雖然又是好久沒六點起床，天還沒亮就得出門，但去開了會就熱血澎湃！
最近雖然實驗進展不多，但好好寫東西，認真去開會上課，感覺還是滿充實的!
分享一下今天的收獲吧…
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新產品：ResQPod!!
不像我們在台灣常有廠商來發筆的，JHH的廠商很少來產品介紹的。這個新玩意兒是為CPR的效率發明的，主要為了減少正壓bagging時對circulatioin的影響。雖然接在ET Tube上面，但它不是為了ventilation使用的(雖然可以Prevent hyperventilation)，而是要增加recoil進而提昇cardiac message的效率! 看下面的link可以有影片介紹!
還沒空找找文獻看看到底有什麼好，不過會中有提到，可以增加surival with intact neurological function到62%的樣子! 來介紹的意思其實只是說明，就說JHH已經開始用了!! (搞不好科內已經開始用了吧…)
http://www.advancedcirculatory.com/ResQMan/ResQPod512.wmv
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Quality of EM
最近有接到ED發給大家的email，主要是提到去年有violate EMTALA的情形，想不到邱小妹事件也在Baltimore上演？
其實沒有那麼大條啦，只不過是有個醫院的急診CT down了，要找醫院轉院；電話打了四個醫院都不給轉，這中間也包含了JHH! 不過據說電話不是EP接的，而接電話的人也不是惡意，只是告訴他們說那麼遠，轉來會不會中途有問題，是不是找其他的急診？病人後來的outcome不是很好，於是CMS folks依法就來investigate了! 大家一開始都覺得應該是警告啊，罰鍰啊，連CMS的人們來也說大概是這樣。結果最近好像提出要嚴重的懲罰，可能要公佈到媒体，甚至停掉整個醫院的medicare給付! (試想若有醫院被罰停了健保，是多嚴重的事!)
EMTALA國考好像會考，其實Capacity is the only issue。不管對方要轉什麼樣的爛病人，轉多遠，用什麼方式轉，只要有病床就得收!! 對台灣這方面的規定不太熟(知道的人提示一下…)，不過我們林口觀察室滿的時候不增加推床好像也就符合這樣的規定了，所以是說若我們觀察室有室就得收？不過米國的急診觀察室沒多少間的(其實台灣有十幾觀的奇觀大概也只有本院了吧)，另外就是說若ICU沒床也是叫沒有capacity的!
其實講員James(CAO，chief administrator officer of EM)今天不是來講這事，而是要講EM的quality improvement的。也還不了解台灣本院的醫品做得如何啦，不過最重要說服管理階層的大概就是Poor quality of care costs hospital $吧!! 很驚人的是，在米國已經有很多Consumer-driven report for quality of care了! Pay for performance已經不再是只在NEJM聽到的study，而是insurance可能採取的策略，也就是說，醫療疏失所引起的費用有可能考慮不給付了!
繼續講到許多行為的風險，搭schedueled的班機算是低風險失事率的，對比的是高風險失事率高的bungee jumping(高空彈跳)，而Healthcare的風險呢，是等於bungee jumping的!!
接下來提到Decision tool中的TQM(total quality management)。問題通常會出在MULTIPLE PROCESS。假設Each step has 90%的完成度，4 steps = 66%，有三分之一會出錯的!! 尤其在常常有許多Processing的急診! 再來是6 sigma and lean sigma的理論，這點就像是做研究時統計會告訴你的normal distribution了，sigma就是standard devision.
If you have long tail you'll get complaint. 醫品要做的不是把綠線變成紅線，是要平緩的黑線變成藍線!繼續講病患滿意度的問題。急診真正的Mission是emergent illness, 但Market demand urgent
進一步是Demographic complex outpt，再來是Obervation inpt, which has 25% vol but uses 50% resource. Factors impacting quality 則是time, space and volume。不過病患的期望和真正的醫療品質是有落差的，美國的病患是認為：Satisfaction=wait time (door to provider time)。在一個study裡中，同樣一位醫師看診，較長的等候時間會讓病患覺得醫師沒有仔細看病，沒有花時間聽他講症狀等等的。席間有人問到Notifier of wait time也是很重要的，但JHH都沒有提供(讓我想到林口的跑馬燈，會講現在有多少人在等那一科的床的)。但是Jame擔心的是以前找床時發生的現象，不要persuade ppl to leave就好了。
連續十七年最佳醫院的JHH, 急診病患滿意度如何呢？連續三個quarter都排在全美8%!! 這時候有人問了Bayview分院了，前幾個quarter都不好，但最後一個飆到40%!! 他們花了很多時間roadtrip到很多地方拜訪，Dr. Bessman說 you can give them bad medicine but they'll be happy to go! 問到他們到底做了什麼拉到那麼高，這第一個笑話是說：We don't let any residents to come any more! (當然是說笑) 做了什麼呢？有Discharge scripting! Ask pt why can't we get 5/5! Communication: more is better, Video presentation of the process(這是還未做的)，還有一點很重要的Give staff good services, so they will give patients good service! 讓員工開心，他們才有心情去讓病患滿意啊!!
以下的筆記，有空再來補充了!
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Kelen's postula: competent issue
HIV Knee pain hypertension want AMA
TC Seizure on the way out
Airway protector IV O2 D5 moniter
1im 3i ativan
TC abated but eyes deviated persistently
Fosphenytoin treated
Status now?
Intubate? Standard of care for intubation? Not found.
Gag reflex?
Stat EEG?
Trauma will influence decision?
DDxOC
NOT eclampsia
What should we do before EEG
Succ etomidate
Rectal temp 41.8
Cooling!
Control seizure
Immersion
CK
Tap or not? (knee can be felt now)
Purulent 75cc
MRSA still admitted
Millin proposition
Go back re-exam your pt!
Hx tells u everything
Trust ur exam more than (lab film temp...)
Consider full ddx
Def of status
20-30 newer def
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Dermatology
EM
Prodrome fever malaise arthritis
SJS 10%TBSA 70%EYE
Major mucosa but <10
TEN 30% TBSA
Immuno and genetic
Prodrome
Mucous - consider airway maintanence
Lateral pressure Nikolsky
Darier sign
TSS
Staph TSST1
FEVER HYPO SKIN AND 3ORGAN
TSLS
SSSS
Meninococcal
Palpable purpura with central grey
Purpura fulmimans
Parkland 4TBSA
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