最近幾週的ED meeting都滿精彩的，很多都是血淋淋在J大發生的錯誤拿出來檢討教育。本來今日破病應該在床休息，掙扎了五分鐘還是起床開車到J去朝聖去，結果證明是值得的。
今天一開始就聽的是trauma的meeting。會拿這冷飯來炒就是又出事了，直覺認為。結果真的講出了一個case：EMS通報兩分鐘內會送來一個20歲男性，"shot across the street”，PEA after 2mg atropin and 2mg of epi。
急診vs看了後並沒有作RT，但trauma surgeon下來後就做了，病人recover vitals，送上OR，後來在SICU掛掉。問題在那裡？為何兩邊決策差那麼多？不過Dr. Efron在講之前還是很客氣的說，今天要講的都是relative but not absolute，請各位看倌耐心繼續看看小的筆記…
Definition
emergent thoracotomy for who already or about to lose vitals
定義滿重要的，因為會影響到indication.
Steps
raise the Arm
cut below nipple
Longitudinal pericardotomy to avoid phrenic n.
Clamp descending thoracic aorta (OG will help)
Open cardiac massage- like flapping
可惜的是還沒有機會真正目睹一次RT, 看看之後到shock trauma center有沒有機會了…
indication
Penetrating thoracic & abdominal injury
Blunt thoracic injury
之後還有引用了一段另一位vs好笑的話："shot in the ass is the same as shot in the heart”
GSW(gun shot wound)之所以不同，就是在其導彈軌跡會改變臨床操作流程。
所以這是重點了，我看來JHU的R們也是很aggressive, 端看他們背後的attending給不給衝罷了。到底何時該作何時不該作？重點其實不是在這 indication而是contraindication
Contraindication
No SOL in the field
(Sign of life)
所以今天那個GSW的小伙子為何trauma會幫他RT？當班trauma surgeon解釋，他看到當時的PEA是narrow QRS wave，言下之意判斷起來相對在兩分鐘前在對街是有SOL的，於是他們就open了。
Goal
Hemorrhage control
Pericardotomy
Tho aorta clamp can not only preserve perfusion to brain and heat but also stop distal bleeding.
像我一樣愛看ER的人就很熟這些步驟和目的(沒吃過豬只看過豬走路…)，開胸之後用spreader, 接下來就是開pericardium, 最帥的是再把aorta clamp起來，然後就會神奇的有vital sign了…
FAST to confirm PEA?
SOL?
PEA = SOL?
今天meeting完後也有去跟我老闆看一下急診；運氣還不錯的是他今天上重傷區來兩個nursing home的CPR，不過當然是不用RT的。不過有趣的是R也是請了sono來看看，看到老伯的心臟還有在跳就更確認是PEA了…這也是個potential interesting research question: 看到有heart movement的survival rate如何？
幾篇有趣的paper可以看看
Seamon trauma: ABD PEN 2008 只收了penetrating injuries，overall survival rate is around 10%. 個人覺得他們的hypothesis和最後結果的推論不是很好，好像想要找出好的predictors for survivors，但假說和推論卻是因為無法完全預測而推論出應該要讓更多病人接受RT的治療，不是很有說服力。
Rhee JACS 2000
Fialka 2004
Grove 2002
Brown 2007: cost
最後又來了一個SCENARIO. 一個腹部鈍傷的女性，明顯pelvic fracture，在現場一度沒有SOL，請問你要不要做RT？這問題最後還是在SOL上打轉，投票結EP和trauma surgeon還是截然不同；結論是不要做的。不過我的疑問是，繼是blunt injury不是就沒有適應症了？為何EP還是投票要做？
JHU自己的data呢？
RT JHH 5 Yrs
10% survival
值得注意的是Survivors all have good neurological outcomes，不論JHU還是那些paper的發現。但要推一個procedure不能不看cost-benefit，這些美國人注意的是health provider exposure，發現有四分之一的醫護人員都會因為這個procedure曝露在感染的危險；不過我們要想的反而是我們的病人population如此不同，花下的會足夠嗎？另外一點要考慮的是和做cath及emergent intubation一樣的，non-experience provider的outcome不見得會好…
Hemostasis
這個主題是follow幾個禮拜前急診一個M&M conference的提問，有什麼是急診可以急 用的好的止血用料？(話說那天的case是一個進急診一個半小時還打不上iv的，於是EMS的vs和fellow便提出他們在Field的經驗，JHU就馬上添購的EZ-IO和今天會提到的Celox)
2nd cause of death of trauma
Hemcon bandage: Chitosa shellfish sticky
Quickclot: Zeolite not formal clot, Side Effect: hot
Celox will be purchased: chitosan
traumadex
surgicel: cellulose我們有的
Acheson 2005 Trauma
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Glidescope is out新添購的插管輔助
PN don't b/c再次重申肺炎不要做blood culture
PSI pt safety net
Safety case
Cc: ran out of pain med
Wait 1.5 hr
Big AG
LACTATE 9.4
WBC 0.7
Ph 6.85
Michelle Patch RN
SAQ safety attitude questionnaire
7 domains
TEAMWORK CLIMAT STRESS RECOG
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