再看一次還是覺得小朋友好可愛啊…
然後今年我們又上場耍寶了…
呃，去年也有演…
2008年12月22日 星期一
2008年12月21日 星期日
2008年12月19日 星期五
12/19 ED 週會筆記
每次去開週會都有驚喜!
雖然又是好久沒六點起床，天還沒亮就得出門，但去開了會就熱血澎湃！
最近雖然實驗進展不多，但好好寫東西，認真去開會上課，感覺還是滿充實的!
分享一下今天的收獲吧…
===========================
新產品：ResQPod!!
不像我們在台灣常有廠商來發筆的，JHH的廠商很少來產品介紹的。
這個新玩意兒是為CPR的效率發明的，主要為了減少正壓bagging時對circulatioin的影響。雖然接在ET Tube上面，但它不是為了ventilation使用的(雖然可以Prevent hyperventilation)，而是要增加recoil進而提昇cardiac message的效率! 看下面的link可以有影片介紹!
還沒空找找文獻看看到底有什麼好，不過會中有提到，可以增加surival with intact neurological function到62%的樣子! 來介紹的意思其實只是說明，就說JHH已經開始用了!! (搞不好科內已經開始用了吧…)
http://www.advancedcirculatory.com/ResQMan/ResQPod512.wmv
===========================
Quality of EM
最近有接到ED發給大家的email，主要是提到去年有violate EMTALA的情形，想不到邱小妹事件也在Baltimore上演？
其實沒有那麼大條啦，只不過是有個醫院的急診CT down了，要找醫院轉院；電話打了四個醫院都不給轉，這中間也包含了JHH! 不過據說電話不是EP接的，而接電話的人也不是惡意，只是告訴他們說那麼遠，轉來會不會中途有問題，是不是找其他的急診？病人後來的outcome不是很好，於是CMS folks依法就來investigate了! 大家一開始都覺得應該是警告啊，罰鍰啊，連CMS的人們來也說大概是這樣。結果最近好像提出要嚴重的懲罰，可能要公佈到媒体，甚至停掉整個醫院的medicare給付! (試想若有醫院被罰停了健保，是多嚴重的事!)
EMTALA國考好像會考，其實Capacity is the only issue。不管對方要轉什麼樣的爛病人，轉多遠，用什麼方式轉，只要有病床就得收!! 對台灣這方面的規定不太熟(知道的人提示一下…)，不過我們林口觀察室滿的時候不增加推床好像也就符合這樣的規定了，所以是說若我們觀察室有室就得收？不過米國的急診觀察室沒多少間的(其實台灣有十幾觀的奇觀大概也只有本院了吧)，另外就是說若ICU沒床也是叫沒有capacity的!
其實講員James(CAO，chief administrator officer of EM)今天不是來講這事，而是要講EM的quality improvement的。也還不了解台灣本院的醫品做得如何啦，不過最重要說服管理階層的大概就是Poor quality of care costs hospital $吧!! 很驚人的是，在米國已經有很多Consumer-driven report for quality of care了! Pay for performance已經不再是只在NEJM聽到的study，而是insurance可能採取的策略，也就是說，醫療疏失所引起的費用有可能考慮不給付了!
繼續講到許多行為的風險，搭schedueled的班機算是低風險失事率的，對比的是高風險失事率高的bungee jumping(高空彈跳)，而Healthcare的風險呢，是等於bungee jumping的!!
接下來提到Decision tool中的TQM(total quality management)。問題通常會出在MULTIPLE PROCESS。假設Each step has 90%的完成度，4 steps = 66%，有三分之一會出錯的!! 尤其在常常有許多Processing的急診! 再來是6 sigma and lean sigma的理論，這點就像是做研究時統計會告訴你的normal distribution了，sigma就是standard devision.
If you have long tail you'll get complaint. 醫品要做的不是把綠線變成紅線，是要平緩的黑線變成藍線!
繼續講病患滿意度的問題。急診真正的Mission是emergent illness, 但Market demand urgent
進一步是Demographic complex outpt，再來是Obervation inpt, which has 25% vol but uses 50% resource. Factors impacting quality 則是time, space and volume。不過病患的期望和真正的醫療品質是有落差的，美國的病患是認為：Satisfaction=wait time (door to provider time)。在一個study裡中，同樣一位醫師看診，較長的等候時間會讓病患覺得醫師沒有仔細看病，沒有花時間聽他講症狀等等的。席間有人問到Notifier of wait time也是很重要的，但JHH都沒有提供(讓我想到林口的跑馬燈，會講現在有多少人在等那一科的床的)。但是Jame擔心的是以前找床時發生的現象，不要persuade ppl to leave就好了。
連續十七年最佳醫院的JHH, 急診病患滿意度如何呢？連續三個quarter都排在全美8%!! 這時候有人問了Bayview分院了，前幾個quarter都不好，但最後一個飆到40%!! 他們花了很多時間roadtrip到很多地方拜訪，Dr. Bessman說 you can give them bad medicine but they'll be happy to go! 問到他們到底做了什麼拉到那麼高，這第一個笑話是說：We don't let any residents to come any more! (當然是說笑) 做了什麼呢？有Discharge scripting! Ask pt why can't we get 5/5! Communication: more is better, Video presentation of the process(這是還未做的)，還有一點很重要的Give staff good services, so they will give patients good service! 讓員工開心，他們才有心情去讓病患滿意啊!!
以下的筆記，有空再來補充了!
=========================
Kelen's postula: competent issue
HIV Knee pain hypertension want AMA
TC Seizure on the way out
Airway protector IV O2 D5 moniter
1im 3i ativan
TC abated but eyes deviated persistently
Fosphenytoin treated
Status now?
Intubate? Standard of care for intubation? Not found.
Gag reflex?
Stat EEG?
Trauma will influence decision?
DDxOC
NOT eclampsia
What should we do before EEG
Succ etomidate
Rectal temp 41.8
Cooling!
Control seizure
Immersion
CK
Tap or not? (knee can be felt now)
Purulent 75cc
MRSA still admitted
Millin proposition
Go back re-exam your pt!
Hx tells u everything
Trust ur exam more than (lab film temp...)
Consider full ddx
Def of status
20-30 newer def
============================
Dermatology
EM
Prodrome fever malaise arthritis
SJS 10%TBSA 70%EYE
Major mucosa but <10
TEN 30% TBSA
Immuno and genetic
Prodrome
Mucous - consider airway maintanence
Lateral pressure Nikolsky
Darier sign
TSS
Staph TSST1
FEVER HYPO SKIN AND 3ORGAN
TSLS
SSSS
Meninococcal
Palpable purpura with central grey
Purpura fulmimans
Parkland 4TBSA
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雖然又是好久沒六點起床，天還沒亮就得出門，但去開了會就熱血澎湃！
最近雖然實驗進展不多，但好好寫東西，認真去開會上課，感覺還是滿充實的!
分享一下今天的收獲吧…
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新產品：ResQPod!!
不像我們在台灣常有廠商來發筆的，JHH的廠商很少來產品介紹的。這個新玩意兒是為CPR的效率發明的，主要為了減少正壓bagging時對circulatioin的影響。雖然接在ET Tube上面，但它不是為了ventilation使用的(雖然可以Prevent hyperventilation)，而是要增加recoil進而提昇cardiac message的效率! 看下面的link可以有影片介紹!
還沒空找找文獻看看到底有什麼好，不過會中有提到，可以增加surival with intact neurological function到62%的樣子! 來介紹的意思其實只是說明，就說JHH已經開始用了!! (搞不好科內已經開始用了吧…)
http://www.advancedcirculatory.com/ResQMan/ResQPod512.wmv
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Quality of EM
最近有接到ED發給大家的email，主要是提到去年有violate EMTALA的情形，想不到邱小妹事件也在Baltimore上演？
其實沒有那麼大條啦，只不過是有個醫院的急診CT down了，要找醫院轉院；電話打了四個醫院都不給轉，這中間也包含了JHH! 不過據說電話不是EP接的，而接電話的人也不是惡意，只是告訴他們說那麼遠，轉來會不會中途有問題，是不是找其他的急診？病人後來的outcome不是很好，於是CMS folks依法就來investigate了! 大家一開始都覺得應該是警告啊，罰鍰啊，連CMS的人們來也說大概是這樣。結果最近好像提出要嚴重的懲罰，可能要公佈到媒体，甚至停掉整個醫院的medicare給付! (試想若有醫院被罰停了健保，是多嚴重的事!)
EMTALA國考好像會考，其實Capacity is the only issue。不管對方要轉什麼樣的爛病人，轉多遠，用什麼方式轉，只要有病床就得收!! 對台灣這方面的規定不太熟(知道的人提示一下…)，不過我們林口觀察室滿的時候不增加推床好像也就符合這樣的規定了，所以是說若我們觀察室有室就得收？不過米國的急診觀察室沒多少間的(其實台灣有十幾觀的奇觀大概也只有本院了吧)，另外就是說若ICU沒床也是叫沒有capacity的!
其實講員James(CAO，chief administrator officer of EM)今天不是來講這事，而是要講EM的quality improvement的。也還不了解台灣本院的醫品做得如何啦，不過最重要說服管理階層的大概就是Poor quality of care costs hospital $吧!! 很驚人的是，在米國已經有很多Consumer-driven report for quality of care了! Pay for performance已經不再是只在NEJM聽到的study，而是insurance可能採取的策略，也就是說，醫療疏失所引起的費用有可能考慮不給付了!
繼續講到許多行為的風險，搭schedueled的班機算是低風險失事率的，對比的是高風險失事率高的bungee jumping(高空彈跳)，而Healthcare的風險呢，是等於bungee jumping的!!
接下來提到Decision tool中的TQM(total quality management)。問題通常會出在MULTIPLE PROCESS。假設Each step has 90%的完成度，4 steps = 66%，有三分之一會出錯的!! 尤其在常常有許多Processing的急診! 再來是6 sigma and lean sigma的理論，這點就像是做研究時統計會告訴你的normal distribution了，sigma就是standard devision.
If you have long tail you'll get complaint. 醫品要做的不是把綠線變成紅線，是要平緩的黑線變成藍線!繼續講病患滿意度的問題。急診真正的Mission是emergent illness, 但Market demand urgent
進一步是Demographic complex outpt，再來是Obervation inpt, which has 25% vol but uses 50% resource. Factors impacting quality 則是time, space and volume。不過病患的期望和真正的醫療品質是有落差的，美國的病患是認為：Satisfaction=wait time (door to provider time)。在一個study裡中，同樣一位醫師看診，較長的等候時間會讓病患覺得醫師沒有仔細看病，沒有花時間聽他講症狀等等的。席間有人問到Notifier of wait time也是很重要的，但JHH都沒有提供(讓我想到林口的跑馬燈，會講現在有多少人在等那一科的床的)。但是Jame擔心的是以前找床時發生的現象，不要persuade ppl to leave就好了。
連續十七年最佳醫院的JHH, 急診病患滿意度如何呢？連續三個quarter都排在全美8%!! 這時候有人問了Bayview分院了，前幾個quarter都不好，但最後一個飆到40%!! 他們花了很多時間roadtrip到很多地方拜訪，Dr. Bessman說 you can give them bad medicine but they'll be happy to go! 問到他們到底做了什麼拉到那麼高，這第一個笑話是說：We don't let any residents to come any more! (當然是說笑) 做了什麼呢？有Discharge scripting! Ask pt why can't we get 5/5! Communication: more is better, Video presentation of the process(這是還未做的)，還有一點很重要的Give staff good services, so they will give patients good service! 讓員工開心，他們才有心情去讓病患滿意啊!!
以下的筆記，有空再來補充了!
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Kelen's postula: competent issue
HIV Knee pain hypertension want AMA
TC Seizure on the way out
Airway protector IV O2 D5 moniter
1im 3i ativan
TC abated but eyes deviated persistently
Fosphenytoin treated
Status now?
Intubate? Standard of care for intubation? Not found.
Gag reflex?
Stat EEG?
Trauma will influence decision?
DDxOC
NOT eclampsia
What should we do before EEG
Succ etomidate
Rectal temp 41.8
Cooling!
Control seizure
Immersion
CK
Tap or not? (knee can be felt now)
Purulent 75cc
MRSA still admitted
Millin proposition
Go back re-exam your pt!
Hx tells u everything
Trust ur exam more than (lab film temp...)
Consider full ddx
Def of status
20-30 newer def
============================
Dermatology
EM
Prodrome fever malaise arthritis
SJS 10%TBSA 70%EYE
Major mucosa but <10
TEN 30% TBSA
Immuno and genetic
Prodrome
Mucous - consider airway maintanence
Lateral pressure Nikolsky
Darier sign
TSS
Staph TSST1
FEVER HYPO SKIN AND 3ORGAN
TSLS
SSSS
Meninococcal
Palpable purpura with central grey
Purpura fulmimans
Parkland 4TBSA
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2008年12月18日 星期四
Towson法院走一遭…
不是什麼很光采的事啦，九月的時候有天不知道在想什麼，出門後忘了帶badge回家拿；路上就看到Stevenson lane的條子又躲在下坡底的教堂旁拿著RADAR要抓人了，可是自己下坡急著去實驗室就又忘了這條子的存在，結果是47mph要記兩點…當然在這自由的國度裡，條子依法把你攔下來開單以後，還會提醒你還不是真的被定罪，若有問題可以出庭應訊。詳細的情形其實很多朋友都有寫過了，包括LVCHEN和my color都有提過了。當然也想過是不是不要浪費時間，就把90元給吞下來；不過很多網站上都說出庭試試條杯杯會不會沒出庭就直接放回家了，當然也要去見識一下美國交通法庭的情形，算開開眼界也好…
當然出庭一看就知道我們真的是小巫見大巫了，很多人還在庭上就跟條杯杯對幹起來(當然只是動口啦…)，法官老杯杯今天心情也不是太好，很多人就給教訓了一下。這才知道美國電視上常愛演的什麼Judge Judy啦什麼的不是假的，大家上法庭也都是跟法官對幹起來，所以我們的"錢"總統跟法官嗆幾句也不算什麼啦…
不過有個好笑的是，一個中年婦女被傳上去，法官其實叫她以前就叫過警官上前了，不過警官沒來。阿桑好像是太緊張了，所以法官問她有沒要認罪時，她還說要認罪。老杯杯就笑了，跟她說她的警官沒來還要認罪嗎？現場大家也輕鬆了不少。
KFC就沒那麼好運了，望了望我親愛的警官今天沒去抓別人，也來出庭了。其實警官缺席的情形實在不多，也不知道是不是不景氣還是天氣冷，今天法庭內塞得滿滿的是人。拿出早就準備好的google map和照的相片，舉手發誓沒有做假證後，老杯杯讓警官先行舉證。當然要先講個笑話暖暖場啦，"我來美國不是很久，對美國開車文化還是不太了解"…"有人跟在你後面很緊的時候，就是表示他們不爽你開太慢了"…老杯杯還跟著講下去，'當然啦，他們還會給你超過去，然後給你一個大概國際通用的手勢'…講了半天我舉證說現場1mile前都沒有速限的sign，條子在長下坡等著抓人不是很公平等等。雖然還是要付全額加上法庭費，不過點數不用記算是probation啦。
還是要提醒大家開車要小心，不管米國台灣都一樣啦，條杯杯開單也是為大家好，路上危險多，平安回家最好囉…
2008年12月11日 星期四
老婆不在第一天
早上起了大早，送老婆到BWI機場。她要提早一個月回去，先去把婚禮的事都搞定。
從學校回家的路上就在想今天得要怎麼解決這第一頓晚餐才好，今天的天氣很陰，一直在下雨，下得從早上一大早695就一直塞車。想著想走Greenmount接York Road為了避塞車，結果二十分鐘就到家了。沒人在家等我的Stevenson lane apartment怎麼覺得特別冷？看著早上老婆出門前還記得清空的垃圾筒，不由得想起還在太平洋上飛的她。
想要如法泡製一下老婆最近愛煮的宮保，上網做了一堆功課，拿起好久沒拿的菜刀，開始做起實驗。當然是失敗的結果，今天什麼都不對了。良好的愛惜食物習慣，當然還是都下了肚。可是開始煩惱這一個月要怎麼辦了，真的被寵壞了…
婚後已經不知道有多少人問我：結婚有什麼不一樣？我給過很多不同的答案，有交往很久所以沒什麼不同，有真的覺得很踏實，不過都沒有今天的感覺深刻。也不知道為什麼，菱不是第一次從BWI回台灣了，為什麼號稱一個人也可以活得很好的KFC今天開始感傷？說真的，也形容不出來，就感覺好像少了什麼。從前老是覺得，妳回去沒有關係啊，反正我們很快就見面了，反倒是結了婚，在機場抱抱她要送她進gate了反而想要掉淚，反倒是結了婚，前一天晚上像個老爸似的嘮叨說有沒有什麼忘了帶什麼還沒放好的。沒有耐心的KFC好像不見了一樣，變成一個愛念的男人。
真的是今天才知道不能沒有妳了，可是我好高興，這真是個美好的決定，在今年，我們結婚了。
從學校回家的路上就在想今天得要怎麼解決這第一頓晚餐才好，今天的天氣很陰，一直在下雨，下得從早上一大早695就一直塞車。想著想走Greenmount接York Road為了避塞車，結果二十分鐘就到家了。沒人在家等我的Stevenson lane apartment怎麼覺得特別冷？看著早上老婆出門前還記得清空的垃圾筒，不由得想起還在太平洋上飛的她。
想要如法泡製一下老婆最近愛煮的宮保，上網做了一堆功課，拿起好久沒拿的菜刀，開始做起實驗。當然是失敗的結果，今天什麼都不對了。良好的愛惜食物習慣，當然還是都下了肚。可是開始煩惱這一個月要怎麼辦了，真的被寵壞了…
婚後已經不知道有多少人問我：結婚有什麼不一樣？我給過很多不同的答案，有交往很久所以沒什麼不同，有真的覺得很踏實，不過都沒有今天的感覺深刻。也不知道為什麼，菱不是第一次從BWI回台灣了，為什麼號稱一個人也可以活得很好的KFC今天開始感傷？說真的，也形容不出來，就感覺好像少了什麼。從前老是覺得，妳回去沒有關係啊，反正我們很快就見面了，反倒是結了婚，在機場抱抱她要送她進gate了反而想要掉淚，反倒是結了婚，前一天晚上像個老爸似的嘮叨說有沒有什麼忘了帶什麼還沒放好的。沒有耐心的KFC好像不見了一樣，變成一個愛念的男人。
真的是今天才知道不能沒有妳了，可是我好高興，這真是個美好的決定，在今年，我們結婚了。
2008年12月9日 星期二
最近在忙什麼？
像這個進到Las Vegas機場就看到目不暇給的看版，忙啊!
像是要準備回去的生活的樣子，有什麼時候是不忙的嗎？
婚後終於去Vegas休息了一下，但也是難得去，忙著看東看西，忙著看秀吃角子，忙著和新婚水某溝通…
也是像之前的感想一樣啦，忙也要忙得"攸閒"…
還是附上最近一次在j大週會的筆記，像是提示一下沒在打混的樣子…婚後終於去Vegas休息了一下，但也是難得去，忙著看東看西，忙著看秀吃角子，忙著和新婚水某溝通…
也是像之前的感想一樣啦，忙也要忙得"攸閒"…
 |
| From Las Vegas |
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| From Las Vegas |
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| From Las Vegas |
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| From Las Vegas |
Aortic dissection
15-30 no pain
30 neurlogic symptoms
5-10 spinal cord involved
Fleeting symp Cauda Equina syn
10-15 syncope
MI RCA based on anatomy most inferior
MI with back pain?
Sore throat and cp. abd pain in ED
RIPPING PAIN LR 10
Neuro and cp33
JAMA 2002
North and South sym
John Ritter
Food poisoning?
Aorticdissection.com
D-dimer
98 sen 100 ng/dL
100 sen 500
100 NPV 100
CxR 70 sen
CT ECG-gated
Aortic root motion FP
2008年11月8日 星期六
11/7 ED 週會筆記
Resuscitative thoracotomy (RT)
最近幾週的ED meeting都滿精彩的，很多都是血淋淋在J大發生的錯誤拿出來檢討教育。本來今日破病應該在床休息，掙扎了五分鐘還是起床開車到J去朝聖去，結果證明是值得的。
今天一開始就聽的是trauma的meeting。會拿這冷飯來炒就是又出事了，直覺認為。結果真的講出了一個case：EMS通報兩分鐘內會送來一個20歲男性，"shot across the street”，PEA after 2mg atropin and 2mg of epi。
急診vs看了後並沒有作RT，但trauma surgeon下來後就做了，病人recover vitals，送上OR，後來在SICU掛掉。問題在那裡？為何兩邊決策差那麼多？不過Dr. Efron在講之前還是很客氣的說，今天要講的都是relative but not absolute，請各位看倌耐心繼續看看小的筆記…
Definition
emergent thoracotomy for who already or about to lose vitals
定義滿重要的，因為會影響到indication.
Steps
raise the Arm
cut below nipple
Longitudinal pericardotomy to avoid phrenic n.
Clamp descending thoracic aorta (OG will help)
Open cardiac massage- like flapping
可惜的是還沒有機會真正目睹一次RT, 看看之後到shock trauma center有沒有機會了…
indication
Penetrating thoracic & abdominal injury
Blunt thoracic injury
之後還有引用了一段另一位vs好笑的話："shot in the ass is the same as shot in the heart”
GSW(gun shot wound)之所以不同，就是在其導彈軌跡會改變臨床操作流程。
所以這是重點了，我看來JHU的R們也是很aggressive, 端看他們背後的attending給不給衝罷了。到底何時該作何時不該作？重點其實不是在這 indication而是contraindication
Contraindication
No SOL in the field
(Sign of life)
所以今天那個GSW的小伙子為何trauma會幫他RT？當班trauma surgeon解釋，他看到當時的PEA是narrow QRS wave，言下之意判斷起來相對在兩分鐘前在對街是有SOL的，於是他們就open了。
Goal
Hemorrhage control
Pericardotomy
Tho aorta clamp can not only preserve perfusion to brain and heat but also stop distal bleeding.
像我一樣愛看ER的人就很熟這些步驟和目的(沒吃過豬只看過豬走路…)，開胸之後用spreader, 接下來就是開pericardium, 最帥的是再把aorta clamp起來，然後就會神奇的有vital sign了…
FAST to confirm PEA?
SOL?
PEA = SOL?
今天meeting完後也有去跟我老闆看一下急診；運氣還不錯的是他今天上重傷區來兩個nursing home的CPR，不過當然是不用RT的。不過有趣的是R也是請了sono來看看，看到老伯的心臟還有在跳就更確認是PEA了…這也是個potential interesting research question: 看到有heart movement的survival rate如何？
幾篇有趣的paper可以看看
Seamon trauma: ABD PEN 2008 只收了penetrating injuries，overall survival rate is around 10%. 個人覺得他們的hypothesis和最後結果的推論不是很好，好像想要找出好的predictors for survivors，但假說和推論卻是因為無法完全預測而推論出應該要讓更多病人接受RT的治療，不是很有說服力。
Rhee JACS 2000
Fialka 2004
Grove 2002
Brown 2007: cost
最後又來了一個SCENARIO. 一個腹部鈍傷的女性，明顯pelvic fracture，在現場一度沒有SOL，請問你要不要做RT？這問題最後還是在SOL上打轉，投票結EP和trauma surgeon還是截然不同；結論是不要做的。不過我的疑問是，繼是blunt injury不是就沒有適應症了？為何EP還是投票要做？
JHU自己的data呢？
RT JHH 5 Yrs
10% survival
值得注意的是Survivors all have good neurological outcomes，不論JHU還是那些paper的發現。但要推一個procedure不能不看cost-benefit，這些美國人注意的是health provider exposure，發現有四分之一的醫護人員都會因為這個procedure曝露在感染的危險；不過我們要想的反而是我們的病人population如此不同，花下的會足夠嗎？另外一點要考慮的是和做cath及emergent intubation一樣的，non-experience provider的outcome不見得會好…
==========================
Hemostasis
Hemostasis
這個主題是follow幾個禮拜前急診一個M&M conference的提問，有什麼是急診可以急 用的好的止血用料？(話說那天的case是一個進急診一個半小時還打不上iv的，於是EMS的vs和fellow便提出他們在Field的經驗，JHU就馬上添購的EZ-IO和今天會提到的Celox)
2nd cause of death of trauma
Hemcon bandage: Chitosa shellfish sticky
Quickclot: Zeolite not formal clot, Side Effect: hot
Celox will be purchased: chitosan
traumadex
surgicel: cellulose我們有的
Acheson 2005 Trauma
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Glidescope is out新添購的插管輔助
PN don't b/c再次重申肺炎不要做blood culture
PSI pt safety net
Safety case
Cc: ran out of pain med
Wait 1.5 hr
Big AG
LACTATE 9.4
WBC 0.7
Ph 6.85
Michelle Patch RN
SAQ safety attitude questionnaire
7 domains
TEAMWORK CLIMAT STRESS RECOG
2008年10月18日 星期六
修東修西…
最近就一直在修東西…
1. 我們的PCR/ESI-MS最近一直有小問題，加州來的tech搞了半天把班機延期還是沒完全搞定，弄得每天都提心吊膽的，為了下週的IDSA meeting一直在加班，結果還有這些東西來亂；真是亂的時候會有更多的事來亂啊…
2. 承上一條，亂的時候什麼都會來亂。於是我的honda accord的hood(引擎蓋)也關不起來了…找了很多方法都沒用，原本還想要開大老遠去columbia給人看，後來網上找到了一家看來有良心的Hollenshade's修車廠，電話打了就去看看了。結果今天一去他們找個mechanics個拿個skrewdriver就搞定了，原來是cable卡住了。很有良心的中年白人告訴我搞定要花150~200元，雖然cable只要40元，聽來是很費工的事…(或是米國工錢真的貴…)於是，這一條就花0元搞定啦! 所以再廣告一下這家有良心的修車廠，若是Towson和Baltimore的朋友可以考慮喔!
3. 這幾天手賤無聊沒事做想來更換ubuntu開機畫面。於是因為沒仔細看下面最後一排字："記得先確認一下 Ubuntu 安裝在那顆硬碟"，於是搞到有個碟的partition找不到，xp和ubuntu都不行。找了原作者宅男搞了兩天還是不行，後來自己找到這裡也有人犯過同樣的錯，才成功救回ntfs的partition。雖然大部份的工作都趕快重作，其實也和還原之前的備份差不多了，不過心裡的成就感還是滿多的啊…
1. 我們的PCR/ESI-MS最近一直有小問題，加州來的tech搞了半天把班機延期還是沒完全搞定，弄得每天都提心吊膽的，為了下週的IDSA meeting一直在加班，結果還有這些東西來亂；真是亂的時候會有更多的事來亂啊…
2. 承上一條，亂的時候什麼都會來亂。於是我的honda accord的hood(引擎蓋)也關不起來了…找了很多方法都沒用，原本還想要開大老遠去columbia給人看，後來網上找到了一家看來有良心的Hollenshade's修車廠，電話打了就去看看了。結果今天一去他們找個mechanics個拿個skrewdriver就搞定了，原來是cable卡住了。很有良心的中年白人告訴我搞定要花150~200元，雖然cable只要40元，聽來是很費工的事…(或是米國工錢真的貴…)於是，這一條就花0元搞定啦! 所以再廣告一下這家有良心的修車廠，若是Towson和Baltimore的朋友可以考慮喔!
3. 這幾天手賤無聊沒事做想來更換ubuntu開機畫面。於是因為沒仔細看下面最後一排字："記得先確認一下 Ubuntu 安裝在那顆硬碟"，於是搞到有個碟的partition找不到，xp和ubuntu都不行。找了原作者宅男搞了兩天還是不行，後來自己找到這裡也有人犯過同樣的錯，才成功救回ntfs的partition。雖然大部份的工作都趕快重作，其實也和還原之前的備份差不多了，不過心裡的成就感還是滿多的啊…
2008年10月10日 星期五
JHU ED 週會筆記
本日又是週五JHU ED開會日，在之前大部份都是為了第一年R兼Intern的small group meeting，好容易盼到這個可以參與的週會。本週的筆記滿精彩的，四小時的meeting，第一小時toxicology，第二小時由一個EMT-P出身的Matt Levy來講EMS，格外有感覺，第三小時則又是急診醫師被trauma vs慘電的時候，第四小時則是個很有趣的grand round。
"Active" VH/AH TacticH OlfactoryH
這個議題我特別記下來準備找psych醫師討論一下。CR首先想正命，以他的定義，這些葯頂多只是psychedelics而不算hallucinogen。理由是這些葯物都只是扭曲你的感官，並不會"無中生有"。我用active其實不是很精確，因為稍查一下就查到有所謂的negative hallucination，若有人知道請不吝指導一下…討論這個差別的目的是為了鑑別診斷，是不是真的可以用"無中生有"來排除葯物而指向psy方面問題呢？也許是個好的research題目喔!
LSD flashback. SS rare
flashback也是psy病人常見的症狀之一，這個像電影倒敘的情形在LSD會出現身
MDMA diaphoretic not like anticholinergic
老生常談了，區分sympathomimetics和anticholinergic的專科醫師必考題。
SS clonus hyperthermia: cyproheptidine.
SS的criteria看倌也可以查查；全部的R只有一人答的出解葯為何。
ADH drinking - HypoNa
低血鈉也要想poisoning喔
Chronic effect: Cognitive impairment
在psy病房也聽很多次
Ketamine is best to model schizo, dissociative anesthesia, induction for bronchospasm. larygospasm may needs a iv
ETOMIDATE adrenal insuff for sepsis pt
這裡又出現插管前給葯的爭論，當然米國人都愛的是Etomidate，好處多多又短效，不過本院不知道何時才會有…ketamine大家都很小心，CR說他第一次知道可以給im很開心，不過馬上又被電說要小心bronchorrhea；結論是要給ketamine還是有個iv比較好，小朋友要做procedure還是要小心為上。
PCP vertical nystagmus
Category C D need consulting now 10/09/08
前幾天又掉一台直昇機了，所以在昨天開始要以直昇機送病人前都要打給急診consult一下，這也是CR的Matt提醒是要vs接電話，要R不要緊張…
EMS Act '73 public law 15 core elements
也是美國急專常考題，73年出現的法案是奠定EMS開始的基礎…
Personnel: first responder
EMT三等級
Basic: AED...
Intermediate: most of Balty city, iv therapy intubation ecg interpretation defib...
聽來像是我們的高級版啊…
P
Dispatcher
Hierarchy BLS then determine
考題再來，他們還是認為先派遣BLS再決定是否找ALS比較適當。
Physician on the scene: 若你是醫師，在路上看到EMT出動任務想幫忙，可以嗎？
protocol to EMT or proof of ID and medical license.
當然不是讓一個路人自稱是醫師就可以去"救人"啦…
Critical care center: Protocol written
現在一堆什麼都是center的，stroke center啦，heart attach center啦，protocol要寫好是真的
Consumer participate
Laypersons involved in councils
消費者最大的米國，連EMS都講究要圈外人的界入…
Access to care
Regardless of ability to pay
在米國坐救護車可不是免錢的，此地無銀三百兩，"我們是不管你付不付出錢都救的"! (還有本院的"本院不以營利為目的"也是經典!)
Standardization of pt record
Independent review and evaluation
QA Immediate control (prehospital obs)
QC outcome study
這個很重要了，QA(Quality Assessment)和QC(Quality Control)當然要做好!
Research
這並不包含在73年的15項要素裡，不過近年來EBM的推行，什麼都要講證據啊!
Should EMT intubate?像我們台灣推T-P一樣，真的有幫忙嗎？能不能好好design個study呢？
IV fluid?
Online or offline medical control
Volunteer: coverage problem
志工的coverage，是小單位常遇到的問題
Established by DoT
E911 to localize pt
現在的手機讓localize病人變難了，不過新的手機內建gps chips的可以解決；Balty也有e911!
3 types pick up truck
180-600$ average call reimbursement medicare
4000$ a flight之前提過的昂貴費用!
Litigation against EMS: refusal of care當然還是此地無銀，不過真的拒送常會出legal!
Hard sign: active bleeding, bubbling air 送->OR
Soft sign is important: dysphagia voice change hemoptysis wide mediastinum. Esp will have anesthesia ->CT/CTA FOB EGD (全做？it depends!)
East Guideline for CTA: needs lots of resources controversial, not gold yet
要注意guildeline不能代表一切! 雖說是專家把所有可靠證據都拿來評估了，之前也介紹過評估者無法正確評判文獻導致的錯誤! (Acute Spinal Cord Injury)
CT for trajectory
Dulplex: Evidence level II做超音波也可以!
When wil u intubate?
Hard sign? Depends on resources.
Don't take off the dressing if not necessay
Case:
CTA revealed a suspected intima injury with thrombus which could possible induce stroke, which is the reason patient sent to OR. he started to bleed after put into sleep!
Other structure:
Larynx
Esophagus
EGD or swallow (good 'cuz no sedaton needed)
BAD 'cuz mediastinitis
C-spine
Another case for pan-scan
另一個病人，車禍有繫安全帶，左頸血腫，左下胸部系左上腹部疼痛，就送去全部掃啦…
要提的是發生了罕見的BCVI!
Blunt CerebroVascular Injury 'cuz hyperextesion
Reported in severe infection: bacteremia necrotizing PN OM bursitis arthritis
MRSA 2006, NEJM, UCLA的急診研究團隊做的榮登NEJM!
Prevalence 59% in purulent skin infection in ED! 請注意，這些都是CA-MRSA (community acquired!)
1.7% in general pop
no risk factors found!
64% given wrong A/b and I/D but get better-> I&D
Should we give A/b? 記得本院都沒在I&D後給抗生素啦，米國真是更濫用!
Many limited studies show no benefit! 就是沒證據還用的結果，另外，沒證據就是有機會做研究!
MRSA 40% recurrence: we should treat! 但，怎麼治？
Most of failed treated: not drained well, or packed too much (pack for drain and for debridement!), iodoform only for first time. (今天倒第一次知道packing原本也是要在下次換葯可以順便debride!)
Q: we created MRSA, should we advocate A/b? They are advocate a good study.
MRSA is different from previous: genetic transmision from Staph epidermidis
Deconlonization: only after infection finish. Last 3 mns only. Prevent infection? Not sure. How about family member? Who should be decon? Where to decon? Nares, throat, stool, skin, or else?
Most MRSA are not colonized!
Indication for AB
Cellulitis is caused by Staph! (EBM) 就，以前教科書都說是strep多，其實還是staphy多的!
But still need to cover strep
How well bactrum can treat staph?
PCN diphoicillin
Large abscess: retro only. More likely to fail to drain.
How to measure abscess? Induration, depth, or erythema?
STOP MRSA project 本研究的介紹!
Phase IIb double-blind RCT
10 million NIH NIAID
SSTI
Bactrum vs clinda for infected
Cepha + bactrum vs placebo cellu
Bactrum vs placebo for abscess >2cm
Facial abscess need a/b? No evidence based.
Ultrasound will be done!
Irrigation will be done.
Training and quiz.
Clindamycin resistance 85% here.
==============================================
Toxicology: Hallucinogen/psychedelics
今天講的幾個濫用葯物是米國人比較少見，或只是在中學大學大家用好玩的"小兒科"葯，不過其中幾個如搖頭丸和k他命都是我們常見的…"Active" VH/AH TacticH OlfactoryH
這個議題我特別記下來準備找psych醫師討論一下。CR首先想正命，以他的定義，這些葯頂多只是psychedelics而不算hallucinogen。理由是這些葯物都只是扭曲你的感官，並不會"無中生有"。我用active其實不是很精確，因為稍查一下就查到有所謂的negative hallucination，若有人知道請不吝指導一下…討論這個差別的目的是為了鑑別診斷，是不是真的可以用"無中生有"來排除葯物而指向psy方面問題呢？也許是個好的research題目喔!
LSD flashback. SS rare
flashback也是psy病人常見的症狀之一，這個像電影倒敘的情形在LSD會出現身
MDMA diaphoretic not like anticholinergic
老生常談了，區分sympathomimetics和anticholinergic的專科醫師必考題。
SS clonus hyperthermia: cyproheptidine.
SS的criteria看倌也可以查查；全部的R只有一人答的出解葯為何。
ADH drinking - HypoNa
低血鈉也要想poisoning喔
Chronic effect: Cognitive impairment
在psy病房也聽很多次
Ketamine is best to model schizo, dissociative anesthesia, induction for bronchospasm. larygospasm may needs a iv
ETOMIDATE adrenal insuff for sepsis pt
這裡又出現插管前給葯的爭論，當然米國人都愛的是Etomidate，好處多多又短效，不過本院不知道何時才會有…ketamine大家都很小心，CR說他第一次知道可以給im很開心，不過馬上又被電說要小心bronchorrhea；結論是要給ketamine還是有個iv比較好，小朋友要做procedure還是要小心為上。
PCP vertical nystagmus
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EMS Matt Levy
EMS Matt Levy
Category C D need consulting now 10/09/08
前幾天又掉一台直昇機了，所以在昨天開始要以直昇機送病人前都要打給急診consult一下，這也是CR的Matt提醒是要vs接電話，要R不要緊張…
EMS Act '73 public law 15 core elements
也是美國急專常考題，73年出現的法案是奠定EMS開始的基礎…
Personnel: first responder
EMT三等級
Basic: AED...
Intermediate: most of Balty city, iv therapy intubation ecg interpretation defib...
聽來像是我們的高級版啊…
P
Dispatcher
Hierarchy BLS then determine
考題再來，他們還是認為先派遣BLS再決定是否找ALS比較適當。
Physician on the scene: 若你是醫師，在路上看到EMT出動任務想幫忙，可以嗎？
protocol to EMT or proof of ID and medical license.
當然不是讓一個路人自稱是醫師就可以去"救人"啦…
Critical care center: Protocol written
現在一堆什麼都是center的，stroke center啦，heart attach center啦，protocol要寫好是真的
Consumer participate
Laypersons involved in councils
消費者最大的米國，連EMS都講究要圈外人的界入…
Access to care
Regardless of ability to pay
在米國坐救護車可不是免錢的，此地無銀三百兩，"我們是不管你付不付出錢都救的"! (還有本院的"本院不以營利為目的"也是經典!)
Standardization of pt record
Independent review and evaluation
QA Immediate control (prehospital obs)
QC outcome study
這個很重要了，QA(Quality Assessment)和QC(Quality Control)當然要做好!
Research
這並不包含在73年的15項要素裡，不過近年來EBM的推行，什麼都要講證據啊!
Should EMT intubate?像我們台灣推T-P一樣，真的有幫忙嗎？能不能好好design個study呢？
IV fluid?
Online or offline medical control
Volunteer: coverage problem
志工的coverage，是小單位常遇到的問題
Established by DoT
E911 to localize pt
現在的手機讓localize病人變難了，不過新的手機內建gps chips的可以解決；Balty也有e911!
3 types pick up truck
180-600$ average call reimbursement medicare
4000$ a flight之前提過的昂貴費用!
Litigation against EMS: refusal of care當然還是此地無銀，不過真的拒送常會出legal!
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Trauma Penetrating neck injury David
Zone IITrauma Penetrating neck injury David
Hard sign: active bleeding, bubbling air 送->OR
Soft sign is important: dysphagia voice change hemoptysis wide mediastinum. Esp will have anesthesia ->CT/CTA FOB EGD (全做？it depends!)
East Guideline for CTA: needs lots of resources controversial, not gold yet
要注意guildeline不能代表一切! 雖說是專家把所有可靠證據都拿來評估了，之前也介紹過評估者無法正確評判文獻導致的錯誤! (Acute Spinal Cord Injury)
CT for trajectory
Dulplex: Evidence level II做超音波也可以!
When wil u intubate?
Hard sign? Depends on resources.
Don't take off the dressing if not necessay
Case:
CTA revealed a suspected intima injury with thrombus which could possible induce stroke, which is the reason patient sent to OR. he started to bleed after put into sleep!
Other structure:
Larynx
Esophagus
EGD or swallow (good 'cuz no sedaton needed)
BAD 'cuz mediastinitis
C-spine
Another case for pan-scan
另一個病人，車禍有繫安全帶，左頸血腫，左下胸部系左上腹部疼痛，就送去全部掃啦…
要提的是發生了罕見的BCVI!
Blunt CerebroVascular Injury 'cuz hyperextesion
===========================
CA-MRSA UCLA Fredrick Abrahamian
CDC EMERG ID NET
加州來的Fred今天要勉勵急診醫師也要努力做研究，今天要講的是這個月開始在五個急診做的multi-center Randomized-controlled double blind trial, 針對MRSA的治療! 很榮耀的是急診界也拿到了NIH一千萬美元的經費，幹掉很多ID!
Self-reported spider bite?Spontaneous abcess？這些都要想MRSA!CA-MRSA UCLA Fredrick Abrahamian
CDC EMERG ID NET
加州來的Fred今天要勉勵急診醫師也要努力做研究，今天要講的是這個月開始在五個急診做的multi-center Randomized-controlled double blind trial, 針對MRSA的治療! 很榮耀的是急診界也拿到了NIH一千萬美元的經費，幹掉很多ID!
Reported in severe infection: bacteremia necrotizing PN OM bursitis arthritis
MRSA 2006, NEJM, UCLA的急診研究團隊做的榮登NEJM!
Prevalence 59% in purulent skin infection in ED! 請注意，這些都是CA-MRSA (community acquired!)
1.7% in general pop
no risk factors found!
64% given wrong A/b and I/D but get better-> I&D
Should we give A/b? 記得本院都沒在I&D後給抗生素啦，米國真是更濫用!
Many limited studies show no benefit! 就是沒證據還用的結果，另外，沒證據就是有機會做研究!
MRSA 40% recurrence: we should treat! 但，怎麼治？
Most of failed treated: not drained well, or packed too much (pack for drain and for debridement!), iodoform only for first time. (今天倒第一次知道packing原本也是要在下次換葯可以順便debride!)
Q: we created MRSA, should we advocate A/b? They are advocate a good study.
MRSA is different from previous: genetic transmision from Staph epidermidis
Deconlonization: only after infection finish. Last 3 mns only. Prevent infection? Not sure. How about family member? Who should be decon? Where to decon? Nares, throat, stool, skin, or else?
Most MRSA are not colonized!
Indication for AB
Cellulitis is caused by Staph! (EBM) 就，以前教科書都說是strep多，其實還是staphy多的!
But still need to cover strep
How well bactrum can treat staph?
PCN diphoicillin
Large abscess: retro only. More likely to fail to drain.
How to measure abscess? Induration, depth, or erythema?
STOP MRSA project 本研究的介紹!
Phase IIb double-blind RCT
10 million NIH NIAID
SSTI
Bactrum vs clinda for infected
Cepha + bactrum vs placebo cellu
Bactrum vs placebo for abscess >2cm
Facial abscess need a/b? No evidence based.
Ultrasound will be done!
Irrigation will be done.
Training and quiz.
Clindamycin resistance 85% here.
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雜亂寫了一堆，若有問題大家再來切磋！
雜亂寫了一堆，若有問題大家再來切磋！
2008年10月6日 星期一
2008年9月29日 星期一
2008年9月20日 星期六
Cost Effectiveness Research
不能老是在blog上寫些玩樂的事，還是要回顧本blog的精神…
週三 Welch Center Clinical Research Grand Rounds的題目是Comparative Effectiveness，請到的是Dr. Eugene Rich… CEA和CBA(Cost effectiveness analysis & cost benefit analysis)總是HPM(Health policy management)的大題目，而小的除了在課堂上接觸到這些東西plus treeage之外，加上最近做NHAMCS分析的Database有沾到點cost analysis, 坦白說還是十分的陌生。
不過就算不是要做research，聽聽美國人對自己系統的批判也是十分的有趣。最近的新聞是medicare又把CTA(CT angio)來診斷CAD納入給付了，Dr. Rich罵得很凶的是對於美國持續增加的醫療上的支出(最新版是佔GDP的17%，他還打趣說再過二十年，全部的經濟活動都是醫療相關了…)，相關單位都沒有任何一點作為來壓制這些成長。聽到這段感到十分有趣，十年前台灣健保開辦的一個原因之一也是要壓抑醫療支出的成長，結果成功的在十年來一個百分比都沒有成長，還是6%! (看倌就自己判斷這是好事還是壞事吧…) Dr. Rich認為，一個新的技術、治療方法或葯物背後支持的龐大利益結構的糾葛，是主要美國醫療系統無法甚至被迫放棄給予這些CEA和CBA的Funding。有brand drug為何要給generic drug？ 有利潤的新葯為何要給舊葯？這些ethical上簡單的問題，在這樣資本主義的社會裡就不容易實現了…
後記：
怎樣的給付方式才能真正有效經濟的使用醫療？
Value based insurance design ... Provider payments
p4p for compliance to guideline
週三 Welch Center Clinical Research Grand Rounds的題目是Comparative Effectiveness，請到的是Dr. Eugene Rich… CEA和CBA(Cost effectiveness analysis & cost benefit analysis)總是HPM(Health policy management)的大題目，而小的除了在課堂上接觸到這些東西plus treeage之外，加上最近做NHAMCS分析的Database有沾到點cost analysis, 坦白說還是十分的陌生。
不過就算不是要做research，聽聽美國人對自己系統的批判也是十分的有趣。最近的新聞是medicare又把CTA(CT angio)來診斷CAD納入給付了，Dr. Rich罵得很凶的是對於美國持續增加的醫療上的支出(最新版是佔GDP的17%，他還打趣說再過二十年，全部的經濟活動都是醫療相關了…)，相關單位都沒有任何一點作為來壓制這些成長。聽到這段感到十分有趣，十年前台灣健保開辦的一個原因之一也是要壓抑醫療支出的成長，結果成功的在十年來一個百分比都沒有成長，還是6%! (看倌就自己判斷這是好事還是壞事吧…) Dr. Rich認為，一個新的技術、治療方法或葯物背後支持的龐大利益結構的糾葛，是主要美國醫療系統無法甚至被迫放棄給予這些CEA和CBA的Funding。有brand drug為何要給generic drug？ 有利潤的新葯為何要給舊葯？這些ethical上簡單的問題，在這樣資本主義的社會裡就不容易實現了…
後記：
怎樣的給付方式才能真正有效經濟的使用醫療？
Value based insurance design ... Provider payments
p4p for compliance to guideline
2008年9月10日 星期三
Day 2 cont': Bingham Canyon Mine, Great Salt Lake, UT
接下來到Bingham Canyon Mine，一個露天的銅礦廠，再次會讓人說：他xx的，美國人這麼得天獨厚啊，採個礦都可以搞成露天，一點都不危險了嘛…四川籍的台灣導遊很細心的還放個礦廠的現代科技再次讓我們睹蘭美國人的進步…
礦場裡的一個大輪胎…
結果被某人說這樣才真的是比例尺…
Utah State Capital Building裡…
看到背後有新娘在拍婚紗照，於是…
我們也拍了起來…
是答應還是不答應呢？
"你說呢？"
2008年9月7日 星期日
Day 2: Arches national park, UT
起個大早的第二天，半小時內就到下塌附近的Arches national park，一個滿新的國家公園。
先看到的是courthouse tower，
刻意放入我們相處七天六夜的bus來做比例尺。這看地圖上講應該是the organ, 管風琴是吧?
接下來這個是已經塌掉的拱門地形，同上，因為此二千歲團下車照相尿尿上車睡覺的nature，沒有搞得很清楚就被趕上車了…
這好像叫做是three gossips, 三個在八卦的人？
不過上車前還是有耍一下寶…(應未婚妻要求…)
先看到的是courthouse tower，
刻意放入我們相處七天六夜的bus來做比例尺。這看地圖上講應該是the organ, 管風琴是吧?
接下來這個是已經塌掉的拱門地形，同上，因為此二千歲團下車照相尿尿上車睡覺的nature，沒有搞得很清楚就被趕上車了…
這好像叫做是three gossips, 三個在八卦的人？
不過上車前還是有耍一下寶…(應未婚妻要求…)
這是double arches的鏡頭…
拱門之美不是我的爛技術和鏡頭可以記錄的，喜歡自然的人還是要走一趟囉…2008年9月5日 星期五
Day 1: Denver CO - Moab UT
在壯麗的山河中展開第一天的旅程。(真是她x不公平…)美國人的確得天獨厚，在大西部有金子淘還有這樣壯麗的景觀。(聽說中國的山河也是很壯觀)也許我們台灣人辛苦工作一輩子，就是因為沒有這樣的得天獨厚吧…
沿著Colorado river的canyon一路趕車，雖然知道因為知道是便宜大碗且自己不用規劃的行程，還是坐了一整天車有點累…現在就像老人一樣懶惰是不行的啊…
稍晚就到moab住宿，來此是因為隔天的arch national park就在近得不得了的距離，不過當知道隔天要五點多起床還是嚇了一大跳(又尤其是我家小農夫…)，跟團的好處之一是沒辦法睡懶覺啊…
2008年9月1日 星期一
2008年8月6日 星期三
澄清一下
大部份會這樣問的朋友都是有看我這著名的抱怨blog的朋友們，所以要澄清一下現在的生活。
每季要寫回去報告的時間又到了，也正是每三個月可以好好檢視一下自己這一季來做了什麼的好時機。最近到底做了什麼？真像自己常在blog上抱怨的一樣嗎？
當然最近最大的事就是上面這兩人決定要共度下半輩子了，也感謝很多朋友的祝福，更感謝這半年來我在查經班的弟兄們的幫忙，讓我對婚姻有正確的認識和勇氣。人生就是這樣一回事吧，什麼事怕的話都做不了的…(這是寫給怕生小孩的朋友看的…)
那麼最近到底還做了什麼呢？
每週bible study大家都為我代禱的就是我的phone consent的進行，真不是容易的。用第二語言要說服電話的那頭說我不是詐騙集團的，"我是Dr. Chen, 我是從JHU打電話來的，你們是不是在XX月有來看過診…"真是要禱告靠神助才行啊，當我很有信心的時候，對方答應的乾脆，當我沒信心時對方就容易懷疑了…
所以收的情形如何呢？打了半年的電話了，我自己就收了三百多個Case了，不過，這禮拜有個training 要用250個sample，本來大家都信心滿滿的，結果呢？
只 收 了 200 個 檢 体 ! !
實在是感謝我們的印度tech，拖到現在才去收的結果是都被別人收完了，我收的三個病人有兩個都沒收得到檢体，真是令人吐血；不過，這也讓我知道在JHU做研究有多競爭，你等下個月才去收就沒了!!所以，我過得怎樣呢？可能還不算很順利吧，什麼時候才會順利呢？
2008年7月20日 星期日
2008年6月21日 星期六
B1->F1->B1 VISA的情形…
小農夫這次回去白花了四千多元送給米國人了，所以想寫出來分享給大家知道一下…
話說小農夫打算認真種田，所以要把之前的F1換成B1美簽。然後她在來之前就有過一張B1的stamp了，問了一堆人搞不清楚，所以回去又預約了AIT要再辦一次美簽；那知道官員沒好氣的說：你為什麼要辦，之前的還有效啊…
所以給各位有兩張簽證在passport的參考一下，你要換身份不一定要重新來過，只有效期內都可以的…
題外話：小農夫這次去辦看到一些奇怪的現象，有個日語系的台灣人要辦F1來美國學英文，結果一個ABC腔的的官員把他訓了一頓，說什麼成績那麼爛學什麼英文啦，叫他一年後才能回去重辦…真不知道什麼時候AIT還要看人成績才讓來美國念書了…小農夫遇到的也不是什麼好人物，辦個B1問一堆就算了，答是要來見男友，他問有沒要結婚，小農夫隨口講一下有考慮，還給追問求婚了沒… #^%$@… 最好是你是官員可以用這個名義侵犯人權啦，是在台灣的人爛美國人都這樣作威作福嗎？真是令人生氣…
話說小農夫打算認真種田，所以要把之前的F1換成B1美簽。然後她在來之前就有過一張B1的stamp了，問了一堆人搞不清楚，所以回去又預約了AIT要再辦一次美簽；那知道官員沒好氣的說：你為什麼要辦，之前的還有效啊…
所以給各位有兩張簽證在passport的參考一下，你要換身份不一定要重新來過，只有效期內都可以的…
題外話：小農夫這次去辦看到一些奇怪的現象，有個日語系的台灣人要辦F1來美國學英文，結果一個ABC腔的的官員把他訓了一頓，說什麼成績那麼爛學什麼英文啦，叫他一年後才能回去重辦…真不知道什麼時候AIT還要看人成績才讓來美國念書了…小農夫遇到的也不是什麼好人物，辦個B1問一堆就算了，答是要來見男友，他問有沒要結婚，小農夫隨口講一下有考慮，還給追問求婚了沒… #^%$@… 最好是你是官員可以用這個名義侵犯人權啦，是在台灣的人爛美國人都這樣作威作福嗎？真是令人生氣…
2008年6月13日 星期五
宅男要出門…
託在美東趴趴走的年輕老爸的福，昨天又到NJ去找自由行的他，心情還是很興奮，所以四點多就睡不著開夜車到NJ了…大都會果然不一樣啊，沒GPS就常要迷路鬼打牆…不過去程還算順利…
第一張就是個黑臉照，沒辦法…話說papago老爸美東早就玩透透，加上他們的團又在NYC走了好多天，狗弟我只好帶他去些冷門景點，反正爺倆見面才是重點嘛。於是第一站就去Princeton大學PU看一看，領隊笑說他們這團是速成大學之旅，去了好幾個名校了。只不過普林斯頓似乎不夠有名到讓年輕老爸聽過，只有報出當年我們閤家觀賞的天才老爹他女兒念過他才有印象。Wiki說它是以under為主的常春藤名校，雖然沒特定宗教門派affiliation，不過我們看它的建物都十分有特色，好多城堡呢…
第一張就是個黑臉照，沒辦法…話說papago老爸美東早就玩透透，加上他們的團又在NYC走了好多天，狗弟我只好帶他去些冷門景點，反正爺倆見面才是重點嘛。於是第一站就去Princeton大學PU看一看，領隊笑說他們這團是速成大學之旅，去了好幾個名校了。只不過普林斯頓似乎不夠有名到讓年輕老爸聽過，只有報出當年我們閤家觀賞的天才老爹他女兒念過他才有印象。Wiki說它是以under為主的常春藤名校，雖然沒特定宗教門派affiliation，不過我們看它的建物都十分有特色，好多城堡呢…
學校內一定都有個教堂似乎是在米國的現象，一樣的莊嚴…
逛完大學爺倆還有好多時間呢，就到雕塑之地去看看了(grounds for sculpture，中文是我自己翻的…)。還是挺美的，只不過狗弟今天是跟年輕老爸而不是小農夫來，有點可惜…
這兩張有何類似處？都是很強的一百燭光源啊XD!!
總之，能看到老爸心情真是很好，另一方面也很氣長x醫院讓我們回台灣相當的困難，不過狗弟不管了，下次不管x庚要怎樣扣我的錢還是要回去探親的!!
這回老爸來和他聊了好多，感覺好像拾回過去曾少的那些部份，真的是感覺很好!!
2008年6月8日 星期日
我的年輕老爸與Harrisburg
我的年輕老爸擺出個我都不見面擺得好看的勝利姿勢在Hopkins的dome前留了個影…
到homewood再擺了另一個勝利姿勢，這張比較像功夫什麼的…
於是在不能脫團只能團進團出的十天美東旅之中，我還是努力湊了兩天兩夜來和老爸聚首。好久沒被他的鼾聲吵到難眠了，也為他的睡眠呼吸中止和restless leg syndrome擔心；赴美這麼久第一次感到不孝，父母在不遠遊啊…
於是昨天和他見面，除了看看學校，爺倆講的話多到想補回兩年少講的似的，就都沒在看到底附近有什麼好觀光的了。昨天我也訂了在Harrisburg的旅店住了一晚，不過沒來得及帶疲累的老爸看看這個不是很清楚的城。今天一早送走要去看大瀑布的老爸後便到城上隨便走走，加上用smartphone google一下這城的由來，當然還是Wikipedia給了詳盡的資訊，方知這賓州首都的興衰…這個曾是內戰時訓練新兵的地點，也曾是鋼鐵的重鎮，附近的三浬島(three miles island)事件後人口外移就更加嚴重…
也許是禮拜天早上八九點，downtown沒什麼人，或者大家都等著要上教堂。但downtown state avenue前就近十間的教堂還真是令人咋舌…
老房子很多，在這樣一個週日悠閒的逛著…
Susquehanna River邊都是jogging的人們…
這個建物的重點是在那個門上的sign…
Pennsylvania Bar Association, 什麼都可以搞個協會啊…
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