2010年1月22日 星期五

Law & Order* @ Hopkins

"Objection! You don't have to answer that question!"


今天又是週五EM週會日,本週的"Chairman's panel"有點改變,採用很有趣的法庭辯論模擬來帶給大家專家的意見。


之前有提過了,在美國見到MD & JD兼修的醫師不少,而H大急診醫學科目前就有兩個。一位是Faculty Fred Levy,一個是他的fellow。H大每週的週會都滿大陣仗的,小組教學的話就得派出三個faculty給三組住院醫師rotate教學,Chairman's panel尤其是要有四到六名醫師一起出席。今天是四對四的局面,模擬的是若急診醫師被徵召到法庭做為expert witness,律師會怎樣在法庭上攻防。當然最具体的是讓大家知道醫糾上法院時會有什麼情況,不過一個半小時的討論中當然也強調不少EM的decision making應該有的想法。


"Doctor, could you read out the name of the second author in this textbook?"





"That's Dr. Gabor D. Kelen, who just stands right here…"
這我必須要承認,我還沒注意過Gabe現在是第二作者了呢! 這個Chair的特色是他的腦袋很清楚,雖然有時讓人覺得很嚴苛,不過也就是他成功的地方。模擬辯方律師的住院醫師一開場就好笑的請一個證人念出這本書的第二作者,並念出一段有関Cauda Equina syndrome作為開場。是的,今天講的是一400磅下背痛病人到急診的過程;真實案例,但不是發生在H大…


既然會上法庭,就代表病人的outcome不甚理想。病人就診的經過大致是這樣的:病患有右下肢麻痛症狀大約兩個月了,這次發作是因為左邊也有症狀,站也不是很站得住,痛到必須叫ambulance送到急診。急診的documentation中看的出來病人的左下肢感覺也有異常,病患可以"Stand" on his toes or heels。沒有其他的抽血或x光報告,但病歷中載明醫師order CT但病患因為obese無法fit in the CT machine。建議日後追踨再做檢查,讓病患出院。


開始辯論前Dr. Levy有給大家稍稍說明在法庭上要構成Medical negligence的4 elements: duty, breach, causation, and injury。主要攻防的地方大都會出現在breach & causation,這個病例醫師未能做出及時檢查以致病患延誤治療,表面上看來是個辯方會敗訴的例子,不過仔細討論起來是滿equivocal的。病歷上雖然沒有rectal tone or Saddle anesthesia理學檢查記錄,但醫師記下了"patient could walk 20 feet with support"。另外爭論的地方像是Cauda Equina syndrome是不是有有效的治療可以intervention?沒有做到CT or MRI是否真的導致"injury"?


另外一個有趣的討論是imagine的必要性:H大日前的一個週會才有提到大部份的LBP都不需要做imagine的,大部份的sciatica都是自限性的,這個病例是否要做plain film呢?有faculty提出他認為有症狀有finding的plain film對他有用處,被大家圍剿;有症狀的病人就算plain film沒有finding,難道就不用做CT or MRI?接著住院醫師又狗腿的拿Gab以前的一篇paper來討論這樣guideline…

最後這個案子是settle作收,的確是有controversial到。台灣的醫療生態也慢慢像美國一樣了,也許也可以參考他們這樣的教學方式…




*Law & Order 在台灣翻做法律與秩序,這片子看過很多的人應該對法庭上常出面的情境很熟悉…

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