I got vaccinated, did you?

昨天去給米國人打針了，雖然我在這裡不直接care病人，但接下來要做的study就是influenza啊，所以為了保障自己和Sharon以及朋友們的健康，趕快去打個疫苗。

米國HCW(Health care worker)的接種率只有二十到四十趴左右，這個全美第一醫院的接種率是在平均之下。要叫米國人打疫苗是個很頭痛的事，從老到小都會有人不聽話不去打，不打的問題有很多，最大的其實就是疫苗本身背後隱藏的哲學：vaccination對個人是個risk，對population則是好事，所以就自然有人會想，別人去打來讓population沒有流行就好了，為什麼要我？而事實上40~50%的接種率就可以有效控制大部份的infectious disease (by simple model, R0=2~3)。有趣的是，一個我的同學泰國感染科醫師一直呼籲大家要打針，自己卻從來沒打過!!

你打了沒？若你是HCW應該要打的，為了減少你們的absenteeism和病人的安全著想，去挨一針吧!

連續十七年全美最佳醫院，為什麼？

禮拜天到鄰居家吃飯，才講到這個問題，why？

急診醫學在這個排名裡沒有列入評分，所以我有run過的急診和加護病房似乎不是一個好參考。擺開別的不講，這醫院相當的歷史悠久，設備硬体老舊自然不在話下，因為JHU的研究風氣盛行，JHH的臨床試驗每每都在頭版又被揭發一些內幕，三年前才因此被關過研究部門數週，我們在ED和病房看到都是一些SES(Social Economic Status)較低的病人，不像其他都是有錢人在看的貴族醫院，到底十幾年的排名第一是為什麼？

今天上Clinical Epi，請Lillie Shockney來幫我們講patient perspective。Lillie, 本身是個RN，也是breast cancer survivor，在開場白跟我們講了一個故事。至今服務滿25年的她，在38歲和40歲的時候得了"兩次"乳癌。92年時就在Hopkins服務的她，經歷了許多癌症病人的心路歷程。乳房對於女性原本就是一項非常重要的性別認定器官，在歐美更是如此，也因此雖然乳癌並非最致命的癌症，但女人們最怕得到這個疾病。她開完刀時馬上經歷了許多典型乳癌病友會有的遭遇，開完刀在病床醒過來馬上就"可以看到腳趾"(意味乳房不見了所以能直視腳趾無礙)，經歷乳房的phantom syndrome(如截肢病人尤於神經的記憶效應仍然會對已截肢的患肢感到疼痛，她敘述為乳頭猶如一直被人抓著般疼痛)，在開了六吋的病房房門之中可以聽到全護理站作息(意指沒有隱私，且她是一個需要隱私的無乳房病人)，但有一件事情讓她格外有不同的感受。

開刀後的第一個晚上，身上許多的管線(如foley和vacuum ball等)，因為她也知道臨床的忙碌，只請care護士定時進來幫她倒掉排出的血液和其他体液，大部份的工作都幫忙處理(如I/O自己紀錄等等)。care她的護士Myck (pronounced "Mikey")大約二小時就來問她一次: "How are you?" "I'm fine"，Lillie這樣回答。那是個小夜班，大約十點左右，Lillie的先生離開返家，她真正開始一個人的術後第一夜。Myck差不多要交班了，最後一次來看她，這次她們才真正有eye contact，Myck抓了椅子坐在她的床邊，再問了她一次"How are you？" Lillie這時終於決堤了，哭著說"我從床欄的那頭到這頭來了，為什麼？"Myck看著她，只一直說"我知道，我知道"，一直點頭同意她的感受。交班時間過了，同事於來進來喊人：為什麼還不來交班？Myck頭也不回，眼睛還是留在Lillie身上，說"我在處理病人的事，這是更重要的"。

Lillie從那晚後再沒看過Myck，三週後返家想請同事找尋連絡Myck的方法，同事才告訴她Myck後來生了病，再也無法回到臨床服務。Lillie這才知道自己多幸運，並且永遠忘不了她。Myck大可如同一般的care問她要不要止痛葯，要不要鎮靜劑，但她給了她的時間，她的同理，這看來不多卻是更多。

Lillie從breast cancer victim變成survivor後就投入病患角度的研究，並加入volunteer的支持團体。從促使Medicare給付乳房重建手術，讓病人坐著離開恢復室見家人(獨立的美國人不願意躺在床上被家人問"are you alright? are you in lots of pain?"), 到術後在病患胸口塗抹lidocaine減輕phantom pain和放置暫時性為了不讓病患直視腳趾的小布塊，完完全全從病患角度去思考除了physical的照顧在psychological上的細心。

就是這樣的對待病人，讓Hopkins連續十幾年的全美第一吧。我的Advisor, Peter Pronovost, 是Hopkins病患安全的主要領導人，也是經歷一段過去家人曾遭受醫療疏失的陰影，但他不被其負面影響，反而開始一連串的病患安全研究。在這幾年Hopkins也不是不曾有過醫療疏失導至病患病情甚至生命的損失，但Hopkins總是在第一時間向病患及家屬道歉認錯，扛下責任並積極改善prone to error的系統，於是反而能夠得到病人的認同。

反過來想想我們本島吧，我們都同意台灣的醫療是個便宜大碗的服務，但其品質連我自己家人遭遇過的都只能讓我搖頭。公立醫院的官僚，私立醫院的業績，不要說"文化上有差異"的隱私問題(這我很懷疑現在台灣人是否還能那麼接受沒有隱私的醫療環境？)，遇到事情就想要逃避或是將責任推給第一線的provider(如同邱小妹事件)，更不要講要把病人的感受列入first priority了。臨床繁重的醫師和護士只能把上頭說的"病患永遠是對的"當作是把自己做成服務業的悲歌，而不能有時間有訓練的感受病人的感受，在需要的時候握握他們的手，給他們自己的時間。我們要走的路還很長呢!

困獸之鬥

覺得很像被關在籠子裡的老狗，繞來繞去定不下來。

不是完美的proposal，但知道不能像完美主義的老闆一樣一直想把事情拖到後面去。知道就算延後也只是延後痛苦的預產期，前段還是會像大腹便便的孕婦一樣每天拖著肚望穿秋水。心裡是明朗這段時間得到最多並不是知識的傳授，而是如何面對自己如何在一個人時和自己相處，在必須和可以忍受的寂寞中間和自己找些樂子，和自己對話。

不會悶出病來吧？

Sharon看病去…

我們Stevenson lane的小農夫生病了，回台灣看病去了…

小農夫之前就常抱怨我這個密醫，對朋友都很好心，一點不對勁就幫人家看診，她生病我反而沒要沒緊的，一整個十月前半都在這個問題中度過，現在病情明朗了，總算是讓人鬆一口氣…

事情的經過可以講個故事來聽(好久沒有學弟學妹可以給我講古碰風了，各位看倌就忍著點吧…)…事情的開始是在這個十月的開始，Sharon腹脹不舒服又摸到mass，整個人就很緊張覺得一定是得了不治之症…那是個在RLQ, movable mass, without tenderness，後來出現在RUQ的位置。好吧，KFC這個密醫不是GI大夫，講的不打準，於是我們就把十二月的機票提前，改在十月中回去一趟(因為沒買保險啊，這可能是我的失策，以為我的鉄口就可以直斷…)。但過了幾天愈來愈不舒服，每天都要看診個幾次reassure不是cancer幾次…就在Sharon的擔憂和我的耐心要到極限時，突然發現微微發燙的Sharon可能是有發燒了，一量之下腋溫37.5讓KFC這密醫心中大喜，再把EP們常忽略的History問個詳細，在症狀前一週小農夫為了治她的隱疾聽密醫建議要多吃高纖食品，於是很乖的每天吃麥片和五穀，一看包裝才發現一堆sesame seed, sunflower seed，小農夫似乎沒有嚼碎就吞，常是當早餐便飯的樣子，於是密醫就當作xxx治療(習慣上這時候就要停下來給學弟妹DDx一下…密醫在台灣諸位大醫師高診前還是封口一下好了…)，吃了一帖葯後隔天小農夫就覺得症狀好了許多了!! (話說這點密醫KFC我也還是不太認為對勁，那有病那麼快好的？不過小農夫說是相對症狀改善啦…) 最後在返台前幾天症狀上上下下，好不容易她精神好一點才放心回台去，不過離行前還是交待一堆後事，搞到回不來一樣…

且看後來檢查會不會查出啥問題吧，不過密醫我還是打包票沒問題的…到時再來公佈答案，答對陳總註有獎喔…

最後再來講個小田地裡的小故事，我們這兒的松鼠都很笨，連小辣椒都不會分辨，於是就有這個好笑的景出現，笨松鼠吃了一口後辣到吐在地上，很想看牠那時的表情…

註：陳總是當年KFC做總醫師時強迫學弟學妹要奉承用的稱號…

Disgusting Navel Orange!!

這是在附近Giant food買的南非Navel orange，非常的匪夷所思，不知道是有人惡作劇還是在處理過程中剛好被機器插進去柳丁裡變成這個模樣…我拿回去return，並沒有故意要吵鬧而想看看米國人被怎樣處理這樣的問題。依然照著平常return merchandise的態度找了店員，她問我要換柳丁還是退錢，於是退了二元六毛給我，隨口問她旁邊的同事Navel Orange是不是剛好要來，後來還是把柳丁丟到垃圾桶去，最後在我轉身後加了一句"真的很對不起…"而已。看來還是照平常退貨處理，也許是沒吵的沒糖吃吧，不過我沒那米國時間爭這種小事就是了…只想請各位有可能買到這South Africa Navel Orange的最近小心點就是了…