part of the reason is now I'm just a poor grad student but not an emergency physician. Through the help of the friend of one of the friends in the bible study group, now I learn how to manually shift the gear to other then park. (there's a small hole by the gearshift, just open that and try to stick something like you key in there does the trick) In the mean time, I managed to drain out the battery in order to reset the computer (some ppl suggest remove it, although I can't do that). All these didn't solve my problem but made it worse, now I can't even start my engine.
Finally I called for help. Through the sprint roadside rescue plan I got the service from AAA. The dude got the tip by teaching me how to simple unlock the antitheft (turn left twice then right once on the door). But then after he left I figured the gearshift was still stocked in park gear. He came back and did the same trick as above, however, he agreed that I may need a check in the dealer. I drove the car to the dealer but changed my mind to do some research, since sticking into the hole make me able to drive it.
All of the sudden something came to my mind while driving on I83: how about the honk? Is the honk working? Then I found out it is not working. Then the probable solution all these crap seems to be the fuse! I then did the research and found out many ppl had this kind of experience! Then the fuse I saw is just above in the picture, that easy!!
Profession is like that, right? God may be telling me something through all these problem solving and research! I now am happily drive my car again!
2009年5月23日 星期六
SAEM 2009 annual meeting
與會者對我們所present的RT-PCR/ESI-MS平台感到興趣，不過沒人能對研究方法提出討論和質疑。這個部份對於使用新進方法進行研究有點困難，如同參與的另一個研究團隊的老闆講的，用太fancy方法投出的稿子，不是夠水準的journal往往對於那些方法有黑盒子的感覺，認為你是用一個方法取得好的結果，於是不是很能接受。那老闆自己還有另一個經驗，就是這樣的manuscript反而沒辦法在臨床的journal刊登，反而得要送到像是biostat的journal去才獲重視；看來這是另一個值得學習的兩難啊…
今年開會除了上述可以質疑其他presenter的方法，另外是對於一些似是而非的方法得要花時間去釐清。像是用t-test去分析time variable，用un-conditional logistic regression去分析matched-case control study，用ROC analysis去評估binary independent variable等等。另外最大的一個疑問反而是一個didactic lecture，對於heart failure病人，lecturer認為住院引起mortality的增加，於是要減少住院來延長survival。這一個問題是causal relationship，何為雞何為蛋？在流行病學裡，已有既定的criteria來建立causal relationship，而其中最重要的就是temporal relationship；時間的先後次序對於因果建立是很重要的。病重心衰竭病人需要住院，當然死亡率就會提高。應該強調的看來是如何減少疾病嚴重度，而不是減少住院。或許就同樣嚴重度的病人來比較是一個方法，不過嚴重度的評估又是另一個問題，住院又是另一個多重因子的dependent variable。看來這幾個月可得好好反芻這些question marks了。今年SAEM中也有不少的臨床議題值得一述。在plenary section的一個study提到一個對於ketamine vs propofol在小兒病患上的sedation問題，讓人省思院內或國內對這個問題的不重視。大部份小兒外傷病人都沒有足夠的sedation，當然要 付出的成本和風險可能是其一，不過由與會者提出的問題可以知道，大部份美國急診都有這樣的protocol，並有詳細的3小時npo等的重視，比較起 來，ketamine+propofol提供更加快速的recover，更少的副作用、併發症和更高的病患滿意度。Pain control/sedation本身也是SAEM每年都提及的議題，也是可以供院內同仁進行研究的一個方向。
另外一個也是在plenary section提出的議題，Leave ED without been seen(LWBS)是否會增加七日內住院或死亡率？presenter的結論是不會增加七日內住院或死亡率，引起相當多的討論。這個Study被質疑的 部份是他們的LWBS是屬於相對來說較低的(大約4.5%)，與會者質疑若是較高的LWBS(真正美國急診的數字)，或到達兩位數的LWBS rate，也許結論會不一樣。這個問題我認為對部內最近開始推行的新檢傷及候診制度可以做為參考，也許可以收集data來發表，也讓我們對推行的新制是否 有更科學的證據以為支持，甚或改善，來對於我們臨床品質的更進化。
下一個題目是最近科內有學弟在網頁上討論的問題，一個pilot study來看resuscitation with balanced electrolyte solution to prevent hyperchloremic metabolic acidosis in patients with DKA. 無獨有偶，其他許多的study也有提到fluid的選擇，在這個領域仍然是個未定的議題。他們使用一個中性的balanced electrolyte solution(BES)來嘗試回答這個問題，答案雖然是肯定的，但對於更長遠的mortality或其他併發症的指標，仍然需要進一步的研究。這方面 的問題常是有這樣的迷思，你看到了某個生物指標(biomarker)的改善，不管是lactate，血壓還是BNP，是否就代表病人會變好？
再下來是一些有趣的studies：
一個是針對midazolam vs diazepam對於status epilepticus的meta-analysis，investigators pool了1422個病患的studies得到的結論是non-IV midazolam比IV diazepam還有有效且安全。80 leads ECG的study裡，提到他們的sensitivity for 12 leads ECG其實只有不到10%。加拿大Ottawa group提出他們認為美國人對於atrial fib的electrical cardioversion率過低，而他們的經驗裡在急診做是相當安全的。CTA(coronary CT angiography)negative的病人，follow up一年後幾乎沒有相關的mortality。Motor component of GCS在pediatric blunt trauma病患裡，是和完整的GCS一樣可以評估mortality，而這個rational當然就是因為小兒病患難以評估其verbal function。在acute headache病患裡，早期(<6hrs)的ct是足夠排除SAH的，比較於lumbar puncture的話。給了肌肉鬆弛劑的病患，pupil size並不會被影響，和我們以前聽neuro或NS講的很不一樣!!
2009年4月27日 星期一
Swine Flu 豬流感…
這幾天美墨爆發了一陣騷動，主因在墨西哥大流行的豬流感死了不少人。第二個在美國的個案就是由我們在做clinical trial的t5000在San Diego檢出來的，和第一例的結果一樣，知道是H1N1 Flu A但無法subtyping，也就是發現新的strain。
本以為這種事是當局的事，就像是因為t5000扯上邊也不會太過熱鬧才對。不過一早起來就看到老闆給的email說要我快點把上禮拜取得的檢体做起來；說也巧，上禮拜五我才又下病毒科翻了2000個檢体收了一百多個上我們實驗室，昨天病毒科的leader就要我快把檢体送回去，JHU也得要送state然後CDC。於是急急忙忙把檢体alliquote好，開始extraction，然後丟到我們的t5000去。明後天就知道會不會真的好死不死也被我們screen到了。
真是事情不來就不來，要就一起坐公車來。最近才在忙要搬家，趕要送出去的manuscript，趕要報的poster，又要趕著做swine flu還有另一個gargle project。打電話回家，還好老爸沒問，我也不是很想讓他擔心豬流感的事。是精彩充實啦，不過也要求神讓我每件事都能處理乾淨好好平安過關。
本以為這種事是當局的事，就像是因為t5000扯上邊也不會太過熱鬧才對。不過一早起來就看到老闆給的email說要我快點把上禮拜取得的檢体做起來；說也巧，上禮拜五我才又下病毒科翻了2000個檢体收了一百多個上我們實驗室，昨天病毒科的leader就要我快把檢体送回去，JHU也得要送state然後CDC。於是急急忙忙把檢体alliquote好，開始extraction，然後丟到我們的t5000去。明後天就知道會不會真的好死不死也被我們screen到了。
真是事情不來就不來，要就一起坐公車來。最近才在忙要搬家，趕要送出去的manuscript，趕要報的poster，又要趕著做swine flu還有另一個gargle project。打電話回家，還好老爸沒問，我也不是很想讓他擔心豬流感的事。是精彩充實啦，不過也要求神讓我每件事都能處理乾淨好好平安過關。
2009年4月21日 星期二
在馬里蘭州考駕照…
最近有很多朋友在考駕照，想想剛到米國時，人生地不熟，花了九個小時去考…雖然時間花很多，但好像沒花什麼腦筋就考完了，也是很快就去把保險給換成"15min could save you 15% of car insurance"的那家… 最近幾個朋友在考，才發現很多人考起來是很要命的，有人還考到五次之譜… 傷腦筋的是大家還傳了一堆好像有用的步，其實都是誤會，所以寫起來給需要的人參考一下…
要準備的文件和考試流程color都講得很詳細了，我就在這裡不加贅述。只是要補充一下是有些信件只有在信封才有你的地址，就別把信封留在家裡了；文件沒準備好又要再跑一趟，米國這麼大隨便一跑就是來回一個半小時了，所以養成好好做功課的習慣是重要的。
再來是最多人重考的筆試了，這不是說那個酒精的考試，那場的考試是"不過考官就做你tutor考到過的"；不過要注意的是酒精的題目在筆試還會出現，但聽說大部份是考古就是了。重點來了，考古到底有效否？目前聽到的都是沒用的，不知道是不是我們的考古舊了？我自己是沒注意看過，而且沒機會再考了，所以大概是如此。有個朋友好心的提供了online tutorial的訊息，但考過的人還是發現那並不會當成考古來出題。所以結論到底是什麼？要念什麼呢？我自己的經驗是把手冊好好看過一次，有些很屌的人還說去mva等的時間念就好；所以現在感覺起來是英文的問題了？
筆試現場有電腦和紙筆考，電腦考的好處是可以skip題目，但只要錯三題叫你掰掰回家，而且每題公供答案讓你心跳加速血壓昇高。不過聽有人說第一次不能紙筆，跟我之前經驗不太一樣，所以若有經驗的人再分享一下吧。
有人考這個試也不是為開車，就為在米國國內坐飛機不用帶passport；不過就當作個不同的體驗吧! 愈來愈多人來到Baltimore這個community了，希望大家都有美好的回憶…
2009年4月11日 星期六
ACEP Maryland chapter 2009 annual meeting (也是預習)
昨天J大ED週會時又聽到下禮拜又是馬里蘭州ACEP的大拜拜，當然要趕去註冊來朝聖一下。
今年還不錯的是大會把handout都先放上網了，只有幾位(包括我老闆)還沒放上去…
預習了一下，對於critical care 2008 articles review我很有興趣，幾個重要的問題如下：
- ACPE(acute cardiogenic pulmonary edema)給NPPV(non-invasive positive pressure ventilation)是否有效？
- Factor 7 可以用在spontaneous ICH的病人身上嗎？ICH的血壓控制是否要更嚴格(與AHA guideline相比)？ ICH的hematoma是否會影響patient mortality?
- t-PA是否可以給使用於在3-4.5hr內發生的AIS(acute ischemic stroke)？給t-PA前的血壓是否要控制在185/110mmHg以下？
- sepsis病人給steroid會有幫助嗎？
- 在severe sepsis病人身上做intensive insulin therapy控制血糖好嗎？在critically ill病人呢？
- etomidate是否會引起adrenal insufficiency? (這個米國急診界第一線的RSI用葯本院何時會進啊？)
- 在OHCA(out-of-hospial cardiac arrest)病人上做thrombolysis有效否？
2009年3月26日 星期四
JHU ED 週會 "預習"
明天要講一個"2007 severe traumatic brain injury guideline" (GCS:3-8), 很講究的還叫大家先看過guildeline。
看完覺得真是慘不忍睹，大部份都是level II-III的evidence，很多也沒搞清楚到底這些研究是怎麼做的，看來有很多的空間以後可以玩。
先提幾個問題給大家來熱身，明天有更多再來分享。
看完覺得真是慘不忍睹，大部份都是level II-III的evidence，很多也沒搞清楚到底這些研究是怎麼做的，看來有很多的空間以後可以玩。
先提幾個問題給大家來熱身，明天有更多再來分享。
- 要不要prophylactic hyperventilation?
- 要不要prophylactic steroid?
- 用high dose barbiturate還是propofol來sedate?
- 要不要prophylactic hypothermia？
- 那個hyperosmolar therapy好？
- 要不要prophylactic anticonvulsant?
2009年3月22日 星期日
最近想要買新車
2009年3月8日 星期日
無所不能的priceline大神
最近又要去度個假了! 離上回去vegas度假差不多四個月了，雖然中間有神速的回台灣補請婚宴以為一個break，但畢竟和我的水某都沒機會好好走走，其中的壓力也是不小，所以這次趁"春假"機會要到Florida走走。忙碌的生活沒太多時間好好做功課，只好再請出priceine大神來幫我們省點銀兩了!
託台灣同學的福好像來不久就知道這個好康了，只不過不知是以前的技巧不好還是priceline改版，以往查到的tips還有標價的規則都不太一樣了，寫出來給大家分享一下；如果台灣的朋友出國要自助也不錯用喔，在米國的好康呢…
有些網站教了一堆頗複雜的標價技巧，他們第一個提到的就是查詢hotel的價格，再進行標價。這個原因是priceline好像會紀錄你的卡號限制標價次數，因此同一張卡在24小時內只能標個一次，否則就是要更改飯店或區域星等才能標價。不過我忘了從什麼時候開始就不再如此，於是我每次也就懶得查價格了，就直接從自己覺得合理的價格開始。通常我的目標都是在半價左右標到飯店，有次在wall street就用每晚70元住了三夜。這次要去的一個點實在難找，也許春假也是旺季，在key west這個點就勉強用168(含稅(不是含睡喔，以下都用含稅表示))標了一個"一星"級的Days Inn，被水某罵死了(說生不出小孩就怪我了…)。不過在Orlando的Disney world vicinity就也用了60元一晚標了三天，看倌要注意這都是兩人房的價格呢，所以等於一個人才30元呢! 的確好康吧？
再要提到的是連租車都省了不少了! 原本都笨笨的從southwest連出去租，理由是和其他網站比價已經便宜不少。不過這回聽到有朋友提到在佛州租車也只花30幾元一天就可以，馬上火速把swa50元一天的reservation取消，到priceline來試試。於是乎就用稅前18元一天(稅後不到30元一天)的價格，標到同樣等級同樣是alamo的車子! (想想以前也被坑了不少呢!)
最後提一下機票的部份，很多人還是在priceline標，雖然沒有試過，不過我比較沒有彈性的schedule，還是喜歡在swa網上直接訂。這回標到Baltimore-FLL(83元)，MCO-Baltimore(non-stop65元)，真是要大喊在美國坐飛機跟台灣的高鐵一樣價錢了!
這回去佛州度假的兩人六天五夜自由行目前機票+油店+租車的花費是922元，有priceline大神真的幫忙省了不少呢! 感覺起來在台灣本島玩也要花差不多銀兩呢，真要趁在米國兩人還沒小朋友的時候，好好到處去走走! 之後五月底還要去New Orlean開會，用力工作，用心生活!
託台灣同學的福好像來不久就知道這個好康了，只不過不知是以前的技巧不好還是priceline改版，以往查到的tips還有標價的規則都不太一樣了，寫出來給大家分享一下；如果台灣的朋友出國要自助也不錯用喔，在米國的好康呢…
有些網站教了一堆頗複雜的標價技巧，他們第一個提到的就是查詢hotel的價格，再進行標價。這個原因是priceline好像會紀錄你的卡號限制標價次數，因此同一張卡在24小時內只能標個一次，否則就是要更改飯店或區域星等才能標價。不過我忘了從什麼時候開始就不再如此，於是我每次也就懶得查價格了，就直接從自己覺得合理的價格開始。通常我的目標都是在半價左右標到飯店，有次在wall street就用每晚70元住了三夜。這次要去的一個點實在難找，也許春假也是旺季，在key west這個點就勉強用168(含稅(不是含睡喔，以下都用含稅表示))標了一個"一星"級的Days Inn，被水某罵死了(說生不出小孩就怪我了…)。不過在Orlando的Disney world vicinity就也用了60元一晚標了三天，看倌要注意這都是兩人房的價格呢，所以等於一個人才30元呢! 的確好康吧？
再要提到的是連租車都省了不少了! 原本都笨笨的從southwest連出去租，理由是和其他網站比價已經便宜不少。不過這回聽到有朋友提到在佛州租車也只花30幾元一天就可以，馬上火速把swa50元一天的reservation取消，到priceline來試試。於是乎就用稅前18元一天(稅後不到30元一天)的價格，標到同樣等級同樣是alamo的車子! (想想以前也被坑了不少呢!)
最後提一下機票的部份，很多人還是在priceline標，雖然沒有試過，不過我比較沒有彈性的schedule，還是喜歡在swa網上直接訂。這回標到Baltimore-FLL(83元)，MCO-Baltimore(non-stop65元)，真是要大喊在美國坐飛機跟台灣的高鐵一樣價錢了!
這回去佛州度假的兩人六天五夜自由行目前機票+油店+租車的花費是922元，有priceline大神真的幫忙省了不少呢! 感覺起來在台灣本島玩也要花差不多銀兩呢，真要趁在米國兩人還沒小朋友的時候，好好到處去走走! 之後五月底還要去New Orlean開會，用力工作，用心生活!
2009年2月20日 星期五
2/20 ED 週會筆記
有一陣子沒來開會了，從台灣回來後這是第一次來再度朝聖…
看今天的agenda，第一個要講的是Mortality & Morbility，看來又是出事了要討論一下…
一樣是先聲明在會中所講的都只能放在會議中不能出去討論，是為了促進病患安全為了營造一個可以促進安全的文化(culture)，加上可能在司法程序，所以請大家不要在外面討論。(不知道我這個間諜在這裡講會不會又是犯了洩密罪？)
總之，當一個純學術的M&M先吧。這是一個早上六點四十分進檢傷的病人(J大的急診交班時間也是七點，於是就有人馬上說交班容易出狀況了，本院的同仁看也應該心有戚戚吧…)，病人主訴喘，由EMT送入，檢傷分級三級。一開始的vitals: T36.7 P120, R20, BP:160/90。HMED(新的急診電子病歷)裡表達出現場上班的同仁並沒未history做很好的biopsy，病人的病史包括asthma, HIV with newly started HAART, large cardiac effusion without windows or drainage, cardiaomyopathy with 25% EF, chronic renal insufficiency… chart上還記載了病人似乎在ambulance上對beta-agnoist的治療效果很好，於是一開始時便還是繼續以asthma為impression在治療。過了一陣子data慢慢出來，ECG看到一個t-wave inversion，再次HMED上記的是舊的(雖然我看起來跟之前的不太一樣…)。Cardiac enzyme有點變化，像上一次就診一樣Troponin-I 有比較高一點。不過再過一陣子出來的CxR就有問題了，x光科醫師打的是說"no acute change"，但在場包括我看到片子都"哇"了一下，蝙蝠翅都出來…另外還有一些變化如elevated liver enzyme, Creatinine, pro-BNP等等…
這下子診斷比較明顯了，可是若只是這樣不會放在M&M上講。重點馬上就來了，這樣的病人要住那裡？可不像常常沒床的本院急診，病人常在急診插管等ICU, 這樣喘的病人要不要住CCU是個問題。於是問過ccu沒床，但病房的r也不想讓病人住monitor床(就是一般但有monitor的病房)。所以一堆r就在樓下商量起來，決定要把病人的hypertension emergency處理好再說(這點我也有問題，真的是hypertension emergency嗎？不是heart failure嗎？)。於是在早上十點許給了一堆葯：iv NTG titration, Labetalol po, hydralazine po...
過了半小時重點來了，病人的血壓開始掉到不到90，conscious change。插管後給一堆fluid，inotropic agents, 還給了calcium glucomate。雖然病人最後沒有mortality，可是morbility也滿嚴重的，現在還在住院。當時hypotension的sequelae還好有進步，半邊偏癱的情形有改善了。
所以討論下來是想要了解為什麼一個醫學院剛畢業的內科住院醫師可以在沒有過問急診科主治醫師的情況下，為了資源問題而不是以對病人最好的方式來治療？大家都同意這種情況上法庭一定會有問題，也分享了分院bayview處理的經驗。很有意思的是bayview除了最近病患滿意度上昇很多以外，連住院的決定都有特別的安排，不像本院是要住院醫師決定的，他們有hospitalist來24小時on call處理。
除了這個問題之外，當天的overcrowding level是yellow alert。這樣也會造成medical error裡歸類的personal impairment，眾多的原因再次造成了error，的確是很值得參考。
==========================
Knee dislocation
Peripheral Vascular injury
Hard sign
No pulse
Ischemia 6p
Thrill bruit
Bleeding
Expanding/ hematoma
Soft sign
Stable hematoma
Unexplain hypotension
Neuro deficit
Transient hypo
Proximal vessels injury
API arterial pulse index: Good vs bad 0.9
ABI Ankle brachial index
Algorithm
Hard sign (call trauma)
single pene OR
Blunt multiple on table
ABI
0.9 angio
Soft sign angio
Compartment syn
Cause trauma crush burn
Dx 4p pressure, pain, parethesia, INTACT pulse
Delta of MAP with compartment < 40
When to use tourniquet
============================
看今天的agenda，第一個要講的是Mortality & Morbility，看來又是出事了要討論一下…
一樣是先聲明在會中所講的都只能放在會議中不能出去討論，是為了促進病患安全為了營造一個可以促進安全的文化(culture)，加上可能在司法程序，所以請大家不要在外面討論。(不知道我這個間諜在這裡講會不會又是犯了洩密罪？)
總之，當一個純學術的M&M先吧。這是一個早上六點四十分進檢傷的病人(J大的急診交班時間也是七點，於是就有人馬上說交班容易出狀況了，本院的同仁看也應該心有戚戚吧…)，病人主訴喘，由EMT送入，檢傷分級三級。一開始的vitals: T36.7 P120, R20, BP:160/90。HMED(新的急診電子病歷)裡表達出現場上班的同仁並沒未history做很好的biopsy，病人的病史包括asthma, HIV with newly started HAART, large cardiac effusion without windows or drainage, cardiaomyopathy with 25% EF, chronic renal insufficiency… chart上還記載了病人似乎在ambulance上對beta-agnoist的治療效果很好，於是一開始時便還是繼續以asthma為impression在治療。過了一陣子data慢慢出來，ECG看到一個t-wave inversion，再次HMED上記的是舊的(雖然我看起來跟之前的不太一樣…)。Cardiac enzyme有點變化，像上一次就診一樣Troponin-I 有比較高一點。不過再過一陣子出來的CxR就有問題了，x光科醫師打的是說"no acute change"，但在場包括我看到片子都"哇"了一下，蝙蝠翅都出來…另外還有一些變化如elevated liver enzyme, Creatinine, pro-BNP等等…
這下子診斷比較明顯了，可是若只是這樣不會放在M&M上講。重點馬上就來了，這樣的病人要住那裡？可不像常常沒床的本院急診，病人常在急診插管等ICU, 這樣喘的病人要不要住CCU是個問題。於是問過ccu沒床，但病房的r也不想讓病人住monitor床(就是一般但有monitor的病房)。所以一堆r就在樓下商量起來，決定要把病人的hypertension emergency處理好再說(這點我也有問題，真的是hypertension emergency嗎？不是heart failure嗎？)。於是在早上十點許給了一堆葯：iv NTG titration, Labetalol po, hydralazine po...
過了半小時重點來了，病人的血壓開始掉到不到90，conscious change。插管後給一堆fluid，inotropic agents, 還給了calcium glucomate。雖然病人最後沒有mortality，可是morbility也滿嚴重的，現在還在住院。當時hypotension的sequelae還好有進步，半邊偏癱的情形有改善了。
所以討論下來是想要了解為什麼一個醫學院剛畢業的內科住院醫師可以在沒有過問急診科主治醫師的情況下，為了資源問題而不是以對病人最好的方式來治療？大家都同意這種情況上法庭一定會有問題，也分享了分院bayview處理的經驗。很有意思的是bayview除了最近病患滿意度上昇很多以外，連住院的決定都有特別的安排，不像本院是要住院醫師決定的，他們有hospitalist來24小時on call處理。
除了這個問題之外，當天的overcrowding level是yellow alert。這樣也會造成medical error裡歸類的personal impairment，眾多的原因再次造成了error，的確是很值得參考。
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Knee dislocation
Peripheral Vascular injury
Hard sign
No pulse
Ischemia 6p
Thrill bruit
Bleeding
Expanding/ hematoma
Soft sign
Stable hematoma
Unexplain hypotension
Neuro deficit
Transient hypo
Proximal vessels injury
API arterial pulse index: Good vs bad 0.9
ABI Ankle brachial index
Algorithm
Hard sign (call trauma)
single pene OR
Blunt multiple on table
ABI
0.9 angio
Soft sign angio
Compartment syn
Cause trauma crush burn
Dx 4p pressure, pain, parethesia, INTACT pulse
Delta of MAP with compartment < 40
When to use tourniquet
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2009年2月12日 星期四
2009年1月22日 星期四
車子的一些小東西…
回美國第一天晚上，我家阿任就在msn上問我：車子發得動喔？
託他的福，第二天出門時果然發不動的… @@
緊急呼叫我的好厝邊兼好友的石醫師，兩人到walmart買完跳線後回來發現接半天還是沒效…
"會不會是火星塞呢？" 小的我已經開始亂猜了…
"好像有順序呢…" 於是我們就照跳線上的1234照順序接好…
果然有效了! 石醫師真是我的福星啊!!
趕快去學校上完課後才發現，radio被anti-theft鎖住了!
上網找了半天，只找到在glove box的serial no.…
胡亂試了幾次，不能再亂玩了，原來只有十次機會呢!
找了半天很多人說被dealer坑了25到100元不等，想說要去浪費時間和金錢了…結果今天找到一篇說可以打電話去honda問的，於是準備好一切就打了電話…果然省下這個錢了，這告訴我們生活還是要有耐心啊，像我之前的hood關不起來一樣…
託他的福，第二天出門時果然發不動的… @@
緊急呼叫我的好厝邊兼好友的石醫師，兩人到walmart買完跳線後回來發現接半天還是沒效…
"會不會是火星塞呢？" 小的我已經開始亂猜了…
"好像有順序呢…" 於是我們就照跳線上的1234照順序接好…
果然有效了! 石醫師真是我的福星啊!!
趕快去學校上完課後才發現，radio被anti-theft鎖住了!
上網找了半天，只找到在glove box的serial no.…
胡亂試了幾次，不能再亂玩了，原來只有十次機會呢!
找了半天很多人說被dealer坑了25到100元不等，想說要去浪費時間和金錢了…結果今天找到一篇說可以打電話去honda問的，於是準備好一切就打了電話…果然省下這個錢了，這告訴我們生活還是要有耐心啊，像我之前的hood關不起來一樣…
2009年1月21日 星期三
密醫在太平洋上空的看診
日前才在科內網站看到學弟在空中看診的經驗，這次也在太平洋上空被傳呼了兩次；在太平洋上應該不知道要用那國的醫師執照…
第一個是個簡單的Nursemaid elbow，不過在一個骨科醫師還在找止痛葯給小朋友的時候就被我解決了。
另一個case是比較複雜的，在睡過大半航程後，又聽到傳來找尋MD的傳呼。骨科大夫好像早就從頭等艙去了，一堆的乘客和空服阿媽在七嘴八舌討論著那個怪異的客人，主要是在整個航程都怪異地翻著葯袋。在我面前的是一個那客人的葯袋。一堆葯瓶：oxocodone, depakene(類似的商品名，不過有點不確定, 也有可能是Divalproex (Depakote)), PPI等等。去問診後知道病人在起飛前就喊以前打划的舊傷痛所以按時吃了兩顆20mg的oxocodone，病人drawsy but arousable。怕是OD(over dose)就比較麻煩了，不過oxocodone的葯盒看來並沒有少很多，有點符合病人自己說只各吃了兩顆的情形。病人claim他有borderline personality的問題所以吃depakote，骨科大夫則是一直在想這怪異行為會不會是general complex seizure；不過向其他乘客釐清整個航程都是如此就大致排除這個可能性了。最後有另一個空服員在我們討論時傳來乘客稱有服用ambien(就是台灣的安眠葯stilnox)的情形，再次前去詢問病人，他回答是在一小時前服用的。量完vitals做完簡單PE後，我們和座艙長討論結果是不用提前降落在Minneaoplis, 於是得到5000點的里程數bonus。
第一個是個簡單的Nursemaid elbow，不過在一個骨科醫師還在找止痛葯給小朋友的時候就被我解決了。
另一個case是比較複雜的，在睡過大半航程後，又聽到傳來找尋MD的傳呼。骨科大夫好像早就從頭等艙去了，一堆的乘客和空服阿媽在七嘴八舌討論著那個怪異的客人，主要是在整個航程都怪異地翻著葯袋。在我面前的是一個那客人的葯袋。一堆葯瓶：oxocodone, depakene(類似的商品名，不過有點不確定, 也有可能是Divalproex (Depakote)), PPI等等。去問診後知道病人在起飛前就喊以前打划的舊傷痛所以按時吃了兩顆20mg的oxocodone，病人drawsy but arousable。怕是OD(over dose)就比較麻煩了，不過oxocodone的葯盒看來並沒有少很多，有點符合病人自己說只各吃了兩顆的情形。病人claim他有borderline personality的問題所以吃depakote，骨科大夫則是一直在想這怪異行為會不會是general complex seizure；不過向其他乘客釐清整個航程都是如此就大致排除這個可能性了。最後有另一個空服員在我們討論時傳來乘客稱有服用ambien(就是台灣的安眠葯stilnox)的情形，再次前去詢問病人，他回答是在一小時前服用的。量完vitals做完簡單PE後，我們和座艙長討論結果是不用提前降落在Minneaoplis, 於是得到5000點的里程數bonus。
自台返美
坐在大平洋上空的班機上，回憶起這兩個禮拜返台補請的一切，感覺起來像是兩個月做的事一樣多，情緒像濃縮過一樣的。
老婆說圓了夢反而感到失落，但我卻好像重新拾回生命中某個重要的部份般的。一切就是個"情"字吧, 一切愛情親情友情的感受…
在辦如完同私定終身的美國婚禮時，雖然感覺在神面前立下這個婚約，但感覺起來只是兩個人的事，而不是很有"兩個家庭結合"的感覺。參加過好幾個朋友的婚禮，或幫忙，或只是吃喜酒，大部份的人都是回答說：婚禮很累，兩個家庭的意見很多，結婚不是兩個人自己的事而已; 感覺起來是負面的感受。但也許是我也兩年沒有回到台灣了吧，相對美國的婚禮，在台灣有著好久不見的親人祝福。在之前總以為不想麻煩別人而不是一定要親戚朋友的參加，現在反而知道，在那一個重要的日子，沒能邀到那位親友到場的遺憾了。
重新開始体會定義感情，親情、友情，是這次回去最大的收獲。
老婆說圓了夢反而感到失落，但我卻好像重新拾回生命中某個重要的部份般的。一切就是個"情"字吧, 一切愛情親情友情的感受…
在辦如完同私定終身的美國婚禮時，雖然感覺在神面前立下這個婚約，但感覺起來只是兩個人的事，而不是很有"兩個家庭結合"的感覺。參加過好幾個朋友的婚禮，或幫忙，或只是吃喜酒，大部份的人都是回答說：婚禮很累，兩個家庭的意見很多，結婚不是兩個人自己的事而已; 感覺起來是負面的感受。但也許是我也兩年沒有回到台灣了吧，相對美國的婚禮，在台灣有著好久不見的親人祝福。在之前總以為不想麻煩別人而不是一定要親戚朋友的參加，現在反而知道，在那一個重要的日子，沒能邀到那位親友到場的遺憾了。
重新開始体會定義感情，親情、友情，是這次回去最大的收獲。
2008年12月22日 星期一
2008年12月21日 星期日
2008年12月19日 星期五
12/19 ED 週會筆記
每次去開週會都有驚喜!
雖然又是好久沒六點起床，天還沒亮就得出門，但去開了會就熱血澎湃！
最近雖然實驗進展不多，但好好寫東西，認真去開會上課，感覺還是滿充實的!
分享一下今天的收獲吧…
===========================
新產品：ResQPod!!
不像我們在台灣常有廠商來發筆的，JHH的廠商很少來產品介紹的。
這個新玩意兒是為CPR的效率發明的，主要為了減少正壓bagging時對circulatioin的影響。雖然接在ET Tube上面，但它不是為了ventilation使用的(雖然可以Prevent hyperventilation)，而是要增加recoil進而提昇cardiac message的效率! 看下面的link可以有影片介紹!
還沒空找找文獻看看到底有什麼好，不過會中有提到，可以增加surival with intact neurological function到62%的樣子! 來介紹的意思其實只是說明，就說JHH已經開始用了!! (搞不好科內已經開始用了吧…)
http://www.advancedcirculatory.com/ResQMan/ResQPod512.wmv
===========================
Quality of EM
最近有接到ED發給大家的email，主要是提到去年有violate EMTALA的情形，想不到邱小妹事件也在Baltimore上演？
其實沒有那麼大條啦，只不過是有個醫院的急診CT down了，要找醫院轉院；電話打了四個醫院都不給轉，這中間也包含了JHH! 不過據說電話不是EP接的，而接電話的人也不是惡意，只是告訴他們說那麼遠，轉來會不會中途有問題，是不是找其他的急診？病人後來的outcome不是很好，於是CMS folks依法就來investigate了! 大家一開始都覺得應該是警告啊，罰鍰啊，連CMS的人們來也說大概是這樣。結果最近好像提出要嚴重的懲罰，可能要公佈到媒体，甚至停掉整個醫院的medicare給付! (試想若有醫院被罰停了健保，是多嚴重的事!)
EMTALA國考好像會考，其實Capacity is the only issue。不管對方要轉什麼樣的爛病人，轉多遠，用什麼方式轉，只要有病床就得收!! 對台灣這方面的規定不太熟(知道的人提示一下…)，不過我們林口觀察室滿的時候不增加推床好像也就符合這樣的規定了，所以是說若我們觀察室有室就得收？不過米國的急診觀察室沒多少間的(其實台灣有十幾觀的奇觀大概也只有本院了吧)，另外就是說若ICU沒床也是叫沒有capacity的!
其實講員James(CAO，chief administrator officer of EM)今天不是來講這事，而是要講EM的quality improvement的。也還不了解台灣本院的醫品做得如何啦，不過最重要說服管理階層的大概就是Poor quality of care costs hospital $吧!! 很驚人的是，在米國已經有很多Consumer-driven report for quality of care了! Pay for performance已經不再是只在NEJM聽到的study，而是insurance可能採取的策略，也就是說，醫療疏失所引起的費用有可能考慮不給付了!
繼續講到許多行為的風險，搭schedueled的班機算是低風險失事率的，對比的是高風險失事率高的bungee jumping(高空彈跳)，而Healthcare的風險呢，是等於bungee jumping的!!
接下來提到Decision tool中的TQM(total quality management)。問題通常會出在MULTIPLE PROCESS。假設Each step has 90%的完成度，4 steps = 66%，有三分之一會出錯的!! 尤其在常常有許多Processing的急診! 再來是6 sigma and lean sigma的理論，這點就像是做研究時統計會告訴你的normal distribution了，sigma就是standard devision.
If you have long tail you'll get complaint. 醫品要做的不是把綠線變成紅線，是要平緩的黑線變成藍線!
繼續講病患滿意度的問題。急診真正的Mission是emergent illness, 但Market demand urgent
進一步是Demographic complex outpt，再來是Obervation inpt, which has 25% vol but uses 50% resource. Factors impacting quality 則是time, space and volume。不過病患的期望和真正的醫療品質是有落差的，美國的病患是認為：Satisfaction=wait time (door to provider time)。在一個study裡中，同樣一位醫師看診，較長的等候時間會讓病患覺得醫師沒有仔細看病，沒有花時間聽他講症狀等等的。席間有人問到Notifier of wait time也是很重要的，但JHH都沒有提供(讓我想到林口的跑馬燈，會講現在有多少人在等那一科的床的)。但是Jame擔心的是以前找床時發生的現象，不要persuade ppl to leave就好了。
連續十七年最佳醫院的JHH, 急診病患滿意度如何呢？連續三個quarter都排在全美8%!! 這時候有人問了Bayview分院了，前幾個quarter都不好，但最後一個飆到40%!! 他們花了很多時間roadtrip到很多地方拜訪，Dr. Bessman說 you can give them bad medicine but they'll be happy to go! 問到他們到底做了什麼拉到那麼高，這第一個笑話是說：We don't let any residents to come any more! (當然是說笑) 做了什麼呢？有Discharge scripting! Ask pt why can't we get 5/5! Communication: more is better, Video presentation of the process(這是還未做的)，還有一點很重要的Give staff good services, so they will give patients good service! 讓員工開心，他們才有心情去讓病患滿意啊!!
以下的筆記，有空再來補充了!
=========================
Kelen's postula: competent issue
HIV Knee pain hypertension want AMA
TC Seizure on the way out
Airway protector IV O2 D5 moniter
1im 3i ativan
TC abated but eyes deviated persistently
Fosphenytoin treated
Status now?
Intubate? Standard of care for intubation? Not found.
Gag reflex?
Stat EEG?
Trauma will influence decision?
DDxOC
NOT eclampsia
What should we do before EEG
Succ etomidate
Rectal temp 41.8
Cooling!
Control seizure
Immersion
CK
Tap or not? (knee can be felt now)
Purulent 75cc
MRSA still admitted
Millin proposition
Go back re-exam your pt!
Hx tells u everything
Trust ur exam more than (lab film temp...)
Consider full ddx
Def of status
20-30 newer def
============================
Dermatology
EM
Prodrome fever malaise arthritis
SJS 10%TBSA 70%EYE
Major mucosa but <10
TEN 30% TBSA
Immuno and genetic
Prodrome
Mucous - consider airway maintanence
Lateral pressure Nikolsky
Darier sign
TSS
Staph TSST1
FEVER HYPO SKIN AND 3ORGAN
TSLS
SSSS
Meninococcal
Palpable purpura with central grey
Purpura fulmimans
Parkland 4TBSA
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雖然又是好久沒六點起床，天還沒亮就得出門，但去開了會就熱血澎湃！
最近雖然實驗進展不多，但好好寫東西，認真去開會上課，感覺還是滿充實的!
分享一下今天的收獲吧…
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新產品：ResQPod!!
不像我們在台灣常有廠商來發筆的，JHH的廠商很少來產品介紹的。這個新玩意兒是為CPR的效率發明的，主要為了減少正壓bagging時對circulatioin的影響。雖然接在ET Tube上面，但它不是為了ventilation使用的(雖然可以Prevent hyperventilation)，而是要增加recoil進而提昇cardiac message的效率! 看下面的link可以有影片介紹!
還沒空找找文獻看看到底有什麼好，不過會中有提到，可以增加surival with intact neurological function到62%的樣子! 來介紹的意思其實只是說明，就說JHH已經開始用了!! (搞不好科內已經開始用了吧…)
http://www.advancedcirculatory.com/ResQMan/ResQPod512.wmv
===========================
Quality of EM
最近有接到ED發給大家的email，主要是提到去年有violate EMTALA的情形，想不到邱小妹事件也在Baltimore上演？
其實沒有那麼大條啦，只不過是有個醫院的急診CT down了，要找醫院轉院；電話打了四個醫院都不給轉，這中間也包含了JHH! 不過據說電話不是EP接的，而接電話的人也不是惡意，只是告訴他們說那麼遠，轉來會不會中途有問題，是不是找其他的急診？病人後來的outcome不是很好，於是CMS folks依法就來investigate了! 大家一開始都覺得應該是警告啊，罰鍰啊，連CMS的人們來也說大概是這樣。結果最近好像提出要嚴重的懲罰，可能要公佈到媒体，甚至停掉整個醫院的medicare給付! (試想若有醫院被罰停了健保，是多嚴重的事!)
EMTALA國考好像會考，其實Capacity is the only issue。不管對方要轉什麼樣的爛病人，轉多遠，用什麼方式轉，只要有病床就得收!! 對台灣這方面的規定不太熟(知道的人提示一下…)，不過我們林口觀察室滿的時候不增加推床好像也就符合這樣的規定了，所以是說若我們觀察室有室就得收？不過米國的急診觀察室沒多少間的(其實台灣有十幾觀的奇觀大概也只有本院了吧)，另外就是說若ICU沒床也是叫沒有capacity的!
其實講員James(CAO，chief administrator officer of EM)今天不是來講這事，而是要講EM的quality improvement的。也還不了解台灣本院的醫品做得如何啦，不過最重要說服管理階層的大概就是Poor quality of care costs hospital $吧!! 很驚人的是，在米國已經有很多Consumer-driven report for quality of care了! Pay for performance已經不再是只在NEJM聽到的study，而是insurance可能採取的策略，也就是說，醫療疏失所引起的費用有可能考慮不給付了!
繼續講到許多行為的風險，搭schedueled的班機算是低風險失事率的，對比的是高風險失事率高的bungee jumping(高空彈跳)，而Healthcare的風險呢，是等於bungee jumping的!!
接下來提到Decision tool中的TQM(total quality management)。問題通常會出在MULTIPLE PROCESS。假設Each step has 90%的完成度，4 steps = 66%，有三分之一會出錯的!! 尤其在常常有許多Processing的急診! 再來是6 sigma and lean sigma的理論，這點就像是做研究時統計會告訴你的normal distribution了，sigma就是standard devision.
If you have long tail you'll get complaint. 醫品要做的不是把綠線變成紅線，是要平緩的黑線變成藍線!繼續講病患滿意度的問題。急診真正的Mission是emergent illness, 但Market demand urgent
進一步是Demographic complex outpt，再來是Obervation inpt, which has 25% vol but uses 50% resource. Factors impacting quality 則是time, space and volume。不過病患的期望和真正的醫療品質是有落差的，美國的病患是認為：Satisfaction=wait time (door to provider time)。在一個study裡中，同樣一位醫師看診，較長的等候時間會讓病患覺得醫師沒有仔細看病，沒有花時間聽他講症狀等等的。席間有人問到Notifier of wait time也是很重要的，但JHH都沒有提供(讓我想到林口的跑馬燈，會講現在有多少人在等那一科的床的)。但是Jame擔心的是以前找床時發生的現象，不要persuade ppl to leave就好了。
連續十七年最佳醫院的JHH, 急診病患滿意度如何呢？連續三個quarter都排在全美8%!! 這時候有人問了Bayview分院了，前幾個quarter都不好，但最後一個飆到40%!! 他們花了很多時間roadtrip到很多地方拜訪，Dr. Bessman說 you can give them bad medicine but they'll be happy to go! 問到他們到底做了什麼拉到那麼高，這第一個笑話是說：We don't let any residents to come any more! (當然是說笑) 做了什麼呢？有Discharge scripting! Ask pt why can't we get 5/5! Communication: more is better, Video presentation of the process(這是還未做的)，還有一點很重要的Give staff good services, so they will give patients good service! 讓員工開心，他們才有心情去讓病患滿意啊!!
以下的筆記，有空再來補充了!
=========================
Kelen's postula: competent issue
HIV Knee pain hypertension want AMA
TC Seizure on the way out
Airway protector IV O2 D5 moniter
1im 3i ativan
TC abated but eyes deviated persistently
Fosphenytoin treated
Status now?
Intubate? Standard of care for intubation? Not found.
Gag reflex?
Stat EEG?
Trauma will influence decision?
DDxOC
NOT eclampsia
What should we do before EEG
Succ etomidate
Rectal temp 41.8
Cooling!
Control seizure
Immersion
CK
Tap or not? (knee can be felt now)
Purulent 75cc
MRSA still admitted
Millin proposition
Go back re-exam your pt!
Hx tells u everything
Trust ur exam more than (lab film temp...)
Consider full ddx
Def of status
20-30 newer def
============================
Dermatology
EM
Prodrome fever malaise arthritis
SJS 10%TBSA 70%EYE
Major mucosa but <10
TEN 30% TBSA
Immuno and genetic
Prodrome
Mucous - consider airway maintanence
Lateral pressure Nikolsky
Darier sign
TSS
Staph TSST1
FEVER HYPO SKIN AND 3ORGAN
TSLS
SSSS
Meninococcal
Palpable purpura with central grey
Purpura fulmimans
Parkland 4TBSA
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2008年12月18日 星期四
Towson法院走一遭…
不是什麼很光采的事啦，九月的時候有天不知道在想什麼，出門後忘了帶badge回家拿；路上就看到Stevenson lane的條子又躲在下坡底的教堂旁拿著RADAR要抓人了，可是自己下坡急著去實驗室就又忘了這條子的存在，結果是47mph要記兩點…當然在這自由的國度裡，條子依法把你攔下來開單以後，還會提醒你還不是真的被定罪，若有問題可以出庭應訊。詳細的情形其實很多朋友都有寫過了，包括LVCHEN和my color都有提過了。當然也想過是不是不要浪費時間，就把90元給吞下來；不過很多網站上都說出庭試試條杯杯會不會沒出庭就直接放回家了，當然也要去見識一下美國交通法庭的情形，算開開眼界也好…
當然出庭一看就知道我們真的是小巫見大巫了，很多人還在庭上就跟條杯杯對幹起來(當然只是動口啦…)，法官老杯杯今天心情也不是太好，很多人就給教訓了一下。這才知道美國電視上常愛演的什麼Judge Judy啦什麼的不是假的，大家上法庭也都是跟法官對幹起來，所以我們的"錢"總統跟法官嗆幾句也不算什麼啦…
不過有個好笑的是，一個中年婦女被傳上去，法官其實叫她以前就叫過警官上前了，不過警官沒來。阿桑好像是太緊張了，所以法官問她有沒要認罪時，她還說要認罪。老杯杯就笑了，跟她說她的警官沒來還要認罪嗎？現場大家也輕鬆了不少。
KFC就沒那麼好運了，望了望我親愛的警官今天沒去抓別人，也來出庭了。其實警官缺席的情形實在不多，也不知道是不是不景氣還是天氣冷，今天法庭內塞得滿滿的是人。拿出早就準備好的google map和照的相片，舉手發誓沒有做假證後，老杯杯讓警官先行舉證。當然要先講個笑話暖暖場啦，"我來美國不是很久，對美國開車文化還是不太了解"…"有人跟在你後面很緊的時候，就是表示他們不爽你開太慢了"…老杯杯還跟著講下去，'當然啦，他們還會給你超過去，然後給你一個大概國際通用的手勢'…講了半天我舉證說現場1mile前都沒有速限的sign，條子在長下坡等著抓人不是很公平等等。雖然還是要付全額加上法庭費，不過點數不用記算是probation啦。
還是要提醒大家開車要小心，不管米國台灣都一樣啦，條杯杯開單也是為大家好，路上危險多，平安回家最好囉…
2008年12月11日 星期四
老婆不在第一天
早上起了大早，送老婆到BWI機場。她要提早一個月回去，先去把婚禮的事都搞定。
從學校回家的路上就在想今天得要怎麼解決這第一頓晚餐才好，今天的天氣很陰，一直在下雨，下得從早上一大早695就一直塞車。想著想走Greenmount接York Road為了避塞車，結果二十分鐘就到家了。沒人在家等我的Stevenson lane apartment怎麼覺得特別冷？看著早上老婆出門前還記得清空的垃圾筒，不由得想起還在太平洋上飛的她。
想要如法泡製一下老婆最近愛煮的宮保，上網做了一堆功課，拿起好久沒拿的菜刀，開始做起實驗。當然是失敗的結果，今天什麼都不對了。良好的愛惜食物習慣，當然還是都下了肚。可是開始煩惱這一個月要怎麼辦了，真的被寵壞了…
婚後已經不知道有多少人問我：結婚有什麼不一樣？我給過很多不同的答案，有交往很久所以沒什麼不同，有真的覺得很踏實，不過都沒有今天的感覺深刻。也不知道為什麼，菱不是第一次從BWI回台灣了，為什麼號稱一個人也可以活得很好的KFC今天開始感傷？說真的，也形容不出來，就感覺好像少了什麼。從前老是覺得，妳回去沒有關係啊，反正我們很快就見面了，反倒是結了婚，在機場抱抱她要送她進gate了反而想要掉淚，反倒是結了婚，前一天晚上像個老爸似的嘮叨說有沒有什麼忘了帶什麼還沒放好的。沒有耐心的KFC好像不見了一樣，變成一個愛念的男人。
真的是今天才知道不能沒有妳了，可是我好高興，這真是個美好的決定，在今年，我們結婚了。
從學校回家的路上就在想今天得要怎麼解決這第一頓晚餐才好，今天的天氣很陰，一直在下雨，下得從早上一大早695就一直塞車。想著想走Greenmount接York Road為了避塞車，結果二十分鐘就到家了。沒人在家等我的Stevenson lane apartment怎麼覺得特別冷？看著早上老婆出門前還記得清空的垃圾筒，不由得想起還在太平洋上飛的她。
想要如法泡製一下老婆最近愛煮的宮保，上網做了一堆功課，拿起好久沒拿的菜刀，開始做起實驗。當然是失敗的結果，今天什麼都不對了。良好的愛惜食物習慣，當然還是都下了肚。可是開始煩惱這一個月要怎麼辦了，真的被寵壞了…
婚後已經不知道有多少人問我：結婚有什麼不一樣？我給過很多不同的答案，有交往很久所以沒什麼不同，有真的覺得很踏實，不過都沒有今天的感覺深刻。也不知道為什麼，菱不是第一次從BWI回台灣了，為什麼號稱一個人也可以活得很好的KFC今天開始感傷？說真的，也形容不出來，就感覺好像少了什麼。從前老是覺得，妳回去沒有關係啊，反正我們很快就見面了，反倒是結了婚，在機場抱抱她要送她進gate了反而想要掉淚，反倒是結了婚，前一天晚上像個老爸似的嘮叨說有沒有什麼忘了帶什麼還沒放好的。沒有耐心的KFC好像不見了一樣，變成一個愛念的男人。
真的是今天才知道不能沒有妳了，可是我好高興，這真是個美好的決定，在今年，我們結婚了。
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