EBM UGI Bleeding

每週五的EM meeting，本週是小組討論，但最後一小時是Evidence Based Medicine討論，這似乎是JHU第一次舉行給住院醫師的EBM討論，於是便前往一瞧。

今天講的是Upper GI tract Bleeding，幾個問題摘要如下：(沒有把細節及文獻證據level記下來，於是只能看看囉，不過，提問題的方式和角度是值得學習的!!)

1. Does PPI improve outcome? How much should the dose be? 第一個outcome是mortality，結果是不行的，但對secondary outcome如rebleeding, surgery是有幫助的，但high dose的給法莫衷一是，在場就對於要不要infusion爭了起來，Dr. Chanmugam 念說對於忙碌的急診這種給法會出問題，但被大家嗆了回去!!他認為晚給早給都不一定要在急診給，但這種論調顯然完全不能得到在場幾位主治醫師和幾乎所有住醫師認同，有人甚至問：若你家人去你給不給？(他回答是要給的~)
   
2. Does BUN/Cre ratio predict location of bleeding？這個問題有點意思，病人說解黑便時你怎知從那來？不過他們爭的是要不要做invasive diagnostic procedure，倒不是對於pre-test probability方面著墨。
   
3. NG tube是不是需要？這問題滿有趣的，在國內時科內就曾討論過但並沒拿文獻出來吵，病人說coffee ground是不是真的coffee ground？NG洗出來coffee ground是不是真的沒有active bleeding？急診醫學聖經Tintinalli只說了一句"所有病人都要洗!"，但內科annals說要挑病人洗，但也沒給個怎麼挑的意見？在'90時期Cuellar的study得到的PPV: 50%, NPV 80%，2003年ALJEBREEN NG for HRL則是46% PPV 77%NPV，似乎是很糟的diagnosis aid!!這樣一來在equivocal的病人洗胃真的是很愚蠢的樣子!!
   
4. 最後當時一定要是STRATIFICATION scoring system了，只可惜的是這次挑到的都是predictor for rebleeding after EGD!!在場許多聰明的住院醫師就知道要問這個問題了，怎做完胃鏡後的prediction rule不適於急診!!於是可惜的是沒有對Rockall risk scoring system作更進一步的討論!

負責的主治醫師是擁有JD和MD的Dr. Levy，原本期望他能夠多給一些尖銳的comment的，不過他只是負責控制住院醫師報告的時間而沒能對於提出的evidence提出見解，有點可惜。負責住院醫師訓練的Dr. Chanmugam不改平日喜歡在學生面前說硬話的特色，硬是在幾個議題上給住院醫師電了一下…

總之，要進行EBM來對臨床practice有十足的改進是不容易的，若是指導住院醫師，系統性的review文獻，需要的是有能力comment的主治醫師群，否則對於文獻反而有可能有錯誤的解讀而將不夠力的evidence拿來用了，是相當危險的!!另外，這故事也叫我們不能太貪心，只有一個不夠經驗的faculty要主持那麼大題目那麼多文獻的review，結果就是容易產生更多問題!!不過，我覺得這種meeting最大的特色是可以讓學生們增加閱讀批判文獻的能力，和journal club的效果是不同的，端看你想要培養的是什麼!!