回到台灣了! 好像一場夢一樣，好像沒去流浪過一樣! 一切就是那麼的真實與不真實!
返台後的流浪並沒有停止! 新社區、新環境、新同事、新的工作內容。從南到北不停的流浪，高鐵變成熟悉的交通工具。何時才會有一個定點？
馬不停蹄的工作，有人說："他還在思考未來的方向。"但我体會到，我已在我的未來!
感謝上帝，感謝一切祂所恩賜!
2010年5月30日 星期日
2010年2月19日 星期五
JHU ED 週會筆記 021910
In service review
這又是一年一度學會來給住院醫師考試的時候…
Saccular/berry aneueurysm: most non trauma SAH
Hunt and Hess grading
Procedural sedation moderate level, response to stimuli
Hemophilia A minor head blunt trauma: factor replacement to prevent delayed bleeding. For neck and head need empiric replacement.
Most late compartment: pulselessness
1/3 tibia plateau fx has ligamentous injuries
Paronychium Felon: incision of pad
Henoch Shonlein purpura: rash abd pain arthritis
Most common neonatal jaundice: physiologic peak 3d, breast feed 10d. Conjugated or direct is patho
D10 neonatal less than 3m
Galeazzi DRUJ widening
Montaggia mU
Colles: volar angulation
Lunate dislocation spilled teacup
FOOSH behind
Cat bite pasteuria only prophy ab compared to dog
ARDS steroid not working
Acid base
Delta gap: -6 AG & NAG, 6 meta alkalosis
Narrow AG lithium MM nitroglyceride
NAGMA diarrhea
VBG ABG? 很有趣，最近有一篇paper討論：
CONCLUSION: Venous blood gas analysis for pH, bicarbonate and Pco(2) may be a reliable substitute for ABG analysis in the initial evaluation of an adult patient population presenting to the ED.
Hypothermia protocol not useful in trauma patiens? Coagulopathy issue.
Whole blood 1:1 FFP RBC?
Trauma cooler
No data for plt ratio
Delayed mortality - infection from plt?
這又是一年一度學會來給住院醫師考試的時候…
Saccular/berry aneueurysm: most non trauma SAH
Hunt and Hess grading
Procedural sedation moderate level, response to stimuli
Hemophilia A minor head blunt trauma: factor replacement to prevent delayed bleeding. For neck and head need empiric replacement.
Most late compartment: pulselessness
1/3 tibia plateau fx has ligamentous injuries
Paronychium Felon: incision of pad
Henoch Shonlein purpura: rash abd pain arthritis
Most common neonatal jaundice: physiologic peak 3d, breast feed 10d. Conjugated or direct is patho
D10 neonatal less than 3m
Galeazzi DRUJ widening
Montaggia mU
Colles: volar angulation
Lunate dislocation spilled teacup
FOOSH behind
Cat bite pasteuria only prophy ab compared to dog
ARDS steroid not working
Acid base
Delta gap: -6 AG & NAG, 6 meta alkalosis
Narrow AG lithium MM nitroglyceride
NAGMA diarrhea
VBG ABG? 很有趣，最近有一篇paper討論：
CONCLUSION: Venous blood gas analysis for pH, bicarbonate and Pco(2) may be a reliable substitute for ABG analysis in the initial evaluation of an adult patient population presenting to the ED.
Hypothermia protocol not useful in trauma patiens? Coagulopathy issue.
Whole blood 1:1 FFP RBC?
Trauma cooler
No data for plt ratio
Delayed mortality - infection from plt?
2010年1月22日 星期五
Law & Order* @ Hopkins
"Objection! You don't have to answer that question!"
今天又是週五EM週會日，本週的"Chairman's panel"有點改變，採用很有趣的法庭辯論模擬來帶給大家專家的意見。
之前有提過了，在美國見到MD & JD兼修的醫師不少，而H大急診醫學科目前就有兩個。一位是Faculty Fred Levy，一個是他的fellow。H大每週的週會都滿大陣仗的，小組教學的話就得派出三個faculty給三組住院醫師rotate教學，Chairman's panel尤其是要有四到六名醫師一起出席。今天是四對四的局面，模擬的是若急診醫師被徵召到法庭做為expert witness，律師會怎樣在法庭上攻防。當然最具体的是讓大家知道醫糾上法院時會有什麼情況，不過一個半小時的討論中當然也強調不少EM的decision making應該有的想法。
"Doctor, could you read out the name of the second author in this textbook?"
"That's Dr. Gabor D. Kelen, who just stands right here…"
這我必須要承認，我還沒注意過Gabe現在是第二作者了呢! 這個Chair的特色是他的腦袋很清楚，雖然有時讓人覺得很嚴苛，不過也就是他成功的地方。模擬辯方律師的住院醫師一開場就好笑的請一個證人念出這本書的第二作者，並念出一段有関Cauda Equina syndrome作為開場。是的，今天講的是一400磅下背痛病人到急診的過程；真實案例，但不是發生在H大…
既然會上法庭，就代表病人的outcome不甚理想。病人就診的經過大致是這樣的：病患有右下肢麻痛症狀大約兩個月了，這次發作是因為左邊也有症狀，站也不是很站得住，痛到必須叫ambulance送到急診。急診的documentation中看的出來病人的左下肢感覺也有異常，病患可以"Stand" on his toes or heels。沒有其他的抽血或x光報告，但病歷中載明醫師order CT但病患因為obese無法fit in the CT machine。建議日後追踨再做檢查，讓病患出院。
開始辯論前Dr. Levy有給大家稍稍說明在法庭上要構成Medical negligence的4 elements: duty, breach, causation, and injury。主要攻防的地方大都會出現在breach & causation，這個病例醫師未能做出及時檢查以致病患延誤治療，表面上看來是個辯方會敗訴的例子，不過仔細討論起來是滿equivocal的。病歷上雖然沒有rectal tone or Saddle anesthesia理學檢查記錄，但醫師記下了"patient could walk 20 feet with support"。另外爭論的地方像是Cauda Equina syndrome是不是有有效的治療可以intervention？沒有做到CT or MRI是否真的導致"injury"？
這我必須要承認，我還沒注意過Gabe現在是第二作者了呢! 這個Chair的特色是他的腦袋很清楚，雖然有時讓人覺得很嚴苛，不過也就是他成功的地方。模擬辯方律師的住院醫師一開場就好笑的請一個證人念出這本書的第二作者，並念出一段有関Cauda Equina syndrome作為開場。是的，今天講的是一400磅下背痛病人到急診的過程；真實案例，但不是發生在H大…
既然會上法庭，就代表病人的outcome不甚理想。病人就診的經過大致是這樣的：病患有右下肢麻痛症狀大約兩個月了，這次發作是因為左邊也有症狀，站也不是很站得住，痛到必須叫ambulance送到急診。急診的documentation中看的出來病人的左下肢感覺也有異常，病患可以"Stand" on his toes or heels。沒有其他的抽血或x光報告，但病歷中載明醫師order CT但病患因為obese無法fit in the CT machine。建議日後追踨再做檢查，讓病患出院。
開始辯論前Dr. Levy有給大家稍稍說明在法庭上要構成Medical negligence的4 elements: duty, breach, causation, and injury。主要攻防的地方大都會出現在breach & causation，這個病例醫師未能做出及時檢查以致病患延誤治療，表面上看來是個辯方會敗訴的例子，不過仔細討論起來是滿equivocal的。病歷上雖然沒有rectal tone or Saddle anesthesia理學檢查記錄，但醫師記下了"patient could walk 20 feet with support"。另外爭論的地方像是Cauda Equina syndrome是不是有有效的治療可以intervention？沒有做到CT or MRI是否真的導致"injury"？
另外一個有趣的討論是imagine的必要性：H大日前的一個週會才有提到大部份的LBP都不需要做imagine的，大部份的sciatica都是自限性的，這個病例是否要做plain film呢？有faculty提出他認為有症狀有finding的plain film對他有用處，被大家圍剿；有症狀的病人就算plain film沒有finding，難道就不用做CT or MRI？接著住院醫師又狗腿的拿Gab以前的一篇paper來討論這樣guideline…
最後這個案子是settle作收，的確是有controversial到。台灣的醫療生態也慢慢像美國一樣了，也許也可以參考他們這樣的教學方式…
*Law & Order 在台灣翻做法律與秩序，這片子看過很多的人應該對法庭上常出面的情境很熟悉…
2010年1月8日 星期五
在美國旅程的後段
今天又是週五晨會日，不過沒打算要寫太多內容，純粹抒發一下最近日子來的一些想法…
像很多朋友一樣，開的這樣一個Blog好像也是對於這輩子這麼一次(希望也是最後一次)走這樣一個不同的路的一個交待，甚至還有朋友要回去就把blog給関了…不過我沒像其他朋友的是，沒把太多有用的資訊拿上來分享，只是常常上來抱怨講講生活的順利和不順利… 隨著微網誌和社交網站的蓬勃，也跟不少朋友一個有點荒廢這個blog了。跟上述網站不同的是，這樣一個blog不知道面對的對象是誰，於是就還是有點像是給自己交待的一些文字…
快要到旅程的後段了，雖然心裡還在盤算是不是真要找個post-doc再把手上的工具練到熟練，的確也是快要回台灣而正式官方的開始做論文的結尾把在美國的生活做一個收尾了。從零六年三月赴美至今，心境的轉變和波折，的確是這三十幾年的生活從沒經歷過的磨煉，也沒想過真的就這樣白了不少頭髮。不敢說在台灣之前的生涯真的有做過什麼樣的研究，不過從沒有想過會真的可以看懂一整篇論文可以思考別人的方法有什麼不對。和同事仕聰一樣，我們當年拿research fellow的position就是想走一步算一步，看看自己到底可以做什麼，單純的想要學習，想要看看這個世界。很受到上帝的眷顧的，竟然讓我混進這樣一個廣博的學府，一路從申請不到博班的碩班，到轉到博班後老闆對我開始有spy的疑慮，再到一路往自己想做的研究方法顛簸的到處上課到底私下找老師做side project，才慢慢開始獨立撰寫，找到自己覺得好寫的步驟。
工作有成就感也不見得一定要有什麼樣的成就，不敢想太多想太遠，只希望不要讓醫院會有理由把我fire掉。日子就是一天天快樂就值得了，像所羅門王說的，一切都是虛空，每一天過得要想到造物主賜給我們的豐足，要想到祂賜給我那麼一點點的才能，是不是真的可以發揮出來，做個有用的人…
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