2009年2月20日 星期五

2/20 ED 週會筆記

有一陣子沒來開會了,從台灣回來後這是第一次來再度朝聖…
看今天的agenda,第一個要講的是Mortality & Morbility,看來又是出事了要討論一下…
一樣是先聲明在會中所講的都只能放在會議中不能出去討論,是為了促進病患安全為了營造一個可以促進安全的文化(culture),加上可能在司法程序,所以請大家不要在外面討論。(不知道我這個間諜在這裡講會不會又是犯了洩密罪?)

總之,當一個純學術的M&M先吧。這是一個早上六點四十分進檢傷的病人(J大的急診交班時間也是七點,於是就有人馬上說交班容易出狀況了,本院的同仁看也應該心有戚戚吧…),病人主訴喘,由EMT送入,檢傷分級三級。一開始的vitals: T36.7 P120, R20, BP:160/90。HMED(新的急診電子病歷)裡表達出現場上班的同仁並沒未history做很好的biopsy,病人的病史包括asthma, HIV with newly started HAART, large cardiac effusion without windows or drainage, cardiaomyopathy with 25% EF, chronic renal insufficiency… chart上還記載了病人似乎在ambulance上對beta-agnoist的治療效果很好,於是一開始時便還是繼續以asthma為impression在治療。過了一陣子data慢慢出來,ECG看到一個t-wave inversion,再次HMED上記的是舊的(雖然我看起來跟之前的不太一樣…)。Cardiac enzyme有點變化,像上一次就診一樣Troponin-I 有比較高一點。不過再過一陣子出來的CxR就有問題了,x光科醫師打的是說"no acute change",但在場包括我看到片子都"哇"了一下,蝙蝠翅都出來…另外還有一些變化如elevated liver enzyme, Creatinine, pro-BNP等等…

這下子診斷比較明顯了,可是若只是這樣不會放在M&M上講。重點馬上就來了,這樣的病人要住那裡?可不像常常沒床的本院急診,病人常在急診插管等ICU, 這樣喘的病人要不要住CCU是個問題。於是問過ccu沒床,但病房的r也不想讓病人住monitor床(就是一般但有monitor的病房)。所以一堆r就在樓下商量起來,決定要把病人的hypertension emergency處理好再說(這點我也有問題,真的是hypertension emergency嗎?不是heart failure嗎?)。於是在早上十點許給了一堆葯:iv NTG titration, Labetalol po, hydralazine po...

過了半小時重點來了,病人的血壓開始掉到不到90,conscious change。插管後給一堆fluid,inotropic agents, 還給了calcium glucomate。雖然病人最後沒有mortality,可是morbility也滿嚴重的,現在還在住院。當時hypotension的sequelae還好有進步,半邊偏癱的情形有改善了。

所以討論下來是想要了解為什麼一個醫學院剛畢業的內科住院醫師可以在沒有過問急診科主治醫師的情況下,為了資源問題而不是以對病人最好的方式來治療?大家都同意這種情況上法庭一定會有問題,也分享了分院bayview處理的經驗。很有意思的是bayview除了最近病患滿意度上昇很多以外,連住院的決定都有特別的安排,不像本院是要住院醫師決定的,他們有hospitalist來24小時on call處理。

除了這個問題之外,當天的overcrowding level是yellow alert。這樣也會造成medical error裡歸類的personal impairment,眾多的原因再次造成了error,的確是很值得參考。
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Knee dislocation
Peripheral Vascular injury

Hard sign
No pulse
Ischemia 6p
Thrill bruit
Bleeding
Expanding/ hematoma

Soft sign
Stable hematoma
Unexplain hypotension
Neuro deficit
Transient hypo
Proximal vessels injury

API arterial pulse index: Good vs bad 0.9
ABI Ankle brachial index

Algorithm
Hard sign (call trauma)
single pene OR
Blunt multiple on table
ABI
0.9 angio
Soft sign angio

Compartment syn
Cause trauma crush burn

Dx 4p pressure, pain, parethesia, INTACT pulse
Delta of MAP with compartment < 40

When to use tourniquet
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2 則留言:

  1. 好久不見!
    真的是隔行如隔山,不過還是多學點東西比較好,所以請教幾個問題。
    Hospitalist的功能是什麼?是醫師還是其他專業人士來擔任。
    API跟ABI的用途?以前真的完全沒學過。

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  2. 真是好久不見啊!
    您倒是在我blog留言問問題的第一人,試著回答囉…

    hospitalist其實就像是住院主治醫師,這個長庚也有在搞,不過感覺起來是因為沒有r才要搞的:p 至於米國的制度有很多種,有些是open的,病人住院的話還是由原來primary care的醫師到醫院巡房照顧…

    ABI和API都是針對peripheral vascular disease發展出來的index,ABI用在慢性的,API則是急性外傷性的為主。

    有機會再聊啦…

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