一起來討論journal article: "Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain"

這篇BMJ的文章滿有意思的，一共收了從六個醫院急診的1021個病人，每個都做plain radiographs, ultrasonography, and CT，table 2裡看到clinical diagnosis alone的sensitivity跟其他個別的diagnostic test是幾乎一樣的(statistically and clinically)，不過要注意的是這裡是要detect "urgent" etiology。雖然他們有稍加敘述如何用panel的來定義，覺得還是不夠詳細和精確。

他們花了很多的工夫給每個acute abdomen需要imaging的病人做了這三樣檢查，可惜的是沒對examiner和interpreter做好的standardization。很多的ultrasound & CT是在沒有supervision的情形下做檢查和判讀的，結果就是significantly lower sensitivity... 很有趣的是他們也有想到不要只針對全部的abdominal pain來做分析，於是在strategy 10 & 11就有比較；更有趣的是這樣的結果和CT alone是相近的，於是乎American College of Radiology guideline似乎就不是很有力了…

另外是對於這樣hierarchical的結構，也許是可以考慮multilevel的分析方式，當然只有六個醫院沒法做太詳細的分析，可是我覺得至少要用empirical Bayes的方法來分析… 再來是一個小東西，figure3的ROC space小弟覺得有點名不正言不順，since這裡的diagnostic是binary的，沒有任何的cutoff可以用，不認為是否可以仍然以ROC命名…

先野人獻曝一下，希望大家不吝提出高見… 下週我們的journal club也會討論，到時再來跟大家分享結果。

BMJ的網站做得很不錯，還有一堆空間給reader來做rapid response...

ED grand round 11/13/09

Again, I join the Hopkins weekly grand round today. Along with the residents candidate interviewing to day, many attending physicians join the meeting today, which made the meeting more interesting. Just again share my note with everybody who might be interested.

Today the topic is Sedation

Pharmacology

Importance of ETCO2:

CO2 decrease before O2 (more sensitive and earlier)

Brady = hypoxia
Tachy = hypercapnia until proven otherwise
Hypoxia sequence (EtCO2 down, SpO2 down, then Bradycardia)
Cyanosis: happens when SpO2 <>

Advocate the usage of Propofol
Propofol 20+% hypotension, bolus only otherwise redistribute propofol
infusion syndrome lactic acidosis

(Hopkins have yet started the usage of Propofol in ED, but will be soon.)

One person does procedure one does sedation (will be policy)

This is not new to me. At my visit in U of Alberta, I realized that's a two man procedure. When can we really start to do EM @ TW sophisticated like this?

Fasting rule 8hr solid food 4 breast milk 2 clear liquid (policy)

www.Hopkinsinteractive.org (everyone needs to have certificate)

will share more information after I visit the web

Midazolam peak in 2-5min whoch might be the reason over
Mike never use that to sedate unless intubated already

(quite different from the practice @ CGMH back in TW)
Diazepam is quicker than mid (oral is opposite) he thinks safer drop blood pressure

Barbitals
Methohexital barbituate peds like but not great for RSI though it's
quick onset and offset
Pentobarbital longer
Thiopental longer and quick safe

Etomidate is better (widely used drug for RSI in US)

Choral hydrate oldest great for peds slow onset last hrs t1/2 10hrs

Etomidate has myoclonus effect, however some say transient. adrenal
insufficiency is owing to prolonged use. NEJM article (for randomized trial)
Propofol has musclelysis (do we have this term?)

Ketamine in peds iv im (the reason why ppl loves it)

Nitrous oxide for dentist (in his rotation)

Single vs mixed drug use debate eg ketofol

Hopkins RN or not creditential personnel can't give deep sedation agents

High risk pt want to involve anesthesia
Previous problem
Extreme of age
Sleep apnea
Obesity
Pregnancy
Multiple trauma
Substance abuse

ASA category
Evaluate
Discharge plan

Cuff20-50% should be greater than arm circum

Paradoxical motion
SpO2 -30 = PaO2

Head position picture shoulder should be higher (different airway structure)

Sequence of getting Epi or atrop depends on availability (brady get epi first then atropin in peds)

Add bicarbonate in local (1:9 in lidocaine)

Simulation room:
same situation like ACLS different from TW: give compliment before criticize

Meningitis:
Nuchal rigidity only has 30% sensitivity
Burski sign even worse
the head rotation test has 93% sen, of course, not specific
chemoprophylactis done throughly in there
steroid need to be given
worry about the Listeria for >50, immunocompromised, etc. give ampicillin
RBC found in non-traumatic tap, worry about HSV. tap before given acyclovir

Chairman chat again panel type
Synco-pe

again they use the interactive remote answer card
www.turningtechnologies.com

http://www.turningtechnologies.com/professionalaudienceresponse/audienceresponsesolutions/
Head or facial trauma hints the duration or severity of cause of syncope
Open discussion is interesting but need the culture to do that
TnI for risk stratification

Interesting research forum today

Research forum is the monthly dialogue we have here in GTPCI at Hopkins. Students are asked to either share their research dilemma or initiate discussion the might be helpful for their project in this forum. Today a surgeon shared the project that makes him able to jump up to wear his shoes every morning about the decision that physicians or surgeons make for the resection of liver metastasis from colorectal cancer.

It's interesting because this surgeon, although very passionate, is a sort of 'typical' surgeon. By saying that implies the stereotype of surgeon is confident but sometime arrogant. Today he just keeps giving the example that he operated a 35 year-old having 4 kids man, who has been told by another doc "to have a cruise". Obviously there's some gap between the society of surgeon and medical oncologist. How physicians make decision is going to be his main research question. But since he who's also in the panel of expert to make the guideline thinks the consensus now is 'arbitrary', seems the director's suggestion: go make the guideline more solid by doing some outcome analysis is very wise. However, this 'typical' surgeon seemed not able to pick up his idea but still trying to defend himself...

Very interesting research forum today...

JHU ED 週會筆記 101609

今天的週會滿有趣的，有些是炒冷飯和一些小的收獲的就不在本Blog贅述(像是resuscitative thoracotomy)，重點是這個新的chairman's panel時間。原本這時間是J大的Chair在唱獨角戲配合幾個intern演出，自從resident director換人後有些改變，所以今天這時間改成一個panel在台上討論，好幾位資深和資淺的主治醫師們在台上分享他們的Differential和處理的原則。今天的case比較偏向medical legal issue，國情不同也不拿出來長篇大論，主要是這樣型式的會議滿有意思的，也許大家可以考慮試試…

Cheating death

平常上下學(班)都是聽NPR，一方面關心美國生活一方面練英文。

今天fresh air訪問的Dr. Sanjay Gupta是個神經外科醫師，寫了一本新書叫"Cheating death"(要翻成欺騙死亡嗎？)。上電台講了幾個hypothermia治療的個案；第一個是個年輕女孩，在低溫下環境DOA(還沒搞清楚現在叫什麼名字)，反正就是medics也沒有看到任何vitals, 不過按照hypothermia的原則，他們並沒有在現場declare death(這是美國paramedic可以做的事)，也沒有在現場回溫就送到醫院。到院後也沒有太多Aggressive的治療，病人還是沒有任何vitals，遵照hypothermia的流程，緩慢的回溫(不好意思，因為這是public radio，他沒給太多細節)，沒有給任何iv fluid(因為會跑到extracellular)，後來病人不止活了過來，還考上醫學院，到救活她的醫院服務。不過這本書另外的重點是deep coma的病人，什麼時候才要放棄他們？當然，聽到熱血是因為這個hypothermia的治療很多research在進行，而這樣的field才是我想要做的…

有興趣的人可以從下面的連結去聽聽這段訪問…

http://www.npr.org/templates/story/story.php?storyId=113681104

Cadaver's Lab

知道J大急診有在做這個lab一陣子，終於今年有機會先往一睹，也磨磨久沒用的老刀…

差點被traffic害得去不成的時候，還是看到不守時的美國人在門口等人，所以好家在老狗我也才得以進去…

還是稍稍解釋一下這個lab到底是做啥的：與一般大体解剖不同的是，這是個給臨床醫師訓練的大体實驗室。其實外科的同學們可能就比較有經驗/概念，主要就是在大体上練procedure。不過對急診醫學界這還是滿新的概念，手上是沒有相関的data，不過這樣難得的經驗，有許多醫學系或是Physician assistant的學生intern們都擠著來就可以看得出其空前的程度了。

一具大体大約是有四到五個學生在學習，每具當然都有一位主治醫師指導。開始就從cvp的不同下手方式教起；不過強調的是IJ(internal jugular vein)現在他們都一定會使用超音波定位才下手了，這滿值得參考的。CVP在大体上學習並不是最適合的，因為不容易看到回血。最適合的幾個procedure大概是cricothyroidotomy, tracheostomy, tube thoracotomy, and thoracotymy。我們這具大概是第一個開胸的，隔壁組也跑來看。其實講來這個procedure真的很簡單也很快，因為目的就是要快啊，不然就沒意義了；重要的還是適應症的拿捏吧。

能在大体上練習這些procedure再到真人身上訓練是比較好的，雖然現在很多假人模具可以擬真到一定程度，有些的anatomy還是不能做到的；至於來源的問題，也有可能是能不能在台灣做的関鍵之一了。

JHU ED 週會筆記 M&M

今天睡了過頭，不知想啥昨天鬧鐘設定好但沒切到開關，所以只來得及聽M&M，不過也有些精彩的case...

會議一開始是院方的律師來解說依照 Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)訂定的Sentinel event report process；依規定有許多是要通報Maryland州政府的事件，去年在推動的其中一個便是wrong site surgery。以前在本blog有提過的，美國醫界為了減少medical error推動讓大家可以把錯誤講出來而不是pointing fingers的文化，在今天的會議中充份顯示出成果。想想我們本島還有很長一段路要走，從北城醫院推護士出來，邱小妹事件推住院醫師出來，都有點不是真正處理事件而是找人頂罪的味道。

講完SE的報告後，就要提今天的重點了，六個'04年以來的重大RCA(Root Cause Analysis)報告；當然每一個RCA之後都有所改進。第一個case是一個walk-out MI，病人主訴10/10 chest pain，with radiation to right shoulder。病人在檢傷等了約一小時後離開，到其他醫院急診發現是AMI。這個case後來伴隨的改進就是這樣的病人在檢傷就自動開始要在10分鐘內做好ECG並交給主治醫師判讀；知道院內最近也開始推動這樣的作法。第二個case則是一個十二歲騎單車被撞的facial trauma，在急診時GCS滿分，血壓不穩定。急診花了一堆時間處理airway都沒有成功，後來就只好做cricothyroidotomy，病患死於做cric的失血過量。從這個case以後就regular舉辦airway workshop，並成立airway team24/7隨時on call處理difficulty airway。另外一個教訓是從此以後做cric的incision一律不准做horizontal的…

剩下四個case都是嚴重且最常見的communication problem。且挑一個最近的case來講：這是一個neck squamous cell carcinoma的病人，來診主訴疼痛。檢傷紀錄就這麼檢單，不過看到醫師的note裡有一個十分可疑的地方：respiratory rate 24。病人於下午近六時就診，在八時至九時打了四劑的dilaudid…這時候lab data也回來了，BUN130, Cre3.6, Lactate 7.9；針對這樣的data在chart上看不到任何的處置。差不多快十一點了，這個灰姑娘時間跟本院是一樣的，sign off的時候到了。護理記錄在這之間也沒月任何特別的呈現，就還是差不多的vitals，不過醫師認為有可能是sepsis，開打了vancomycin等antibiotics。不過交完班過了一個多小時之後，護理記錄上出現了tachycardia, dry mucous, patient unconscious，這時候才看到bolus fluid的紀錄，病人最後撐不過大夜班就走了…

紀錄上寫得那麼少，真的醫師們都沒做夠嗎？一方面是紀錄不足的問題，不過上法院就只看你的文字了…另外就是，醫師辯稱原本要讓病人住ICU的，無奈樓上住院醫師一句話說：不需要，就只好去找monitor bed了。這一點之前就在週會討論過了，JHU和長庚系統一樣，是少見24小時都有board certificated急專醫師註診的醫院，大伙氣不過的是這樣board certificated的專科醫師的order竟然給junior resident就可以否決了？Chair馬上就補充這一點其實從1995年就有背書了，因為這樣的急專主治醫師24小時註診，JHU要求這樣的對話要發生在主治醫師之間。Dr. Kirsch馬上也補充他個人近兩個月的經驗，也是要讓病人住ICU的septic shock病人，樓上住院醫師就自己決定住monitor bed即可，甚至還辯稱已和VS討論；於是Dr. Kirsch真的打給主治醫師，當然就完全不知道這個case且馬上讓病人住上ICU了…

當然我也在facebook上看過一個學弟抱怨急診半夜收了一個住一兩天就出院的病人，至於大夜要不要上病人是另一個問題。不過這個case發生之後，大家熱烈的討論，最多的還是關於急診紀錄，以及交班容易出現的問題。許多attending分享自己處理的方式，大部份就是交班之後要重新審視病歷及病人；關於這點JHU EM裡有個team正在做整個配套的設計，等有新消息再上來分享…

蜂鳥造訪!

有圖有真相!

Shock Trauma diary day 1

兩天的忙碌迎接老朋友新朋友後開始到trauma center當個無用的observer…

禮拜天的今天一早7點半就到trauma icu去，住院醫師們大部份都是5點半就去報到看病人。應該是全球的現象吧，屌屌的trauma fellow隨口問了我是誰就開始要電r們，不過老闆trauma vs隨後就到…(其實那兩個都剛好不是美國本籍醫師，有趣現象一…) trauma vs身上就背著無線電對講機，於是emt-p有事是直接跟他consult和連絡的... 跟了不是很有趣三個小時的查房後，整個team下去準備接剛連絡的新病人進來。在此就先說明一下trauma center的制度，其實跟本院林口的制度是一樣的，從進醫院到門診都是全包的，在馬大外傷中心出現的急診醫學科相關人員其實只有急診的r… anyway，對於禮拜天上午的病人，原本不是很期待有太多有趣的個案的…

結果除了第一個轉院的病人外其他的都非常精彩…第一個case是發生在zone I的neck penetrating wound。病人有depression history，除了這個第二次的self-stabbing還有好幾次喝漂白劑的history，kind of急診常見的case，只是不常見的penetrating would。不過馬上就來了非常想多看的gun shot would(gsw)了，第一個case就在neck和left flank被開了兩槍。在ambulance上時的vitals是70/palp(這個很常被人詬病的用法…) 到院後的vitals其實是高到180的 (也不是很好的vitals，尤其在會massive bleeding的情形下…)。除了wound的疼痛外，病人還complain單側下肢麻木的感覺。FAST有問題沒能馬上做，不過穩定的vitals下就送CT，結果看到這老兄還真是命大，neck是through & through就不提了，left flank那顆子彈一路從left lung，stomach，鑽到spine column裡去!

運氣好的週日下午，還看到另二個gsw。第一個是在both knee的through & through，有一側的patella tendon似乎是斷了… 另一個就在現場沒了vitals, 到院後果然就做了resuscitative thoracotomy (RT) (之前JHU週會有提過)。不過我有點confused的是indication的部份，在現場其實就是arrest了，理論上是不應該做的；indicated ONLY if there's SOL (sign of life) on arrival for blunt injury and SOL at the scene for penetrating injury, unless basic resuscitative measure is effective。現場聚集了有三十多人吧，除了真正的醫護人員還一堆像我這樣的observer… 後來宣了以後也帶著fellow研究了一下，不過不知道這樣看看而已是不是真的有機會至少湊到前面去看；想要真正下刀也更難了吧…

總之，這幾天提醒自己了也是距離結束的日子也不遠了，時間要好好把握啊!!

Orientation in Shock Trauma

第一個半天UMMC的Shock Trauma去報到，一些有趣的東西值得一書…

首先是住院醫師們報到前就要先上網學習central line的training，主要是針對infection control的部份。再來住院醫師也有dictate的福利，甚至在24小時內做完病歷的話還有incentive可拿…coordinator還拿了一份80小時聲明給住院醫師們，告訴他們若有超時工作情形要及早反應，不要等到run完了回去他們來的單位complain。今天來orientation的都不是馬大自己的醫師們，最遠的是從ohio來的，其他的有DC和賓州的York。

慢慢再繼續分享這個令人興奮的經驗吧…

Shock Trauma Center

got the badge of UMMC shock trauma center, ready to start another new journey!

Baltimore住的問題

日前接了一個email，想說寫出來給需要的人日後search到參考。Dr. Chen寫email來詢問Rodgers Forge附近居住狀況，就大致寫出Towson & Baltimore的情形。
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Hi Dr. Chen,

Rodgers Forge附近的公寓還不少，如要找可以從下面連結的apartment.com看看…(屬於towson地區)
我們五月搬到現在的社區叫Versailles: 這裡目前大概有十多戶台灣人，很多有小孩或在懷孕的，也常有長輩來住幾個月幫忙照顧孩子；所以若你水某生了有長輩來也不會寂寞…這社區管理得很好，有泳池，每戶獨立室內使用洗衣機等等，設備齊全；只不過費用貴了點，two bed的話我們打完折後是1350，跟stevenson lane的一千出頭有差。我們當時甚至住的是one bed，只有850…不過我的水某不是很喜歡那地方，隔音不是很好，鄰居也不是很友善；結論是一分錢一分貨啊…

stevenson lane附近還有個叫rodgers forge的同名社區，不過我去看過幾次，之前也有朋友住過，比stevenson lane還要老舊…
另外，住在這地區代表你考慮要買車，所以對於其他的社區也是可以考慮了。在mt Washington地區有bonnie ridge這個社區，也曾是台灣村，評價也還不錯。另外，在homewood其實也有些地方適合居住，Dr. Lai之前也住那，不過他搬到更北邊的cockeysville的steeplechase去了，你也可以問問他對homewood的評價。

整体來說，downtown不是很適合family居住。我曾在downtown的park charles住過一年，那時還單身，坐校車上下學，剛好住的地方樓下又正是超市，方便是滿方便的。治安當然就是在那條街有security camera的地方還好，但若是家人就沒得出去散步了。結論可能還是差個兩三百，還是讓家人住在台灣人多的地方好…

KFC

看一下上個月去New Orleans開會的成果!

好像沒認真開會喔…

Car fixing weekend

I spent the weekend trying to figure out what's wrong with my Accord, and it turned out to be this small thing... I think what my friend Helen said is right, I actually was re-inventing the wheel. All I need is call Honda and they might be able to solve this through the phone.

The thing is, I realized the problem sort of step by step. Let me tell the story from the very beginning. That's the Friday night my wife and I wanted to rent a DVD from Red box after a interesting bible study at our Pastor's house. While trying to find the closest hotel for a family from the south after we rent the DVD, I told my wife to wait in the car. It's a warm night so we just let the windows open, and she just pulled up the lock through the opened window. My accord got an anti-theft system that should start honking once you do that, at least I had that experience before. However, the system wasn't initiated. After I finally pointed out a nearby Sheraton for them and got back to the car ready to go home, the car started to honking and the head lights began to blink right after I started the engine. It's kind of embarrassing because lots of people were in the parking lot in the midnight for God knows what reason. So I managed to drive a little bit away from them, turned on the light, and tried to figure out what to do next. At the mean time, the honking started to disappear, and the light stopped to blinking. So stupid I thought everything is fine now. (Bear with me, it's a relative long story)

After stupid KFC went home and shut down the engine, he realized the thing hasn't ended because the light was still blinking. So he again tried to start and shut the engine to see if he could solve that. After he finally decided to give up but then changed his mind go back to the car, the lights stopped blinking while he tried to open the door by the key. Stupid KFC again thought everything's solved.

Next morning, I finally found out the gearshift was not able to be switched to it other than the "park" gear. I then started to do the "re-inventing" wheel research. Part of the reason is now I'm just a poor grad student but not an emergency physician. Through the help of the friend of one of the friends in the bible study group, now I learn how to manually shift the gear to other then park. (there's a small hole by the gearshift, just open that and try to stick something like you key in there does the trick) In the mean time, I managed to drain out the battery in order to reset the computer (some ppl suggest remove it, although I can't do that). All these didn't solve my problem but made it worse, now I can't even start my engine.

Finally I called for help. Through the sprint roadside rescue plan I got the service from AAA. The dude got the tip by teaching me how to simple unlock the antitheft (turn left twice then right once on the door). But then after he left I figured the gearshift was still stocked in park gear. He came back and did the same trick as above, however, he agreed that I may need a check in the dealer. I drove the car to the dealer but changed my mind to do some research, since sticking into the hole make me able to drive it.

All of the sudden something came to my mind while driving on I83: how about the honk? Is the honk working? Then I found out it is not working. Then the probable solution all these crap seems to be the fuse! I then did the research and found out many ppl had this kind of experience! Then the fuse I saw is just above in the picture, that easy!!

Profession is like that, right? God may be telling me something through all these problem solving and research! I now am happily drive my car again!

SAEM 2009 annual meeting

與會者對我們所present的RT-PCR/ESI-MS平台感到興趣，不過沒人能對研究方法提出討論和質疑。這個部份對於使用新進方法進行研究有點困難，如同參與的另一個研究團隊的老闆講的，用太fancy方法投出的稿子，不是夠水準的journal往往對於那些方法有黑盒子的感覺，認為你是用一個方法取得好的結果，於是不是很能接受。那老闆自己還有另一個經驗，就是這樣的manuscript反而沒辦法在臨床的journal刊登，反而得要送到像是biostat的journal去才獲重視；看來這是另一個值得學習的兩難啊…

今年開會除了上述可以質疑其他presenter的方法，另外是對於一些似是而非的方法得要花時間去釐清。像是用t-test去分析time variable，用un-conditional logistic regression去分析matched-case control study，用ROC analysis去評估binary independent variable等等。另外最大的一個疑問反而是一個didactic lecture，對於heart failure病人，lecturer認為住院引起mortality的增加，於是要減少住院來延長survival。這一個問題是causal relationship，何為雞何為蛋？在流行病學裡，已有既定的criteria來建立causal relationship，而其中最重要的就是temporal relationship；時間的先後次序對於因果建立是很重要的。病重心衰竭病人需要住院，當然死亡率就會提高。應該強調的看來是如何減少疾病嚴重度，而不是減少住院。或許就同樣嚴重度的病人來比較是一個方法，不過嚴重度的評估又是另一個問題，住院又是另一個多重因子的dependent variable。看來這幾個月可得好好反芻這些question marks了。

今年SAEM中也有不少的臨床議題值得一述。在plenary section的一個study提到一個對於ketamine vs propofol在小兒病患上的sedation問題，讓人省思院內或國內對這個問題的不重視。大部份小兒外傷病人都沒有足夠的sedation，當然要 付出的成本和風險可能是其一，不過由與會者提出的問題可以知道，大部份美國急診都有這樣的protocol，並有詳細的3小時npo等的重視，比較起 來，ketamine+propofol提供更加快速的recover，更少的副作用、併發症和更高的病患滿意度。Pain control/sedation本身也是SAEM每年都提及的議題，也是可以供院內同仁進行研究的一個方向。

另外一個也是在plenary section提出的議題，Leave ED without been seen(LWBS)是否會增加七日內住院或死亡率？presenter的結論是不會增加七日內住院或死亡率，引起相當多的討論。這個Study被質疑的 部份是他們的LWBS是屬於相對來說較低的(大約4.5%)，與會者質疑若是較高的LWBS(真正美國急診的數字)，或到達兩位數的LWBS rate，也許結論會不一樣。這個問題我認為對部內最近開始推行的新檢傷及候診制度可以做為參考，也許可以收集data來發表，也讓我們對推行的新制是否 有更科學的證據以為支持，甚或改善，來對於我們臨床品質的更進化。

下一個題目是最近科內有學弟在網頁上討論的問題，一個pilot study來看resuscitation with balanced electrolyte solution to prevent hyperchloremic metabolic acidosis in patients with DKA. 無獨有偶，其他許多的study也有提到fluid的選擇，在這個領域仍然是個未定的議題。他們使用一個中性的balanced electrolyte solution(BES)來嘗試回答這個問題，答案雖然是肯定的，但對於更長遠的mortality或其他併發症的指標，仍然需要進一步的研究。這方面 的問題常是有這樣的迷思，你看到了某個生物指標(biomarker)的改善，不管是lactate，血壓還是BNP，是否就代表病人會變好？

再下來是一些有趣的studies：
一個是針對midazolam vs diazepam對於status epilepticus的meta-analysis，investigators pool了1422個病患的studies得到的結論是non-IV midazolam比IV diazepam還有有效且安全。80 leads ECG的study裡，提到他們的sensitivity for 12 leads ECG其實只有不到10%。加拿大Ottawa group提出他們認為美國人對於atrial fib的electrical cardioversion率過低，而他們的經驗裡在急診做是相當安全的。CTA(coronary CT angiography)negative的病人，follow up一年後幾乎沒有相關的mortality。Motor component of GCS在pediatric blunt trauma病患裡，是和完整的GCS一樣可以評估mortality，而這個rational當然就是因為小兒病患難以評估其verbal function。在acute headache病患裡，早期(<6hrs)的ct是足夠排除SAH的，比較於lumbar puncture的話。給了肌肉鬆弛劑的病患，pupil size並不會被影響，和我們以前聽neuro或NS講的很不一樣!!

Swine Flu 豬流感…

這幾天美墨爆發了一陣騷動，主因在墨西哥大流行的豬流感死了不少人。第二個在美國的個案就是由我們在做clinical trial的t5000在San Diego檢出來的，和第一例的結果一樣，知道是H1N1 Flu A但無法subtyping，也就是發現新的strain。

本以為這種事是當局的事，就像是因為t5000扯上邊也不會太過熱鬧才對。不過一早起來就看到老闆給的email說要我快點把上禮拜取得的檢体做起來；說也巧，上禮拜五我才又下病毒科翻了2000個檢体收了一百多個上我們實驗室，昨天病毒科的leader就要我快把檢体送回去，JHU也得要送state然後CDC。於是急急忙忙把檢体alliquote好，開始extraction，然後丟到我們的t5000去。明後天就知道會不會真的好死不死也被我們screen到了。

真是事情不來就不來，要就一起坐公車來。最近才在忙要搬家，趕要送出去的manuscript，趕要報的poster，又要趕著做swine flu還有另一個gargle project。打電話回家，還好老爸沒問，我也不是很想讓他擔心豬流感的事。是精彩充實啦，不過也要求神讓我每件事都能處理乾淨好好平安過關。

在馬里蘭州考駕照…

最近有很多朋友在考駕照，想想剛到米國時，人生地不熟，花了九個小時去考…雖然時間花很多，但好像沒花什麼腦筋就考完了，也是很快就去把保險給換成"15min could save you 15% of car insurance"的那家… 最近幾個朋友在考，才發現很多人考起來是很要命的，有人還考到五次之譜… 傷腦筋的是大家還傳了一堆好像有用的步，其實都是誤會，所以寫起來給需要的人參考一下…

要準備的文件和考試流程color都講得很詳細了，我就在這裡不加贅述。只是要補充一下是有些信件只有在信封才有你的地址，就別把信封留在家裡了；文件沒準備好又要再跑一趟，米國這麼大隨便一跑就是來回一個半小時了，所以養成好好做功課的習慣是重要的。

再來是最多人重考的筆試了，這不是說那個酒精的考試，那場的考試是"不過考官就做你tutor考到過的"；不過要注意的是酒精的題目在筆試還會出現，但聽說大部份是考古就是了。重點來了，考古到底有效否？目前聽到的都是沒用的，不知道是不是我們的考古舊了？我自己是沒注意看過，而且沒機會再考了，所以大概是如此。有個朋友好心的提供了online tutorial的訊息，但考過的人還是發現那並不會當成考古來出題。所以結論到底是什麼？要念什麼呢？我自己的經驗是把手冊好好看過一次，有些很屌的人還說去mva等的時間念就好；所以現在感覺起來是英文的問題了？

筆試現場有電腦和紙筆考，電腦考的好處是可以skip題目，但只要錯三題叫你掰掰回家，而且每題公供答案讓你心跳加速血壓昇高。不過聽有人說第一次不能紙筆，跟我之前經驗不太一樣，所以若有經驗的人再分享一下吧。

有人考這個試也不是為開車，就為在米國國內坐飛機不用帶passport；不過就當作個不同的體驗吧! 愈來愈多人來到Baltimore這個community了，希望大家都有美好的回憶…

ACEP Maryland chapter 2009 annual meeting (也是預習)

昨天J大ED週會時又聽到下禮拜又是馬里蘭州ACEP的大拜拜，當然要趕去註冊來朝聖一下。

今年還不錯的是大會把handout都先放上網了，只有幾位(包括我老闆)還沒放上去…

預習了一下，對於critical care 2008 articles review我很有興趣，幾個重要的問題如下：

1. ACPE(acute cardiogenic pulmonary edema)給NPPV(non-invasive positive pressure ventilation)是否有效？
2. Factor 7 可以用在spontaneous ICH的病人身上嗎？ICH的血壓控制是否要更嚴格(與AHA guideline相比)？ ICH的hematoma是否會影響patient mortality?
3. t-PA是否可以給使用於在3-4.5hr內發生的AIS(acute ischemic stroke)？給t-PA前的血壓是否要控制在185/110mmHg以下？
4. sepsis病人給steroid會有幫助嗎？
5. 在severe sepsis病人身上做intensive insulin therapy控制血糖好嗎？在critically ill病人呢？
6. etomidate是否會引起adrenal insufficiency? (這個米國急診界第一線的RSI用葯本院何時會進啊？)
7. 在OHCA(out-of-hospial cardiac arrest)病人上做thrombolysis有效否？

JHU ED 週會 "預習"

明天要講一個"2007 severe traumatic brain injury guideline" (GCS:3-8), 很講究的還叫大家先看過guildeline。
看完覺得真是慘不忍睹，大部份都是level II-III的evidence，很多也沒搞清楚到底這些研究是怎麼做的，看來有很多的空間以後可以玩。

先提幾個問題給大家來熱身，明天有更多再來分享。

1. 要不要prophylactic hyperventilation?
2. 要不要prophylactic steroid?
3. 用high dose barbiturate還是propofol來sedate?
4. 要不要prophylactic hypothermia？
5. 那個hyperosmolar therapy好？
6. 要不要prophylactic anticonvulsant?
   

最近想要買新車

都要回去了才在想要買車帶回去？聽起來好像是很笨的事喔…

都怪我的水某太厲害一上網就查到了破除謠言的網站，以前都聽大家口耳相傳說現在買車帶回去不划算了，結果這網站隨便quote就是省20到80萬的價錢… 想想回去也會再買台車，也不是再買國產車 ，那似乎是在這裡買比較划算囉？不過龜毛的我還是想要考慮算一下，畢竟還是窮學生不是很能下手大方啊…

今天也去怡東樓吃點心(dim sum)破除了另一個網路謠言:p… 以前大家也是口耳相傳說沒在十一點前去排隊的話，之後要等四十到五十分不等。我們以前都是十點半就去排個半小時的，結果今天十二點去排隊，發現才半小時就有位子了，不知道算不算是另一個謠言的破除？

無所不能的priceline大神

最近又要去度個假了! 離上回去vegas度假差不多四個月了，雖然中間有神速的回台灣補請婚宴以為一個break，但畢竟和我的水某都沒機會好好走走，其中的壓力也是不小，所以這次趁"春假"機會要到Florida走走。忙碌的生活沒太多時間好好做功課，只好再請出priceine大神來幫我們省點銀兩了!

託台灣同學的福好像來不久就知道這個好康了，只不過不知是以前的技巧不好還是priceline改版，以往查到的tips還有標價的規則都不太一樣了，寫出來給大家分享一下；如果台灣的朋友出國要自助也不錯用喔，在米國的好康呢…

有些網站教了一堆頗複雜的標價技巧，他們第一個提到的就是查詢hotel的價格，再進行標價。這個原因是priceline好像會紀錄你的卡號限制標價次數，因此同一張卡在24小時內只能標個一次，否則就是要更改飯店或區域星等才能標價。不過我忘了從什麼時候開始就不再如此，於是我每次也就懶得查價格了，就直接從自己覺得合理的價格開始。通常我的目標都是在半價左右標到飯店，有次在wall street就用每晚70元住了三夜。這次要去的一個點實在難找，也許春假也是旺季，在key west這個點就勉強用168(含稅(不是含睡喔，以下都用含稅表示))標了一個"一星"級的Days Inn，被水某罵死了(說生不出小孩就怪我了…)。不過在Orlando的Disney world vicinity就也用了60元一晚標了三天，看倌要注意這都是兩人房的價格呢，所以等於一個人才30元呢! 的確好康吧？

再要提到的是連租車都省了不少了! 原本都笨笨的從southwest連出去租，理由是和其他網站比價已經便宜不少。不過這回聽到有朋友提到在佛州租車也只花30幾元一天就可以，馬上火速把swa50元一天的reservation取消，到priceline來試試。於是乎就用稅前18元一天(稅後不到30元一天)的價格，標到同樣等級同樣是alamo的車子! (想想以前也被坑了不少呢!)

最後提一下機票的部份，很多人還是在priceline標，雖然沒有試過，不過我比較沒有彈性的schedule，還是喜歡在swa網上直接訂。這回標到Baltimore-FLL(83元)，MCO-Baltimore(non-stop65元)，真是要大喊在美國坐飛機跟台灣的高鐵一樣價錢了!

這回去佛州度假的兩人六天五夜自由行目前機票+油店+租車的花費是922元，有priceline大神真的幫忙省了不少呢! 感覺起來在台灣本島玩也要花差不多銀兩呢，真要趁在米國兩人還沒小朋友的時候，好好到處去走走! 之後五月底還要去New Orlean開會，用力工作，用心生活!

2/20 ED 週會筆記

有一陣子沒來開會了，從台灣回來後這是第一次來再度朝聖…
看今天的agenda，第一個要講的是Mortality & Morbility，看來又是出事了要討論一下…
一樣是先聲明在會中所講的都只能放在會議中不能出去討論，是為了促進病患安全為了營造一個可以促進安全的文化(culture)，加上可能在司法程序，所以請大家不要在外面討論。(不知道我這個間諜在這裡講會不會又是犯了洩密罪？)

總之，當一個純學術的M&M先吧。這是一個早上六點四十分進檢傷的病人(J大的急診交班時間也是七點，於是就有人馬上說交班容易出狀況了，本院的同仁看也應該心有戚戚吧…)，病人主訴喘，由EMT送入，檢傷分級三級。一開始的vitals: T36.7 P120, R20, BP:160/90。HMED(新的急診電子病歷)裡表達出現場上班的同仁並沒未history做很好的biopsy，病人的病史包括asthma, HIV with newly started HAART, large cardiac effusion without windows or drainage, cardiaomyopathy with 25% EF, chronic renal insufficiency… chart上還記載了病人似乎在ambulance上對beta-agnoist的治療效果很好，於是一開始時便還是繼續以asthma為impression在治療。過了一陣子data慢慢出來，ECG看到一個t-wave inversion，再次HMED上記的是舊的(雖然我看起來跟之前的不太一樣…)。Cardiac enzyme有點變化，像上一次就診一樣Troponin-I 有比較高一點。不過再過一陣子出來的CxR就有問題了，x光科醫師打的是說"no acute change"，但在場包括我看到片子都"哇"了一下，蝙蝠翅都出來…另外還有一些變化如elevated liver enzyme, Creatinine, pro-BNP等等…

這下子診斷比較明顯了，可是若只是這樣不會放在M&M上講。重點馬上就來了，這樣的病人要住那裡？可不像常常沒床的本院急診，病人常在急診插管等ICU, 這樣喘的病人要不要住CCU是個問題。於是問過ccu沒床，但病房的r也不想讓病人住monitor床(就是一般但有monitor的病房)。所以一堆r就在樓下商量起來，決定要把病人的hypertension emergency處理好再說(這點我也有問題，真的是hypertension emergency嗎？不是heart failure嗎？)。於是在早上十點許給了一堆葯：iv NTG titration, Labetalol po, hydralazine po...

過了半小時重點來了，病人的血壓開始掉到不到90，conscious change。插管後給一堆fluid，inotropic agents, 還給了calcium glucomate。雖然病人最後沒有mortality，可是morbility也滿嚴重的，現在還在住院。當時hypotension的sequelae還好有進步，半邊偏癱的情形有改善了。

所以討論下來是想要了解為什麼一個醫學院剛畢業的內科住院醫師可以在沒有過問急診科主治醫師的情況下，為了資源問題而不是以對病人最好的方式來治療？大家都同意這種情況上法庭一定會有問題，也分享了分院bayview處理的經驗。很有意思的是bayview除了最近病患滿意度上昇很多以外，連住院的決定都有特別的安排，不像本院是要住院醫師決定的，他們有hospitalist來24小時on call處理。

除了這個問題之外，當天的overcrowding level是yellow alert。這樣也會造成medical error裡歸類的personal impairment，眾多的原因再次造成了error，的確是很值得參考。
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Knee dislocation
Peripheral Vascular injury

Hard sign
No pulse
Ischemia 6p
Thrill bruit
Bleeding
Expanding/ hematoma

Soft sign
Stable hematoma
Unexplain hypotension
Neuro deficit
Transient hypo
Proximal vessels injury

API arterial pulse index: Good vs bad 0.9
ABI Ankle brachial index

Algorithm
Hard sign (call trauma)
single pene OR
Blunt multiple on table
ABI
0.9 angio
Soft sign angio

Compartment syn
Cause trauma crush burn

Dx 4p pressure, pain, parethesia, INTACT pulse
Delta of MAP with compartment < 40

When to use tourniquet
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老婆不在家

老婆還沒回來，不過飯還是要吃，今天來個一菜一湯單人份…

最愛的排骨湯，不過這次還是不夠成功…

試一道新菜，蘆筍杏鮑菇炒臘肉…也不是太成功啦…

老婆還是趕快回來吧…
後記：原來排骨剛才悶得不夠久…

車子的一些小東西…

回美國第一天晚上，我家阿任就在msn上問我：車子發得動喔？

託他的福，第二天出門時果然發不動的… @@
緊急呼叫我的好厝邊兼好友的石醫師，兩人到walmart買完跳線後回來發現接半天還是沒效…
"會不會是火星塞呢？" 小的我已經開始亂猜了…
"好像有順序呢…" 於是我們就照跳線上的1234照順序接好…
果然有效了! 石醫師真是我的福星啊!!

趕快去學校上完課後才發現，radio被anti-theft鎖住了!
上網找了半天，只找到在glove box的serial no.…
胡亂試了幾次，不能再亂玩了，原來只有十次機會呢!

找了半天很多人說被dealer坑了25到100元不等，想說要去浪費時間和金錢了…結果今天找到一篇說可以打電話去honda問的，於是準備好一切就打了電話…果然省下這個錢了，這告訴我們生活還是要有耐心啊，像我之前的hood關不起來一樣…

密醫在太平洋上空的看診

日前才在科內網站看到學弟在空中看診的經驗，這次也在太平洋上空被傳呼了兩次；在太平洋上應該不知道要用那國的醫師執照…

第一個是個簡單的Nursemaid elbow，不過在一個骨科醫師還在找止痛葯給小朋友的時候就被我解決了。

另一個case是比較複雜的，在睡過大半航程後，又聽到傳來找尋MD的傳呼。骨科大夫好像早就從頭等艙去了，一堆的乘客和空服阿媽在七嘴八舌討論著那個怪異的客人，主要是在整個航程都怪異地翻著葯袋。在我面前的是一個那客人的葯袋。一堆葯瓶：oxocodone, depakene(類似的商品名，不過有點不確定, 也有可能是Divalproex (Depakote)), PPI等等。去問診後知道病人在起飛前就喊以前打划的舊傷痛所以按時吃了兩顆20mg的oxocodone，病人drawsy but arousable。怕是OD(over dose)就比較麻煩了，不過oxocodone的葯盒看來並沒有少很多，有點符合病人自己說只各吃了兩顆的情形。病人claim他有borderline personality的問題所以吃depakote，骨科大夫則是一直在想這怪異行為會不會是general complex seizure；不過向其他乘客釐清整個航程都是如此就大致排除這個可能性了。最後有另一個空服員在我們討論時傳來乘客稱有服用ambien(就是台灣的安眠葯stilnox)的情形，再次前去詢問病人，他回答是在一小時前服用的。量完vitals做完簡單PE後，我們和座艙長討論結果是不用提前降落在Minneaoplis, 於是得到5000點的里程數bonus。

自台返美

坐在大平洋上空的班機上，回憶起這兩個禮拜返台補請的一切，感覺起來像是兩個月做的事一樣多，情緒像濃縮過一樣的。

老婆說圓了夢反而感到失落，但我卻好像重新拾回生命中某個重要的部份般的。一切就是個"情"字吧, 一切愛情親情友情的感受…

在辦如完同私定終身的美國婚禮時，雖然感覺在神面前立下這個婚約，但感覺起來只是兩個人的事，而不是很有"兩個家庭結合"的感覺。參加過好幾個朋友的婚禮，或幫忙，或只是吃喜酒，大部份的人都是回答說：婚禮很累，兩個家庭的意見很多，結婚不是兩個人自己的事而已; 感覺起來是負面的感受。但也許是我也兩年沒有回到台灣了吧，相對美國的婚禮，在台灣有著好久不見的親人祝福。在之前總以為不想麻煩別人而不是一定要親戚朋友的參加，現在反而知道，在那一個重要的日子，沒能邀到那位親友到場的遺憾了。

重新開始体會定義感情，親情、友情，是這次回去最大的收獲。