SPY故事繼續…

有關心spy故事的朋友們…
又有八卦可以看了，這回是個真實血淋淋的故事，未滿十八或是正要申請博班的別看，這是個血淚故事啊…

一切若要再重頭說一回的話，一切都是我太天真，太無知…
如果說來這一趟有學東西的話，就是學界的黑暗和現實。

當年來interview的時候，只知道台灣科內有在做PCR，但不知道題目是什麼，也沒機會問過。於是，來此interview，據自己所知告訴這裡的老闆R和小老闆S，科內沒人(親自)在做實驗，我來學學看是不是回去做。

事情波波折折，花了六個月才等到DS2019辦J1，好不容易請到GTPCI碩班，也好不容易才請到博班，正以為苦盡甘來了，可以好好專心做Study了，這裡的team在review literature時發現台灣有個team做的東西和他們很像，一看就是本院的本科。可苦了我了，天真的我出來前沒問過，也從不知道竟會是做一樣的東西，只知道本科有前輩也在念臨研所，開始做實驗也做一樣的東西。

於是小老闆S找我談，大老闆R找我談，都說是對方而不是他們本身在懷疑。博班還是要有題目啊，大老闆說不管小老闆如何想都還是要讓我做實驗，在我已經找了兩個月臨床不做實驗的題目之後…於是很辛苦的找了半天相關實驗的題目，終於弄出個study及protocol，也順利通過preliminary口試了…

敏感的Lab meeting我不想去，不想再讓別人有機會懷疑我是來偷學東西的。無奈另一個老闆C很想我去，不知道是圖自己方便還是怎樣，於是為了這meeting的事又是好幾次的波折。有次這C老闆說今天你可以來了，結果我到現場之後，R老闆衝出來說今天小老闆S在，叫我不要進去…OK，我沒問題，摸摸鼻子回Lab去。昨天上午幫R老闆和C老闆和另一個我的Committee alternative老闆D約見面後，R老闆叫我下午可以去Meeting，因為小老闆S不在，然後露出謎樣的微笑。Lab meeting是一個tech在rehearse過幾週要去學會present的東西，是個MC method，台灣做出來過的東西。Rehearse完後，大家在討論這個MC是不是已經廣為接受，要怎樣Present給與會人士知道，於是C老闆問"KFC，你知道嗎？"我當然不知道。R老闆像是不死心，再問了一次"不是台灣有發Paper…"？我真的不知道，這paper就是你們review完後我才知道的，我再說了一次不知道。

會後因為我急著要去已經遲了的課，衝第一個出來。R隨後跟上，把C也叫出來。"我們不知道今天要講MC，不然你不該在的。"你們真的不知道嗎？又為何要質問我？"S很sensitive的，你不能告訴台灣這些東西…"這已經提醒我幾百次了，還要再提醒一次？然後趴啦趴啦講一堆什麼你要趕快開始做啊，要利用機會發Paper不然PhD也沒什麼用的話，像似掛在驢子前吃不到的紅蘿蔔一樣。

原本我相信這些PI太忙了，但和一堆人談過後愈想愈不像。這問題已過了好幾個月了，既然你擔心為何還讓我進Lab？不去meeting就不會知道嗎？對他們來說，我真的只是個worker，要用的時候就喚來，不用就放著嗎？

徹夜難眠。我也想過了，我也禱告了。這些真的都是身外的東西，對我來說不算什麼。若要我選擇，我會放棄這些努力，什麼也不帶就走。

後記：不少人叫我換老闆，但之前就有發生過想做別的老師的project被R封殺過…難度高啊…

Stay up in the lab II

Stay up in the lab的後記：
還以為真的醫院實驗室八九點就沒人是正常，離開後去坐shuttle時司機還哇咧哇啦的講了一堆說什麼大家都在路上跌倒啦，什麼車窗結冰鏡子結冰啦，到了停車場一看才知道果然整個車子都變成冰棒了，更不要說我剛走上curb就像溜冰一樣，真不知道那黑人司機是不是笑到腰直不起來了…
有圖有真相：

The truth is: 差點以為我回不了家，因為整個wind shield, 後車窗，旁邊的玻璃窗全都是結成這樣看不到外面的樣子了，後來才靈機一動硬把wiper拉起來，從那個小小的縫去把冰鏟起來…

最後回家時停在小斜坡上，車子還倒退溜了兩下，再停上去才穩住了，真是難得的經驗!!
就像ice storm演的一樣!!

Stay up in the lab

很難得終於能夠在實驗室待晚一點了，今天我們配合廠商來更新軟体順便再對我們這些"tech"再訓練。於是在雪後雨夜裡就要有人留下來把PCR做完的東西放到MS裡啦，當然是由學生小弟我自願來擔任…

(雖說自願還是撐了一下才舉手…)

於是便回到很久沒有的住院醫師特有的"住院生涯"的感覺了，空空的實驗Ross大樓和醫院裡沒幾個人。這張便是在CORE store前拍的，常常是做到一半的實驗得要衝來買reagent，實驗室的美國tech並不是很organized的人…
連接Ross和醫院的空橋，就是要去CORE的捷徑。

左手拿垃圾晚餐右手持smartphone來拍個Monument st.夜景…

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空空的實驗室，特別寧靜的感覺。
不知道為什麼，有做實驗的時候就會覺得很有存在感，實在是太愛做procedure了，還是覺得沒有做外科有點遺憾…

EBM UGI Bleeding

每週五的EM meeting，本週是小組討論，但最後一小時是Evidence Based Medicine討論，這似乎是JHU第一次舉行給住院醫師的EBM討論，於是便前往一瞧。

今天講的是Upper GI tract Bleeding，幾個問題摘要如下：(沒有把細節及文獻證據level記下來，於是只能看看囉，不過，提問題的方式和角度是值得學習的!!)

1. Does PPI improve outcome? How much should the dose be? 第一個outcome是mortality，結果是不行的，但對secondary outcome如rebleeding, surgery是有幫助的，但high dose的給法莫衷一是，在場就對於要不要infusion爭了起來，Dr. Chanmugam 念說對於忙碌的急診這種給法會出問題，但被大家嗆了回去!!他認為晚給早給都不一定要在急診給，但這種論調顯然完全不能得到在場幾位主治醫師和幾乎所有住醫師認同，有人甚至問：若你家人去你給不給？(他回答是要給的~)
   
2. Does BUN/Cre ratio predict location of bleeding？這個問題有點意思，病人說解黑便時你怎知從那來？不過他們爭的是要不要做invasive diagnostic procedure，倒不是對於pre-test probability方面著墨。
   
3. NG tube是不是需要？這問題滿有趣的，在國內時科內就曾討論過但並沒拿文獻出來吵，病人說coffee ground是不是真的coffee ground？NG洗出來coffee ground是不是真的沒有active bleeding？急診醫學聖經Tintinalli只說了一句"所有病人都要洗!"，但內科annals說要挑病人洗，但也沒給個怎麼挑的意見？在'90時期Cuellar的study得到的PPV: 50%, NPV 80%，2003年ALJEBREEN NG for HRL則是46% PPV 77%NPV，似乎是很糟的diagnosis aid!!這樣一來在equivocal的病人洗胃真的是很愚蠢的樣子!!
   
4. 最後當時一定要是STRATIFICATION scoring system了，只可惜的是這次挑到的都是predictor for rebleeding after EGD!!在場許多聰明的住院醫師就知道要問這個問題了，怎做完胃鏡後的prediction rule不適於急診!!於是可惜的是沒有對Rockall risk scoring system作更進一步的討論!

負責的主治醫師是擁有JD和MD的Dr. Levy，原本期望他能夠多給一些尖銳的comment的，不過他只是負責控制住院醫師報告的時間而沒能對於提出的evidence提出見解，有點可惜。負責住院醫師訓練的Dr. Chanmugam不改平日喜歡在學生面前說硬話的特色，硬是在幾個議題上給住院醫師電了一下…

總之，要進行EBM來對臨床practice有十足的改進是不容易的，若是指導住院醫師，系統性的review文獻，需要的是有能力comment的主治醫師群，否則對於文獻反而有可能有錯誤的解讀而將不夠力的evidence拿來用了，是相當危險的!!另外，這故事也叫我們不能太貪心，只有一個不夠經驗的faculty要主持那麼大題目那麼多文獻的review，結果就是容易產生更多問題!!不過，我覺得這種meeting最大的特色是可以讓學生們增加閱讀批判文獻的能力，和journal club的效果是不同的，端看你想要培養的是什麼!!

Got a new camera!

降雪巴城

坐在電梯前的lounge看著雪景聽ipod讀paper，遠方是已被降雪遮蔽的巴城downtown，歷史錄音的大師拉奏著提琴，人生難得有這幾年slow down吧？

一位老闆去莫三比克了，昨天完趕完一些project相關的小東西，從中自學了一點小知識和小技巧，這幾天也再聽了一次communication skill，關於grant、paper的一些小東西。萬丈高樓平地起吧，至少要學得快樂，這是沒錯的。

新年新氣象

終於開始要忙碌了，跟之前的忙碌會不大相同。前幾個月一直在忙proposal，oral exam，到年終還得要忙新年就開電的research forum，總算忙了一個段落了，再接下來是到實驗室開始另一個忙碌了，不過會更充實些吧!!

好不容易脫離的spy疑雲(po這些東西會不會又變成spy？)，開始做實驗的心情實在是複雜。不過這些都是用"滑鼠"來做的實驗，在下只是點點電腦裝裝reagent，實在不如學長們又是把猴兒開腦又是把鼠兒剖肚的。新年第一次在實驗室搞到晚下班(其實是晚上班)就又遇到蒙古人來跟我抱怨，講的也是聽這麼多年來都是一樣的主題，抱怨美國人勢利不願support她…其實研究生和老闆的關係一直都是這麼微妙的，沒有什麼人能說：老闆對我百分百"co"或好吧，點滴在心頭，走過的人自有感受…

總之，新年新希望，希望自己的腦袋可以靈光點，希望自己的耐心可以持久點，希望大家都能健康平安。

忙碌的07年終

不知為何2007年終過得十分忙碌，鄰居學長請吃飯，新到鄰居得幫忙，多年老友忙招呼。

忙得是很充實，打破連日來的低迷氣氛；與其悶著思考，我還是比較適合和人思辯討論的人。老友從未和我聊起政治，平時溫文儒亞的他，提起政治完全不會讓人。時光似乎又回到我們那慘綠少年不知何物為畏懼的建中年代，我心裡最懷念的還是這批狗黨們，不管怎麼樣的火花都是令人意料之外的…

似乎是提醒我太過入世的人生態度似乎是可以稍做調整的；也許是醫療的必須吧，尤其是急診醫學思考邏輯，似乎人生是得為什麼而運轉的…長期的關心和分析才能讓我們在這個似乎誰的話也不準，沒有一個媒体的報導會是完全客觀的時代裡，儘量去思考去懷疑所聽所見所想是否是真相，才能有資格提出自己的想法來思辯吧…

總之，08年總有新氣象，希望能去掉07年的不如意不順遂及老毛病吧!

the Sicko

之前我的加拿大朋友就跟我講過這個電影Sicko，終於今天在Comcast的on demand看了。

其實很多現象是之前我在Comparative Health System提過的，最近美國要總統大選，這個話題也是吵得沸沸揚揚。Sicko裡提到從 Nixon時代開始的HMO(Health Maintenance Organization)造成的現象，到希拉蕊做第一夫人時提出但失敗的Universal coverage，片中對保險公司，以及造成這現象的政客們多有諷刺的批評。

到底有多誇張呢？從太胖太瘦不予納保，到出車禍坐的救護車因為沒有"事先申請"而給予denied，這些公司沒良心賺大錢股票一直在漲，甚至國會議員到後來都去做保險公司CEO，就可以知道嚴重性。很多人得了癌症不予給付，從否認病人的癌症(你太年輕不會得癌…)，到因為沒有在納保前詳列pre-existing condition(有的還以陰道fungal infection為例)，更甚而有醫院把付不出帳單的病人丟在街上，到片中許多曾為保險公司deny病人的醫師出來confess就可以知道保險公司的惡行惡狀已被美國人民厭惡到極點…

沒保險真這麼慘嗎？身在台灣用廉價醫療的我們大概習慣了，且讓我說些數字來給各位聽聽：斷指接回無名指一萬二，中指六萬(是美金喔…)，一對退休夫妻因為老爸心臟病發數字老媽罹癌付不起醫療費用導致破產而只好去找女兒(女婿非常的生氣)…

這個問題其實擴大更變成所謂"socialized medicine"的問題。Michael反問，美國還是很多地方是socialized的，教育、消防、郵政等等。加拿大雖然有些不好的例子，如平均排個刀要排九個月，做個化療更是要等，"好像整個Vancouver只有一個地方可以做電療一樣"…不過因為給付問題，很多美國人還是羡慕加拿大人的制度。Michael Moore到英國走了一堆地方，找不到看病要付帳的地方(我那年去時也發現，加拿人大人看病只要拿一張駕照就可以了)。他更去古巴看看這個老美以前很得到死的國家，結果也是universal coverage，都不用付錢的醫療；他也帶了911的英雄們，那些曾是英雄但也沒得到醫療照顧的救災英雄們到古巴看病，結果也不用先付錢，只要填上名字…(這是有點扯啦…)

一個國家的人民如何就看他們如何對待最弱勢的族群。我一向都知道美國完全不是那麼光鮮亮麗的，前幾次來到現在都很少去著名的景點看，因此都看到窮人的生活那面。的確，在美國有錢的人過得很爽，弱勢的人真的就等著被人欺負…

看了看還是會想到台灣。國內也是許多醫師們會埋怨健保，因為上一段保險公司的惡行惡狀在台灣其實是反映在醫師身上。我的一位長輩開業的心得，就是開業醫被健保局當賊一樣，查你的申請都是要看你又a了多少錢，而且每次健保局的"專員"來"視察"的時候，那種姿態實在讓第一線醫師嚥不下氣…

像上次我提過的，我們在equity的部份做的是不錯，但品質的部份還是不行的。家家有本難念的經，我們要走的路還有很多呢…

Baltimore 34th st Christmas street

聽說巴城除了高犯罪率，高AIDS率之外，還有這個著名的聖誕街。住戶自發的做了相當精彩的燈飾點起的聖誕的氣氛，原本以為是商家用來招引客人的，結果全都是住家。

還有小耶穌馬槽誕生燈飾喔…

這個會閃爍的巨型聖誕樹…

照拍的不好，看個影片吧…

低空飛過也是過…

12/12/07，難忘的日子，到student affair領了個很有象徵意義的key，準備進到傳說中的(受刑室)口試專用會議室...

的確在這間2029 Howe Room前總是會看到面色凝重的人們不知道再討論什麼偉大的事情，原來是個(拷問)測驗學生專用的歷史級會議室啊，一定也有什麼偉大的學者在這裡被電過。不過，我只是個小小的想要過關的學生…

第一題就被問倒，明眼人大概一看就知道我這圖的問題在那裡：

所以Patti一眼就看出來了，毫不停情的把在下釘在凝結的空氣中，接下的二小時也沒太好過，一個一個地把我電倒…

流程會有兩次把我請出去的時間，第一次是committee討論我之前的學習成績，第二級則是不計名的投票。第二次把我喚進去的也是Patti，心裡一直想著我至少deserve一個conditional pass，要pass實在太難了，因此她直接向我恭喜時，心裡的感覺是十分複雜的。
總是還覺得不該讓這學生過，這是沒天理的事啊…

很複雜的心情，過得十分難過…

如天氣般陰晴

這幾天快要口試了，老闆相當熱心的幫我改ppt，改proposal，依舊十分challenge我的內容，但言談溫和了許多。想是之前他實在太忙了，忙起來就像老狗一樣臉色不會太好看，所以基本上他還是好人好老師一個，除了太龜毛完美主義這個快要了他的命的弱點。因為完美所以paper都寫得很慢，也因為寫不多所以只好多辦大型會議來維持共主地位…總之，冷暖自知了…

Sharon經歷人生和在美的第一場雪，下的那天我正在給老闆電她在考試沒機會看到她第一時間的神情，不過這張照片還是證明了她的興奮，也讓多月來不適的身体有機會振奮一下，雖然還是很冷…

Merry X'mas!

Merry Christmas!
這是赴美第二個但是第一個準備認真過的聖誕節!!
雖然現在只有六成左右的米國人願意說Merry X'mas，
其他的人只願意說"Happy Holiday!"
不過這會是個不同的Christmas!

台灣意識

今年吵得最兇的政治題目大概就是這個敏感的入聯問題了吧。實在是太多複雜的情感的實際的利益的tangle讓我們拿不掉這個金箍咒，你說純正血統的"外省人"或是"台灣人"(這問題其實更複雜…)比較沒有認同問題，那麼我們這些從小在台灣長大，學著滿州話長大，寫得一手傳統繁體字練著書法，唱著龍的傳人和我愛中華，甚至像我這輩的還是念著三民主義統一中國要反共復國的，心理的糾葛應該更能理解了吧？

在Towson Stevenson Ln公寓裡掛著這樣一張本來要為王建民加油，後來索性掛在牆上的國旗，其實不是要嚇走中國朋友(不過也沒有中國朋友熟到會請到家裡，只有中國鄰居吧…)，但只被一位台灣來的faculty問過。Sharon來之後也發現中國同學們腦中還是滿滿的被當局灌輸的台獨就是不愛國的意識，他們或多或少主動被動的都會撼衛起大一統的民族主義，不能接受台灣人覺得自己可以決定主權，不能接受當年蔣介石走之前帶一堆黃金和文物走(這和我們現在的經濟環境不能完全畫上等號吧？)，讓這樣一個意識的不同為彼此畫上界線。

你是台灣人還是中國人？你要用台灣國號還是中華民國的國號？你要國號國旗國歌還是要有經濟發展？對我們來說這些問題都變成沒有灰色地帶的是非題，而不是像Likert scale有得選擇的題目；一定要如此嗎？雞生蛋生雞的問題，是誰自己以前不放掉包含蒙古的主權主張，佔住中國唯一聯合國代表權，而且一直想要回去奪回政權的？是台灣吧？是誰一直無法決定要讓外人叫我們台灣還是中國，而且為了這個問題鎖國放掉島國唯一"拚經濟"的機會而變成四小龍之尾的(不一定有temporal relationship啦…)？還是我們台灣嘛？再更一個身處國外會感受到的問題，要怎樣一個國家才會被重視講的話會有人聽而不是拿國會暴力來當笑話的？是要有實力嘛。我們的台灣奇蹟，經濟發展、健保奇蹟(這是米國人認為的喔，不是我…)，EEEPC奇蹟，政治奇蹟(這…)，才會讓人覺得，台灣就是一個國家啊？台灣和中國不一樣吧？

不過，糾葛了太多成份的問題，還是不是一個入聯可以解決的。商人無祖國，郭董在法院都可以吵著以後不交稅了，連老闆都去了所有技術都去了還有本錢和世界談嗎？我們還是要自己站得住腳，自己看清事實好好專注在實際的工作上才能談未來吧。

電力充足

電力充足的Rich，今天又再度放電…

雖然他不懂什麼是case-cohort study，不過提的問題的確是我表達不清的結果，雖然committee裡大概只有他會不知道這問題，不過這樣思辯的過程還是值得慶幸的訓練吧…

總之，快要口試了…

再遇怪牙教授

今天的Clinical epi又遇到怪牙教授來荼毒學生了，不過他今天講的propensity score & instrumental variable都算重聽了，感覺比較不痛一點。只是去年也是這個時候被他毒害，時間過得真快，又是另一批學生被荼毒了。今天一個今年最老的MPH學生問的問題也是很熟悉，我在心裡一直猛點頭…這個怪牙著作很多，可是總是不能因材施教啊，之前還有朋友說他教的好，大概程度比較好的學生適合這樣的教法…

Complaining blog還是要抱怨一下的，隨著口試即將到來，一痞天下無難事的心態又開始出現了…總之，期望口試前下個雪啊，現在的生活沒什麼好期望的，只有看看天氣來尋開心了…

禮拜五搞EGDT的Dr. River要來給grand run了，這倒是個值得期待的事!!

一改再改…

蕭瑟的秋天，滿山遍野的紅葉，這是前幾個禮拜在家門口照的相片，葉子把路遮住看不見了…
有點像眼前的路，還沒有個頭緒啊…

感恩節的前夕，路上都是返家的人潮，實驗室，辦公室則是人心浮動，下午就不見人影，只有我和另一個明天要返台的faculty還在談我的proposal…

Proposal啊，一改再改，老闆在我交出去之後還有意見，從aims，background到圖片都得要改。當然還是很感心終於受到關愛的眼神照料，在和committee談的過程也是個很好的學習。的確是當時如果沒有轉到博班不可能得到的訓練和學習吧，不過是個感恩節，春節也沒在過了，努力會有代價的，我安慰自己…

I got vaccinated, did you?

昨天去給米國人打針了，雖然我在這裡不直接care病人，但接下來要做的study就是influenza啊，所以為了保障自己和Sharon以及朋友們的健康，趕快去打個疫苗。

米國HCW(Health care worker)的接種率只有二十到四十趴左右，這個全美第一醫院的接種率是在平均之下。要叫米國人打疫苗是個很頭痛的事，從老到小都會有人不聽話不去打，不打的問題有很多，最大的其實就是疫苗本身背後隱藏的哲學：vaccination對個人是個risk，對population則是好事，所以就自然有人會想，別人去打來讓population沒有流行就好了，為什麼要我？而事實上40~50%的接種率就可以有效控制大部份的infectious disease (by simple model, R0=2~3)。有趣的是，一個我的同學泰國感染科醫師一直呼籲大家要打針，自己卻從來沒打過!!

你打了沒？若你是HCW應該要打的，為了減少你們的absenteeism和病人的安全著想，去挨一針吧!

連續十七年全美最佳醫院，為什麼？

禮拜天到鄰居家吃飯，才講到這個問題，why？

急診醫學在這個排名裡沒有列入評分，所以我有run過的急診和加護病房似乎不是一個好參考。擺開別的不講，這醫院相當的歷史悠久，設備硬体老舊自然不在話下，因為JHU的研究風氣盛行，JHH的臨床試驗每每都在頭版又被揭發一些內幕，三年前才因此被關過研究部門數週，我們在ED和病房看到都是一些SES(Social Economic Status)較低的病人，不像其他都是有錢人在看的貴族醫院，到底十幾年的排名第一是為什麼？

今天上Clinical Epi，請Lillie Shockney來幫我們講patient perspective。Lillie, 本身是個RN，也是breast cancer survivor，在開場白跟我們講了一個故事。至今服務滿25年的她，在38歲和40歲的時候得了"兩次"乳癌。92年時就在Hopkins服務的她，經歷了許多癌症病人的心路歷程。乳房對於女性原本就是一項非常重要的性別認定器官，在歐美更是如此，也因此雖然乳癌並非最致命的癌症，但女人們最怕得到這個疾病。她開完刀時馬上經歷了許多典型乳癌病友會有的遭遇，開完刀在病床醒過來馬上就"可以看到腳趾"(意味乳房不見了所以能直視腳趾無礙)，經歷乳房的phantom syndrome(如截肢病人尤於神經的記憶效應仍然會對已截肢的患肢感到疼痛，她敘述為乳頭猶如一直被人抓著般疼痛)，在開了六吋的病房房門之中可以聽到全護理站作息(意指沒有隱私，且她是一個需要隱私的無乳房病人)，但有一件事情讓她格外有不同的感受。

開刀後的第一個晚上，身上許多的管線(如foley和vacuum ball等)，因為她也知道臨床的忙碌，只請care護士定時進來幫她倒掉排出的血液和其他体液，大部份的工作都幫忙處理(如I/O自己紀錄等等)。care她的護士Myck (pronounced "Mikey")大約二小時就來問她一次: "How are you?" "I'm fine"，Lillie這樣回答。那是個小夜班，大約十點左右，Lillie的先生離開返家，她真正開始一個人的術後第一夜。Myck差不多要交班了，最後一次來看她，這次她們才真正有eye contact，Myck抓了椅子坐在她的床邊，再問了她一次"How are you？" Lillie這時終於決堤了，哭著說"我從床欄的那頭到這頭來了，為什麼？"Myck看著她，只一直說"我知道，我知道"，一直點頭同意她的感受。交班時間過了，同事於來進來喊人：為什麼還不來交班？Myck頭也不回，眼睛還是留在Lillie身上，說"我在處理病人的事，這是更重要的"。

Lillie從那晚後再沒看過Myck，三週後返家想請同事找尋連絡Myck的方法，同事才告訴她Myck後來生了病，再也無法回到臨床服務。Lillie這才知道自己多幸運，並且永遠忘不了她。Myck大可如同一般的care問她要不要止痛葯，要不要鎮靜劑，但她給了她的時間，她的同理，這看來不多卻是更多。

Lillie從breast cancer victim變成survivor後就投入病患角度的研究，並加入volunteer的支持團体。從促使Medicare給付乳房重建手術，讓病人坐著離開恢復室見家人(獨立的美國人不願意躺在床上被家人問"are you alright? are you in lots of pain?"), 到術後在病患胸口塗抹lidocaine減輕phantom pain和放置暫時性為了不讓病患直視腳趾的小布塊，完完全全從病患角度去思考除了physical的照顧在psychological上的細心。

就是這樣的對待病人，讓Hopkins連續十幾年的全美第一吧。我的Advisor, Peter Pronovost, 是Hopkins病患安全的主要領導人，也是經歷一段過去家人曾遭受醫療疏失的陰影，但他不被其負面影響，反而開始一連串的病患安全研究。在這幾年Hopkins也不是不曾有過醫療疏失導至病患病情甚至生命的損失，但Hopkins總是在第一時間向病患及家屬道歉認錯，扛下責任並積極改善prone to error的系統，於是反而能夠得到病人的認同。

反過來想想我們本島吧，我們都同意台灣的醫療是個便宜大碗的服務，但其品質連我自己家人遭遇過的都只能讓我搖頭。公立醫院的官僚，私立醫院的業績，不要說"文化上有差異"的隱私問題(這我很懷疑現在台灣人是否還能那麼接受沒有隱私的醫療環境？)，遇到事情就想要逃避或是將責任推給第一線的provider(如同邱小妹事件)，更不要講要把病人的感受列入first priority了。臨床繁重的醫師和護士只能把上頭說的"病患永遠是對的"當作是把自己做成服務業的悲歌，而不能有時間有訓練的感受病人的感受，在需要的時候握握他們的手，給他們自己的時間。我們要走的路還很長呢!

困獸之鬥

覺得很像被關在籠子裡的老狗，繞來繞去定不下來。

不是完美的proposal，但知道不能像完美主義的老闆一樣一直想把事情拖到後面去。知道就算延後也只是延後痛苦的預產期，前段還是會像大腹便便的孕婦一樣每天拖著肚望穿秋水。心裡是明朗這段時間得到最多並不是知識的傳授，而是如何面對自己如何在一個人時和自己相處，在必須和可以忍受的寂寞中間和自己找些樂子，和自己對話。

不會悶出病來吧？