2012年7月13日 星期五
2012年7月9日 星期一
Surviving sepsis campaign update
Surviving sepsis campaign目前已經累積足夠evidence，準備在’12年底或明年初做下一次的更新。從’04年以來，大約是4年一次的更新，SAEM 2012 annual meeting特別在這次請到幾位有參與的專家們來給大家報告下一次更新的大方向，更證據等級以GRADE EBM quality來分級：
- “Screening”在嚴重敗血症被認為是有增進performance的機會 (1c)，也就是建議臨床醫師以手上可用的screening tool來篩檢嚴重敗血症，當然包含了各器官的代表biomarker，以及像是lactate這樣的biomarker。
- 以normalizing lactate或是target在clearance >10%是可以接受的方式 (1c)
- Venous saturation也被列進來討論，包含central venous saturation 70%或是”mixed venous” saturation 65%都是可以接受的biomarker (1c)。意思是說若是沒有時間人力on CVC來取得ScvO2，peripheral vein的也是可以接受的modality。
- Resuscitation fluid這個爭議多年的題目，在這次update清楚訂出：
- Recommend Crystalloid only (1a)
- Suggest Albumin (2b)，在colloid只有這樣比較弱的證據。
- Recommend Against starches with molecular weight > 200 Da or degree of substation >0.4 (1b)，是清楚”against”的強力證據。
- Recommend 1000ml started 30ml/kg in first 4-6hr (1b)，從20變成30。
- Recommend Incremental boluses as long as hemodynamic improvement (1c)，主要依照最近的大方向：以fluid responsiveness來決定治療。也就是不論水進去了多少，都建議以hemodynamic來決定是否再多給水。當然臨床上我們知道還是要注意Extra-vascular的fluid狀態，特別是extra-lung的部份。
- Diagnosis部份，不容易有個one size fit all的Guidelines，認為永遠需要整合臨床判斷，至少在目前這個階段。Blood culture從經皮和至少一套從indwelling catheter來診斷，和procalcitonin還是不夠強到列到guideline來建議，是唯一會(或不會)被更動的部份。
- 治療部份：
- Early antibiotics < 1 hour (1b)和Early source control (< 12 hr)被提出來強調。
- Vasopressor也是累積了不少證據以供update。主要認為建議用來維持MAP> 65 mmHg (1c)，移除dopamine而提昇norepinephrine (1b)，主要因為dopamine的缺點較多且效果近似，而若有myocardial depression時建議使用Dobutamine+vasopressor (1c)
- Low dose corticosteroid部份，不建議做stimulation test (2b)來決定給藥，且應該放在較後線的使用。
- 在合併ARDS的病患，建議使用low tidal volume 6 ml/kg (1a) + Plateau < 30 cm H2O。
- 最後在glucose control部份，建議維持在180 mg/dL以下，rather than 110 now.
2012年5月31日 星期四
2012年5月24日 星期四
2012年5月8日 星期二
2012年1月18日 星期三
2011年9月9日 星期五
2011年5月5日 星期四
2011年3月15日 星期二
2010年12月12日 星期日
2010年5月30日 星期日
2010年2月19日 星期五
JHU ED 週會筆記 021910
In service review
這又是一年一度學會來給住院醫師考試的時候…
Saccular/berry aneueurysm: most non trauma SAH
Hunt and Hess grading
Procedural sedation moderate level, response to stimuli
Hemophilia A minor head blunt trauma: factor replacement to prevent delayed bleeding. For neck and head need empiric replacement.
Most late compartment: pulselessness
1/3 tibia plateau fx has ligamentous injuries
Paronychium Felon: incision of pad
Henoch Shonlein purpura: rash abd pain arthritis
Most common neonatal jaundice: physiologic peak 3d, breast feed 10d. Conjugated or direct is patho
D10 neonatal less than 3m
Galeazzi DRUJ widening
Montaggia mU
Colles: volar angulation
Lunate dislocation spilled teacup
FOOSH behind
Cat bite pasteuria only prophy ab compared to dog
ARDS steroid not working
Acid base
Delta gap: -6 AG & NAG, 6 meta alkalosis
Narrow AG lithium MM nitroglyceride
NAGMA diarrhea
VBG ABG? 很有趣，最近有一篇paper討論：
CONCLUSION: Venous blood gas analysis for pH, bicarbonate and Pco(2) may be a reliable substitute for ABG analysis in the initial evaluation of an adult patient population presenting to the ED.
Hypothermia protocol not useful in trauma patiens? Coagulopathy issue.
Whole blood 1:1 FFP RBC?
Trauma cooler
No data for plt ratio
Delayed mortality - infection from plt?
這又是一年一度學會來給住院醫師考試的時候…
Saccular/berry aneueurysm: most non trauma SAH
Hunt and Hess grading
Procedural sedation moderate level, response to stimuli
Hemophilia A minor head blunt trauma: factor replacement to prevent delayed bleeding. For neck and head need empiric replacement.
Most late compartment: pulselessness
1/3 tibia plateau fx has ligamentous injuries
Paronychium Felon: incision of pad
Henoch Shonlein purpura: rash abd pain arthritis
Most common neonatal jaundice: physiologic peak 3d, breast feed 10d. Conjugated or direct is patho
D10 neonatal less than 3m
Galeazzi DRUJ widening
Montaggia mU
Colles: volar angulation
Lunate dislocation spilled teacup
FOOSH behind
Cat bite pasteuria only prophy ab compared to dog
ARDS steroid not working
Acid base
Delta gap: -6 AG & NAG, 6 meta alkalosis
Narrow AG lithium MM nitroglyceride
NAGMA diarrhea
VBG ABG? 很有趣，最近有一篇paper討論：
CONCLUSION: Venous blood gas analysis for pH, bicarbonate and Pco(2) may be a reliable substitute for ABG analysis in the initial evaluation of an adult patient population presenting to the ED.
Hypothermia protocol not useful in trauma patiens? Coagulopathy issue.
Whole blood 1:1 FFP RBC?
Trauma cooler
No data for plt ratio
Delayed mortality - infection from plt?
2010年1月22日 星期五
Law & Order* @ Hopkins
"Objection! You don't have to answer that question!"
今天又是週五EM週會日，本週的"Chairman's panel"有點改變，採用很有趣的法庭辯論模擬來帶給大家專家的意見。
之前有提過了，在美國見到MD & JD兼修的醫師不少，而H大急診醫學科目前就有兩個。一位是Faculty Fred Levy，一個是他的fellow。H大每週的週會都滿大陣仗的，小組教學的話就得派出三個faculty給三組住院醫師rotate教學，Chairman's panel尤其是要有四到六名醫師一起出席。今天是四對四的局面，模擬的是若急診醫師被徵召到法庭做為expert witness，律師會怎樣在法庭上攻防。當然最具体的是讓大家知道醫糾上法院時會有什麼情況，不過一個半小時的討論中當然也強調不少EM的decision making應該有的想法。
"Doctor, could you read out the name of the second author in this textbook?"
"That's Dr. Gabor D. Kelen, who just stands right here…"
這我必須要承認，我還沒注意過Gabe現在是第二作者了呢! 這個Chair的特色是他的腦袋很清楚，雖然有時讓人覺得很嚴苛，不過也就是他成功的地方。模擬辯方律師的住院醫師一開場就好笑的請一個證人念出這本書的第二作者，並念出一段有関Cauda Equina syndrome作為開場。是的，今天講的是一400磅下背痛病人到急診的過程；真實案例，但不是發生在H大…
既然會上法庭，就代表病人的outcome不甚理想。病人就診的經過大致是這樣的：病患有右下肢麻痛症狀大約兩個月了，這次發作是因為左邊也有症狀，站也不是很站得住，痛到必須叫ambulance送到急診。急診的documentation中看的出來病人的左下肢感覺也有異常，病患可以"Stand" on his toes or heels。沒有其他的抽血或x光報告，但病歷中載明醫師order CT但病患因為obese無法fit in the CT machine。建議日後追踨再做檢查，讓病患出院。
開始辯論前Dr. Levy有給大家稍稍說明在法庭上要構成Medical negligence的4 elements: duty, breach, causation, and injury。主要攻防的地方大都會出現在breach & causation，這個病例醫師未能做出及時檢查以致病患延誤治療，表面上看來是個辯方會敗訴的例子，不過仔細討論起來是滿equivocal的。病歷上雖然沒有rectal tone or Saddle anesthesia理學檢查記錄，但醫師記下了"patient could walk 20 feet with support"。另外爭論的地方像是Cauda Equina syndrome是不是有有效的治療可以intervention？沒有做到CT or MRI是否真的導致"injury"？
這我必須要承認，我還沒注意過Gabe現在是第二作者了呢! 這個Chair的特色是他的腦袋很清楚，雖然有時讓人覺得很嚴苛，不過也就是他成功的地方。模擬辯方律師的住院醫師一開場就好笑的請一個證人念出這本書的第二作者，並念出一段有関Cauda Equina syndrome作為開場。是的，今天講的是一400磅下背痛病人到急診的過程；真實案例，但不是發生在H大…
既然會上法庭，就代表病人的outcome不甚理想。病人就診的經過大致是這樣的：病患有右下肢麻痛症狀大約兩個月了，這次發作是因為左邊也有症狀，站也不是很站得住，痛到必須叫ambulance送到急診。急診的documentation中看的出來病人的左下肢感覺也有異常，病患可以"Stand" on his toes or heels。沒有其他的抽血或x光報告，但病歷中載明醫師order CT但病患因為obese無法fit in the CT machine。建議日後追踨再做檢查，讓病患出院。
開始辯論前Dr. Levy有給大家稍稍說明在法庭上要構成Medical negligence的4 elements: duty, breach, causation, and injury。主要攻防的地方大都會出現在breach & causation，這個病例醫師未能做出及時檢查以致病患延誤治療，表面上看來是個辯方會敗訴的例子，不過仔細討論起來是滿equivocal的。病歷上雖然沒有rectal tone or Saddle anesthesia理學檢查記錄，但醫師記下了"patient could walk 20 feet with support"。另外爭論的地方像是Cauda Equina syndrome是不是有有效的治療可以intervention？沒有做到CT or MRI是否真的導致"injury"？
另外一個有趣的討論是imagine的必要性：H大日前的一個週會才有提到大部份的LBP都不需要做imagine的，大部份的sciatica都是自限性的，這個病例是否要做plain film呢？有faculty提出他認為有症狀有finding的plain film對他有用處，被大家圍剿；有症狀的病人就算plain film沒有finding，難道就不用做CT or MRI？接著住院醫師又狗腿的拿Gab以前的一篇paper來討論這樣guideline…
最後這個案子是settle作收，的確是有controversial到。台灣的醫療生態也慢慢像美國一樣了，也許也可以參考他們這樣的教學方式…
*Law & Order 在台灣翻做法律與秩序，這片子看過很多的人應該對法庭上常出面的情境很熟悉…
2010年1月8日 星期五
在美國旅程的後段
今天又是週五晨會日，不過沒打算要寫太多內容，純粹抒發一下最近日子來的一些想法…
像很多朋友一樣，開的這樣一個Blog好像也是對於這輩子這麼一次(希望也是最後一次)走這樣一個不同的路的一個交待，甚至還有朋友要回去就把blog給関了…不過我沒像其他朋友的是，沒把太多有用的資訊拿上來分享，只是常常上來抱怨講講生活的順利和不順利… 隨著微網誌和社交網站的蓬勃，也跟不少朋友一個有點荒廢這個blog了。跟上述網站不同的是，這樣一個blog不知道面對的對象是誰，於是就還是有點像是給自己交待的一些文字…
快要到旅程的後段了，雖然心裡還在盤算是不是真要找個post-doc再把手上的工具練到熟練，的確也是快要回台灣而正式官方的開始做論文的結尾把在美國的生活做一個收尾了。從零六年三月赴美至今，心境的轉變和波折，的確是這三十幾年的生活從沒經歷過的磨煉，也沒想過真的就這樣白了不少頭髮。不敢說在台灣之前的生涯真的有做過什麼樣的研究，不過從沒有想過會真的可以看懂一整篇論文可以思考別人的方法有什麼不對。和同事仕聰一樣，我們當年拿research fellow的position就是想走一步算一步，看看自己到底可以做什麼，單純的想要學習，想要看看這個世界。很受到上帝的眷顧的，竟然讓我混進這樣一個廣博的學府，一路從申請不到博班的碩班，到轉到博班後老闆對我開始有spy的疑慮，再到一路往自己想做的研究方法顛簸的到處上課到底私下找老師做side project，才慢慢開始獨立撰寫，找到自己覺得好寫的步驟。
工作有成就感也不見得一定要有什麼樣的成就，不敢想太多想太遠，只希望不要讓醫院會有理由把我fire掉。日子就是一天天快樂就值得了，像所羅門王說的，一切都是虛空，每一天過得要想到造物主賜給我們的豐足，要想到祂賜給我那麼一點點的才能，是不是真的可以發揮出來，做個有用的人…
2009年11月14日 星期六
一起來討論journal article: "Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain"
這篇BMJ的文章滿有意思的，一共收了從六個醫院急診的1021個病人，每個都做plain radiographs, ultrasonography, and CT，table 2裡看到clinical diagnosis alone的sensitivity跟其他個別的diagnostic test是幾乎一樣的(statistically and clinically)，不過要注意的是這裡是要detect "urgent" etiology。雖然他們有稍加敘述如何用panel的來定義，覺得還是不夠詳細和精確。
他們花了很多的工夫給每個acute abdomen需要imaging的病人做了這三樣檢查，可惜的是沒對examiner和interpreter做好的standardization。很多的ultrasound & CT是在沒有supervision的情形下做檢查和判讀的，結果就是significantly lower sensitivity... 很有趣的是他們也有想到不要只針對全部的abdominal pain來做分析，於是在strategy 10 & 11就有比較；更有趣的是這樣的結果和CT alone是相近的，於是乎American College of Radiology guideline似乎就不是很有力了…
另外是對於這樣hierarchical的結構，也許是可以考慮multilevel的分析方式，當然只有六個醫院沒法做太詳細的分析，可是我覺得至少要用empirical Bayes的方法來分析… 再來是一個小東西，figure3的ROC space小弟覺得有點名不正言不順，since這裡的diagnostic是binary的，沒有任何的cutoff可以用，不認為是否可以仍然以ROC命名…
先野人獻曝一下，希望大家不吝提出高見… 下週我們的journal club也會討論，到時再來跟大家分享結果。
BMJ的網站做得很不錯，還有一堆空間給reader來做rapid response...
2009年11月13日 星期五
ED grand round 11/13/09
Again, I join the Hopkins weekly grand round today. Along with the residents candidate interviewing to day, many attending physicians join the meeting today, which made the meeting more interesting. Just again share my note with everybody who might be interested.
Today the topic is Sedation
Pharmacology
Importance of ETCO2:
CO2 decrease before O2 (more sensitive and earlier)Brady = hypoxia
Tachy = hypercapnia until proven otherwise
Hypoxia sequence (EtCO2 down, SpO2 down, then Bradycardia)
Cyanosis: happens when SpO2 <>
Midazolam peak in 2-5min whoch might be the reason over
Mike never use that to sedate unless intubated already
Choral hydrate oldest great for peds slow onset last hrs t1/2 10hrs
Etomidate has myoclonus effect, however some say transient. adrenal
insufficiency is owing to prolonged use. NEJM article (for randomized trial)
Propofol has musclelysis (do we have this term?)
Ketamine in peds iv im (the reason why ppl loves it)
Nitrous oxide for dentist (in his rotation)
Single vs mixed drug use debate eg ketofol
Hopkins RN or not creditential personnel can't give deep sedation agents
High risk pt want to involve anesthesia
Previous problem
Extreme of age
Sleep apnea
Obesity
Pregnancy
Multiple trauma
Substance abuse
ASA category
Evaluate
Discharge plan
Cuff20-50% should be greater than arm circum
Paradoxical motion
SpO2 -30 = PaO2
Head position picture shoulder should be higher (different airway structure)
Sequence of getting Epi or atrop depends on availability (brady get epi first then atropin in peds)
Add bicarbonate in local (1:9 in lidocaine)
Simulation room:
same situation like ACLS different from TW: give compliment before criticize
Meningitis:
Nuchal rigidity only has 30% sensitivity
Burski sign even worse
the head rotation test has 93% sen, of course, not specific
chemoprophylactis done throughly in there
steroid need to be given
worry about the Listeria for >50, immunocompromised, etc. give ampicillin
RBC found in non-traumatic tap, worry about HSV. tap before given acyclovir
Chairman chat again panel type
Synco-pe
Tachy = hypercapnia until proven otherwise
Hypoxia sequence (EtCO2 down, SpO2 down, then Bradycardia)
Cyanosis: happens when SpO2 <>
Advocate the usage of Propofol
Propofol 20+% hypotension, bolus only otherwise redistribute propofol
infusion syndrome lactic acidosis
Propofol 20+% hypotension, bolus only otherwise redistribute propofol
infusion syndrome lactic acidosis
(Hopkins have yet started the usage of Propofol in ED, but will be soon.)
One person does procedure one does sedation (will be policy)
One person does procedure one does sedation (will be policy)
This is not new to me. At my visit in U of Alberta, I realized that's a two man procedure. When can we really start to do EM @ TW sophisticated like this?
Fasting rule 8hr solid food 4 breast milk 2 clear liquid (policy)
www.Hopkinsinteractive.org (everyone needs to have certificate)
Fasting rule 8hr solid food 4 breast milk 2 clear liquid (policy)
www.Hopkinsinteractive.org (everyone needs to have certificate)
will share more information after I visit the web
Midazolam peak in 2-5min whoch might be the reason over
Mike never use that to sedate unless intubated already
(quite different from the practice @ CGMH back in TW)
Diazepam is quicker than mid (oral is opposite) he thinks safer drop blood pressure
Barbitals
Methohexital barbituate peds like but not great for RSI though it's
quick onset and offset
Pentobarbital longer
Thiopental longer and quick safe
Diazepam is quicker than mid (oral is opposite) he thinks safer drop blood pressure
Barbitals
Methohexital barbituate peds like but not great for RSI though it's
quick onset and offset
Pentobarbital longer
Thiopental longer and quick safe
Etomidate is better (widely used drug for RSI in US)
Choral hydrate oldest great for peds slow onset last hrs t1/2 10hrs
Etomidate has myoclonus effect, however some say transient. adrenal
insufficiency is owing to prolonged use. NEJM article (for randomized trial)
Propofol has musclelysis (do we have this term?)
Ketamine in peds iv im (the reason why ppl loves it)
Nitrous oxide for dentist (in his rotation)
Single vs mixed drug use debate eg ketofol
Hopkins RN or not creditential personnel can't give deep sedation agents
High risk pt want to involve anesthesia
Previous problem
Extreme of age
Sleep apnea
Obesity
Pregnancy
Multiple trauma
Substance abuse
ASA category
Evaluate
Discharge plan
Cuff20-50% should be greater than arm circum
Paradoxical motion
SpO2 -30 = PaO2
Head position picture shoulder should be higher (different airway structure)
Sequence of getting Epi or atrop depends on availability (brady get epi first then atropin in peds)
Add bicarbonate in local (1:9 in lidocaine)
Simulation room:
same situation like ACLS different from TW: give compliment before criticize
Meningitis:
Nuchal rigidity only has 30% sensitivity
Burski sign even worse
the head rotation test has 93% sen, of course, not specific
chemoprophylactis done throughly in there
steroid need to be given
worry about the Listeria for >50, immunocompromised, etc. give ampicillin
RBC found in non-traumatic tap, worry about HSV. tap before given acyclovir
Chairman chat again panel type
Synco-pe
again they use the interactive remote answer card
www.turningtechnologies.com
www.turningtechnologies.com
http://www.turningtechnologies.com/professionalaudienceresponse/audienceresponsesolutions/
Head or facial trauma hints the duration or severity of cause of syncope
Open discussion is interesting but need the culture to do that
TnI for risk stratification
Head or facial trauma hints the duration or severity of cause of syncope
Open discussion is interesting but need the culture to do that
TnI for risk stratification
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