In service review
這又是一年一度學會來給住院醫師考試的時候…
Saccular/berry aneueurysm: most non trauma SAH
Hunt and Hess grading
Procedural sedation moderate level, response to stimuli
Hemophilia A minor head blunt trauma: factor replacement to prevent delayed bleeding. For neck and head need empiric replacement.
Most late compartment: pulselessness
1/3 tibia plateau fx has ligamentous injuries
Paronychium Felon: incision of pad
Henoch Shonlein purpura: rash abd pain arthritis
Most common neonatal jaundice: physiologic peak 3d, breast feed 10d. Conjugated or direct is patho
D10 neonatal less than 3m
Galeazzi DRUJ widening
Montaggia mU
Colles: volar angulation
Lunate dislocation spilled teacup
FOOSH behind
Cat bite pasteuria only prophy ab compared to dog
ARDS steroid not working
Acid base
Delta gap: -6 AG & NAG, 6 meta alkalosis
Narrow AG lithium MM nitroglyceride
NAGMA diarrhea
VBG ABG? 很有趣，最近有一篇paper討論：
CONCLUSION: Venous blood gas analysis for pH, bicarbonate and Pco(2) may be a reliable substitute for ABG analysis in the initial evaluation of an adult patient population presenting to the ED.
Hypothermia protocol not useful in trauma patiens? Coagulopathy issue.
Whole blood 1:1 FFP RBC?
Trauma cooler
No data for plt ratio
Delayed mortality - infection from plt?
2010年2月19日 星期五
2010年1月22日 星期五
Law & Order* @ Hopkins
"Objection! You don't have to answer that question!"
今天又是週五EM週會日，本週的"Chairman's panel"有點改變，採用很有趣的法庭辯論模擬來帶給大家專家的意見。
之前有提過了，在美國見到MD & JD兼修的醫師不少，而H大急診醫學科目前就有兩個。一位是Faculty Fred Levy，一個是他的fellow。H大每週的週會都滿大陣仗的，小組教學的話就得派出三個faculty給三組住院醫師rotate教學，Chairman's panel尤其是要有四到六名醫師一起出席。今天是四對四的局面，模擬的是若急診醫師被徵召到法庭做為expert witness，律師會怎樣在法庭上攻防。當然最具体的是讓大家知道醫糾上法院時會有什麼情況，不過一個半小時的討論中當然也強調不少EM的decision making應該有的想法。
"Doctor, could you read out the name of the second author in this textbook?"
"That's Dr. Gabor D. Kelen, who just stands right here…"
這我必須要承認，我還沒注意過Gabe現在是第二作者了呢! 這個Chair的特色是他的腦袋很清楚，雖然有時讓人覺得很嚴苛，不過也就是他成功的地方。模擬辯方律師的住院醫師一開場就好笑的請一個證人念出這本書的第二作者，並念出一段有関Cauda Equina syndrome作為開場。是的，今天講的是一400磅下背痛病人到急診的過程；真實案例，但不是發生在H大…
既然會上法庭，就代表病人的outcome不甚理想。病人就診的經過大致是這樣的：病患有右下肢麻痛症狀大約兩個月了，這次發作是因為左邊也有症狀，站也不是很站得住，痛到必須叫ambulance送到急診。急診的documentation中看的出來病人的左下肢感覺也有異常，病患可以"Stand" on his toes or heels。沒有其他的抽血或x光報告，但病歷中載明醫師order CT但病患因為obese無法fit in the CT machine。建議日後追踨再做檢查，讓病患出院。
開始辯論前Dr. Levy有給大家稍稍說明在法庭上要構成Medical negligence的4 elements: duty, breach, causation, and injury。主要攻防的地方大都會出現在breach & causation，這個病例醫師未能做出及時檢查以致病患延誤治療，表面上看來是個辯方會敗訴的例子，不過仔細討論起來是滿equivocal的。病歷上雖然沒有rectal tone or Saddle anesthesia理學檢查記錄，但醫師記下了"patient could walk 20 feet with support"。另外爭論的地方像是Cauda Equina syndrome是不是有有效的治療可以intervention？沒有做到CT or MRI是否真的導致"injury"？
這我必須要承認，我還沒注意過Gabe現在是第二作者了呢! 這個Chair的特色是他的腦袋很清楚，雖然有時讓人覺得很嚴苛，不過也就是他成功的地方。模擬辯方律師的住院醫師一開場就好笑的請一個證人念出這本書的第二作者，並念出一段有関Cauda Equina syndrome作為開場。是的，今天講的是一400磅下背痛病人到急診的過程；真實案例，但不是發生在H大…
既然會上法庭，就代表病人的outcome不甚理想。病人就診的經過大致是這樣的：病患有右下肢麻痛症狀大約兩個月了，這次發作是因為左邊也有症狀，站也不是很站得住，痛到必須叫ambulance送到急診。急診的documentation中看的出來病人的左下肢感覺也有異常，病患可以"Stand" on his toes or heels。沒有其他的抽血或x光報告，但病歷中載明醫師order CT但病患因為obese無法fit in the CT machine。建議日後追踨再做檢查，讓病患出院。
開始辯論前Dr. Levy有給大家稍稍說明在法庭上要構成Medical negligence的4 elements: duty, breach, causation, and injury。主要攻防的地方大都會出現在breach & causation，這個病例醫師未能做出及時檢查以致病患延誤治療，表面上看來是個辯方會敗訴的例子，不過仔細討論起來是滿equivocal的。病歷上雖然沒有rectal tone or Saddle anesthesia理學檢查記錄，但醫師記下了"patient could walk 20 feet with support"。另外爭論的地方像是Cauda Equina syndrome是不是有有效的治療可以intervention？沒有做到CT or MRI是否真的導致"injury"？
另外一個有趣的討論是imagine的必要性：H大日前的一個週會才有提到大部份的LBP都不需要做imagine的，大部份的sciatica都是自限性的，這個病例是否要做plain film呢？有faculty提出他認為有症狀有finding的plain film對他有用處，被大家圍剿；有症狀的病人就算plain film沒有finding，難道就不用做CT or MRI？接著住院醫師又狗腿的拿Gab以前的一篇paper來討論這樣guideline…
最後這個案子是settle作收，的確是有controversial到。台灣的醫療生態也慢慢像美國一樣了，也許也可以參考他們這樣的教學方式…
*Law & Order 在台灣翻做法律與秩序，這片子看過很多的人應該對法庭上常出面的情境很熟悉…
2010年1月8日 星期五
在美國旅程的後段
今天又是週五晨會日，不過沒打算要寫太多內容，純粹抒發一下最近日子來的一些想法…
像很多朋友一樣，開的這樣一個Blog好像也是對於這輩子這麼一次(希望也是最後一次)走這樣一個不同的路的一個交待，甚至還有朋友要回去就把blog給関了…不過我沒像其他朋友的是，沒把太多有用的資訊拿上來分享，只是常常上來抱怨講講生活的順利和不順利… 隨著微網誌和社交網站的蓬勃，也跟不少朋友一個有點荒廢這個blog了。跟上述網站不同的是，這樣一個blog不知道面對的對象是誰，於是就還是有點像是給自己交待的一些文字…
快要到旅程的後段了，雖然心裡還在盤算是不是真要找個post-doc再把手上的工具練到熟練，的確也是快要回台灣而正式官方的開始做論文的結尾把在美國的生活做一個收尾了。從零六年三月赴美至今，心境的轉變和波折，的確是這三十幾年的生活從沒經歷過的磨煉，也沒想過真的就這樣白了不少頭髮。不敢說在台灣之前的生涯真的有做過什麼樣的研究，不過從沒有想過會真的可以看懂一整篇論文可以思考別人的方法有什麼不對。和同事仕聰一樣，我們當年拿research fellow的position就是想走一步算一步，看看自己到底可以做什麼，單純的想要學習，想要看看這個世界。很受到上帝的眷顧的，竟然讓我混進這樣一個廣博的學府，一路從申請不到博班的碩班，到轉到博班後老闆對我開始有spy的疑慮，再到一路往自己想做的研究方法顛簸的到處上課到底私下找老師做side project，才慢慢開始獨立撰寫，找到自己覺得好寫的步驟。
工作有成就感也不見得一定要有什麼樣的成就，不敢想太多想太遠，只希望不要讓醫院會有理由把我fire掉。日子就是一天天快樂就值得了，像所羅門王說的，一切都是虛空，每一天過得要想到造物主賜給我們的豐足，要想到祂賜給我那麼一點點的才能，是不是真的可以發揮出來，做個有用的人…
2009年11月14日 星期六
一起來討論journal article: "Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain"
這篇BMJ的文章滿有意思的，一共收了從六個醫院急診的1021個病人，每個都做plain radiographs, ultrasonography, and CT，table 2裡看到clinical diagnosis alone的sensitivity跟其他個別的diagnostic test是幾乎一樣的(statistically and clinically)，不過要注意的是這裡是要detect "urgent" etiology。雖然他們有稍加敘述如何用panel的來定義，覺得還是不夠詳細和精確。
他們花了很多的工夫給每個acute abdomen需要imaging的病人做了這三樣檢查，可惜的是沒對examiner和interpreter做好的standardization。很多的ultrasound & CT是在沒有supervision的情形下做檢查和判讀的，結果就是significantly lower sensitivity... 很有趣的是他們也有想到不要只針對全部的abdominal pain來做分析，於是在strategy 10 & 11就有比較；更有趣的是這樣的結果和CT alone是相近的，於是乎American College of Radiology guideline似乎就不是很有力了…
另外是對於這樣hierarchical的結構，也許是可以考慮multilevel的分析方式，當然只有六個醫院沒法做太詳細的分析，可是我覺得至少要用empirical Bayes的方法來分析… 再來是一個小東西，figure3的ROC space小弟覺得有點名不正言不順，since這裡的diagnostic是binary的，沒有任何的cutoff可以用，不認為是否可以仍然以ROC命名…
先野人獻曝一下，希望大家不吝提出高見… 下週我們的journal club也會討論，到時再來跟大家分享結果。
BMJ的網站做得很不錯，還有一堆空間給reader來做rapid response...
2009年11月13日 星期五
ED grand round 11/13/09
Again, I join the Hopkins weekly grand round today. Along with the residents candidate interviewing to day, many attending physicians join the meeting today, which made the meeting more interesting. Just again share my note with everybody who might be interested.
Today the topic is Sedation
Pharmacology
Importance of ETCO2:
CO2 decrease before O2 (more sensitive and earlier)Brady = hypoxia
Tachy = hypercapnia until proven otherwise
Hypoxia sequence (EtCO2 down, SpO2 down, then Bradycardia)
Cyanosis: happens when SpO2 <>
Midazolam peak in 2-5min whoch might be the reason over
Mike never use that to sedate unless intubated already
Choral hydrate oldest great for peds slow onset last hrs t1/2 10hrs
Etomidate has myoclonus effect, however some say transient. adrenal
insufficiency is owing to prolonged use. NEJM article (for randomized trial)
Propofol has musclelysis (do we have this term?)
Ketamine in peds iv im (the reason why ppl loves it)
Nitrous oxide for dentist (in his rotation)
Single vs mixed drug use debate eg ketofol
Hopkins RN or not creditential personnel can't give deep sedation agents
High risk pt want to involve anesthesia
Previous problem
Extreme of age
Sleep apnea
Obesity
Pregnancy
Multiple trauma
Substance abuse
ASA category
Evaluate
Discharge plan
Cuff20-50% should be greater than arm circum
Paradoxical motion
SpO2 -30 = PaO2
Head position picture shoulder should be higher (different airway structure)
Sequence of getting Epi or atrop depends on availability (brady get epi first then atropin in peds)
Add bicarbonate in local (1:9 in lidocaine)
Simulation room:
same situation like ACLS different from TW: give compliment before criticize
Meningitis:
Nuchal rigidity only has 30% sensitivity
Burski sign even worse
the head rotation test has 93% sen, of course, not specific
chemoprophylactis done throughly in there
steroid need to be given
worry about the Listeria for >50, immunocompromised, etc. give ampicillin
RBC found in non-traumatic tap, worry about HSV. tap before given acyclovir
Chairman chat again panel type
Synco-pe
Tachy = hypercapnia until proven otherwise
Hypoxia sequence (EtCO2 down, SpO2 down, then Bradycardia)
Cyanosis: happens when SpO2 <>
Advocate the usage of Propofol
Propofol 20+% hypotension, bolus only otherwise redistribute propofol
infusion syndrome lactic acidosis
Propofol 20+% hypotension, bolus only otherwise redistribute propofol
infusion syndrome lactic acidosis
(Hopkins have yet started the usage of Propofol in ED, but will be soon.)
One person does procedure one does sedation (will be policy)
One person does procedure one does sedation (will be policy)
This is not new to me. At my visit in U of Alberta, I realized that's a two man procedure. When can we really start to do EM @ TW sophisticated like this?
Fasting rule 8hr solid food 4 breast milk 2 clear liquid (policy)
www.Hopkinsinteractive.org (everyone needs to have certificate)
Fasting rule 8hr solid food 4 breast milk 2 clear liquid (policy)
www.Hopkinsinteractive.org (everyone needs to have certificate)
will share more information after I visit the web
Midazolam peak in 2-5min whoch might be the reason over
Mike never use that to sedate unless intubated already
(quite different from the practice @ CGMH back in TW)
Diazepam is quicker than mid (oral is opposite) he thinks safer drop blood pressure
Barbitals
Methohexital barbituate peds like but not great for RSI though it's
quick onset and offset
Pentobarbital longer
Thiopental longer and quick safe
Diazepam is quicker than mid (oral is opposite) he thinks safer drop blood pressure
Barbitals
Methohexital barbituate peds like but not great for RSI though it's
quick onset and offset
Pentobarbital longer
Thiopental longer and quick safe
Etomidate is better (widely used drug for RSI in US)
Choral hydrate oldest great for peds slow onset last hrs t1/2 10hrs
Etomidate has myoclonus effect, however some say transient. adrenal
insufficiency is owing to prolonged use. NEJM article (for randomized trial)
Propofol has musclelysis (do we have this term?)
Ketamine in peds iv im (the reason why ppl loves it)
Nitrous oxide for dentist (in his rotation)
Single vs mixed drug use debate eg ketofol
Hopkins RN or not creditential personnel can't give deep sedation agents
High risk pt want to involve anesthesia
Previous problem
Extreme of age
Sleep apnea
Obesity
Pregnancy
Multiple trauma
Substance abuse
ASA category
Evaluate
Discharge plan
Cuff20-50% should be greater than arm circum
Paradoxical motion
SpO2 -30 = PaO2
Head position picture shoulder should be higher (different airway structure)
Sequence of getting Epi or atrop depends on availability (brady get epi first then atropin in peds)
Add bicarbonate in local (1:9 in lidocaine)
Simulation room:
same situation like ACLS different from TW: give compliment before criticize
Meningitis:
Nuchal rigidity only has 30% sensitivity
Burski sign even worse
the head rotation test has 93% sen, of course, not specific
chemoprophylactis done throughly in there
steroid need to be given
worry about the Listeria for >50, immunocompromised, etc. give ampicillin
RBC found in non-traumatic tap, worry about HSV. tap before given acyclovir
Chairman chat again panel type
Synco-pe
again they use the interactive remote answer card
www.turningtechnologies.com
www.turningtechnologies.com
http://www.turningtechnologies.com/professionalaudienceresponse/audienceresponsesolutions/
Head or facial trauma hints the duration or severity of cause of syncope
Open discussion is interesting but need the culture to do that
TnI for risk stratification
Head or facial trauma hints the duration or severity of cause of syncope
Open discussion is interesting but need the culture to do that
TnI for risk stratification
2009年11月4日 星期三
Interesting research forum today
Research forum is the monthly dialogue we have here in GTPCI at Hopkins. Students are asked to either share their research dilemma or initiate discussion the might be helpful for their project in this forum. Today a surgeon shared the project that makes him able to jump up to wear his shoes every morning about the decision that physicians or surgeons make for the resection of liver metastasis from colorectal cancer.
It's interesting because this surgeon, although very passionate, is a sort of 'typical' surgeon. By saying that implies the stereotype of surgeon is confident but sometime arrogant. Today he just keeps giving the example that he operated a 35 year-old having 4 kids man, who has been told by another doc "to have a cruise". Obviously there's some gap between the society of surgeon and medical oncologist. How physicians make decision is going to be his main research question. But since he who's also in the panel of expert to make the guideline thinks the consensus now is 'arbitrary', seems the director's suggestion: go make the guideline more solid by doing some outcome analysis is very wise. However, this 'typical' surgeon seemed not able to pick up his idea but still trying to defend himself...
Very interesting research forum today...
2009年10月16日 星期五
JHU ED 週會筆記 101609
今天的週會滿有趣的，有些是炒冷飯和一些小的收獲的就不在本Blog贅述(像是resuscitative thoracotomy)，重點是這個新的chairman's panel時間。原本這時間是J大的Chair在唱獨角戲配合幾個intern演出，自從resident director換人後有些改變，所以今天這時間改成一個panel在台上討論，好幾位資深和資淺的主治醫師們在台上分享他們的Differential和處理的原則。今天的case比較偏向medical legal issue，國情不同也不拿出來長篇大論，主要是這樣型式的會議滿有意思的，也許大家可以考慮試試…2009年10月12日 星期一
Cheating death
平常上下學(班)都是聽NPR，一方面關心美國生活一方面練英文。
今天fresh air訪問的Dr. Sanjay Gupta是個神經外科醫師，寫了一本新書叫"Cheating death"(要翻成欺騙死亡嗎？)。上電台講了幾個hypothermia治療的個案；第一個是個年輕女孩，在低溫下環境DOA(還沒搞清楚現在叫什麼名字)，反正就是medics也沒有看到任何vitals, 不過按照hypothermia的原則，他們並沒有在現場declare death(這是美國paramedic可以做的事)，也沒有在現場回溫就送到醫院。到院後也沒有太多Aggressive的治療，病人還是沒有任何vitals，遵照hypothermia的流程，緩慢的回溫(不好意思，因為這是public radio，他沒給太多細節)，沒有給任何iv fluid(因為會跑到extracellular)，後來病人不止活了過來，還考上醫學院，到救活她的醫院服務。不過這本書另外的重點是deep coma的病人，什麼時候才要放棄他們？當然，聽到熱血是因為這個hypothermia 的治療很多research在進行，而這樣的field才是我想要做的…
有興趣的人可以從下面的連結去聽聽這段訪問…
2009年9月19日 星期六
Cadaver's Lab
知道J大急診有在做這個lab一陣子，終於今年有機會先往一睹，也磨磨久沒用的老刀…差點被traffic害得去不成的時候，還是看到不守時的美國人在門口等人，所以好家在老狗我也才得以進去…
還是稍稍解釋一下這個lab到底是做啥的：與一般大体解剖不同的是，這是個給臨床醫師訓練的大体實驗室。其實外科的同學們可能就比較有經驗/概念，主要就是在大体上練procedure。不過對急診醫學界這還是滿新的概念，手上是沒有相関的data，不過這樣難得的經驗，有許多醫學系或是Physician assistant的學生intern們都擠著來就可以看得出其空前的程度了。
一具大体大約是有四到五個學生在學習，每具當然都有一位主治醫師指導。開始就從cvp的不同下手方式教起；不過強調的是IJ(internal jugular vein)現在他們都一定會使用超音波定位才下手了，這滿值得參考的。CVP在大体上學習並不是最適合的，因為不容易看到回血。最適合的幾個procedure大概是cricothyroidotomy, tracheostomy, tube thoracotomy, and thoracotymy。我們這具大概是第一個開胸的，隔壁組也跑來看。其實講來這個procedure真的很簡單也很快，因為目的就是要快啊，不然就沒意義了；重要的還是適應症的拿捏吧。
能在大体上練習這些procedure再到真人身上訓練是比較好的，雖然現在很多假人模具可以擬真到一定程度，有些的anatomy還是不能做到的；至於來源的問題，也有可能是能不能在台灣做的関鍵之一了。
2009年9月4日 星期五
JHU ED 週會筆記 M&M
今天睡了過頭，不知想啥昨天鬧鐘設定好但沒切到開關，所以只來得及聽M&M，不過也有些精彩的case...
會議一開始是院方的律師來解說依照 Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)訂定的Sentinel event report process；依規定有許多是要通報Maryland州政府的事件，去年在推動的其中一個便是wrong site surgery。以前在本blog有提過的，美國醫界為了減少medical error推動讓大家可以把錯誤講出來而不是pointing fingers的文化，在今天的會議中充份顯示出成果。想想我們本島還有很長一段路要走，從北城醫院推護士出來，邱小妹事件推住院醫師出來，都有點不是真正處理事件而是找人頂罪的味道。
講完SE的報告後，就要提今天的重點了，六個'04年以來的重大RCA(Root Cause Analysis)報告；當然每一個RCA之後都有所改進。第一個case是一個walk-out MI，病人主訴10/10 chest pain，with radiation to right shoulder。病人在檢傷等了約一小時後離開，到其他醫院急診發現是AMI。這個case後來伴隨的改進就是這樣的病人在檢傷就自動開始要在10分鐘內做好ECG並交給主治醫師判讀；知道院內最近也開始推動這樣的作法。第二個case則是一個十二歲騎單車被撞的facial trauma，在急診時GCS滿分，血壓不穩定。急診花了一堆時間處理airway都沒有成功，後來就只好做cricothyroidotomy，病患死於做cric的失血過量。從這個case以後就regular舉辦airway workshop，並成立airway team24/7隨時on call處理difficulty airway。另外一個教訓是從此以後做cric的incision一律不准做horizontal的…
剩下四個case都是嚴重且最常見的communication problem。且挑一個最近的case來講：這是一個neck squamous cell carcinoma的病人，來診主訴疼痛。檢傷紀錄就這麼檢單，不過看到醫師的note裡有一個十分可疑的地方：respiratory rate 24。病人於下午近六時就診，在八時至九時打了四劑的dilaudid…這時候lab data也回來了，BUN130, Cre3.6, Lactate 7.9；針對這樣的data在chart上看不到任何的處置。差不多快十一點了，這個灰姑娘時間跟本院是一樣的，sign off的時候到了。護理記錄在這之間也沒月任何特別的呈現，就還是差不多的vitals，不過醫師認為有可能是sepsis，開打了vancomycin等antibiotics。不過交完班過了一個多小時之後，護理記錄上出現了tachycardia, dry mucous, patient unconscious，這時候才看到bolus fluid的紀錄，病人最後撐不過大夜班就走了…
紀錄上寫得那麼少，真的醫師們都沒做夠嗎？一方面是紀錄不足的問題，不過上法院就只看你的文字了…另外就是，醫師辯稱原本要讓病人住ICU的，無奈樓上住院醫師一句話說：不需要，就只好去找monitor bed了。這一點之前就在週會討論過了，JHU和長庚系統一樣，是少見24小時都有board certificated急專醫師註診的醫院，大伙氣不過的是這樣board certificated的專科醫師的order竟然給junior resident就可以否決了？Chair馬上就補充這一點其實從1995年就有背書了，因為這樣的急專主治醫師24小時註診，JHU要求這樣的對話要發生在主治醫師之間。Dr. Kirsch馬上也補充他個人近兩個月的經驗，也是要讓病人住ICU的septic shock病人，樓上住院醫師就自己決定住monitor bed即可，甚至還辯稱已和VS討論；於是Dr. Kirsch真的打給主治醫師，當然就完全不知道這個case且馬上讓病人住上ICU了…
當然我也在facebook上看過一個學弟抱怨急診半夜收了一個住一兩天就出院的病人，至於大夜要不要上病人是另一個問題。不過這個case發生之後，大家熱烈的討論，最多的還是關於急診紀錄，以及交班容易出現的問題。許多attending分享自己處理的方式，大部份就是交班之後要重新審視病歷及病人；關於這點JHU EM裡有個team正在做整個配套的設計，等有新消息再上來分享…
會議一開始是院方的律師來解說依照 Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)訂定的Sentinel event report process；依規定有許多是要通報Maryland州政府的事件，去年在推動的其中一個便是wrong site surgery。以前在本blog有提過的，美國醫界為了減少medical error推動讓大家可以把錯誤講出來而不是pointing fingers的文化，在今天的會議中充份顯示出成果。想想我們本島還有很長一段路要走，從北城醫院推護士出來，邱小妹事件推住院醫師出來，都有點不是真正處理事件而是找人頂罪的味道。
講完SE的報告後，就要提今天的重點了，六個'04年以來的重大RCA(Root Cause Analysis)報告；當然每一個RCA之後都有所改進。第一個case是一個walk-out MI，病人主訴10/10 chest pain，with radiation to right shoulder。病人在檢傷等了約一小時後離開，到其他醫院急診發現是AMI。這個case後來伴隨的改進就是這樣的病人在檢傷就自動開始要在10分鐘內做好ECG並交給主治醫師判讀；知道院內最近也開始推動這樣的作法。第二個case則是一個十二歲騎單車被撞的facial trauma，在急診時GCS滿分，血壓不穩定。急診花了一堆時間處理airway都沒有成功，後來就只好做cricothyroidotomy，病患死於做cric的失血過量。從這個case以後就regular舉辦airway workshop，並成立airway team24/7隨時on call處理difficulty airway。另外一個教訓是從此以後做cric的incision一律不准做horizontal的…
剩下四個case都是嚴重且最常見的communication problem。且挑一個最近的case來講：這是一個neck squamous cell carcinoma的病人，來診主訴疼痛。檢傷紀錄就這麼檢單，不過看到醫師的note裡有一個十分可疑的地方：respiratory rate 24。病人於下午近六時就診，在八時至九時打了四劑的dilaudid…這時候lab data也回來了，BUN130, Cre3.6, Lactate 7.9；針對這樣的data在chart上看不到任何的處置。差不多快十一點了，這個灰姑娘時間跟本院是一樣的，sign off的時候到了。護理記錄在這之間也沒月任何特別的呈現，就還是差不多的vitals，不過醫師認為有可能是sepsis，開打了vancomycin等antibiotics。不過交完班過了一個多小時之後，護理記錄上出現了tachycardia, dry mucous, patient unconscious，這時候才看到bolus fluid的紀錄，病人最後撐不過大夜班就走了…
紀錄上寫得那麼少，真的醫師們都沒做夠嗎？一方面是紀錄不足的問題，不過上法院就只看你的文字了…另外就是，醫師辯稱原本要讓病人住ICU的，無奈樓上住院醫師一句話說：不需要，就只好去找monitor bed了。這一點之前就在週會討論過了，JHU和長庚系統一樣，是少見24小時都有board certificated急專醫師註診的醫院，大伙氣不過的是這樣board certificated的專科醫師的order竟然給junior resident就可以否決了？Chair馬上就補充這一點其實從1995年就有背書了，因為這樣的急專主治醫師24小時註診，JHU要求這樣的對話要發生在主治醫師之間。Dr. Kirsch馬上也補充他個人近兩個月的經驗，也是要讓病人住ICU的septic shock病人，樓上住院醫師就自己決定住monitor bed即可，甚至還辯稱已和VS討論；於是Dr. Kirsch真的打給主治醫師，當然就完全不知道這個case且馬上讓病人住上ICU了…
當然我也在facebook上看過一個學弟抱怨急診半夜收了一個住一兩天就出院的病人，至於大夜要不要上病人是另一個問題。不過這個case發生之後，大家熱烈的討論，最多的還是關於急診紀錄，以及交班容易出現的問題。許多attending分享自己處理的方式，大部份就是交班之後要重新審視病歷及病人；關於這點JHU EM裡有個team正在做整個配套的設計，等有新消息再上來分享…
2009年8月2日 星期日
Shock Trauma diary day 1
兩天的忙碌迎接老朋友新朋友後開始到trauma center當個無用的observer…
禮拜天的今天一早7點半就到trauma icu去，住院醫師們大部份都是5點半就去報到看病人。應該是全球的現象吧，屌屌的trauma fellow隨口問了我是誰就開始要電r們，不過老闆trauma vs隨後就到…(其實那兩個都剛好不是美國本籍醫師，有趣現象一…) trauma vs身上就背著無線電對講機，於是emt-p有事是直接跟他consult和連絡的... 跟了不是很有趣三個小時的查房後，整個team下去準備接剛連絡的新病人進來。在此就先說明一下trauma center的制度，其實跟本院林口的制度是一樣的，從進醫院到門診都是全包的，在馬大外傷中心出現的急診醫學科相關人員其實只有急診的r… anyway，對於禮拜天上午的病人，原本不是很期待有太多有趣的個案的…
結果除了第一個轉院的病人外其他的都非常精彩…第一個case是發生在zone I的neck penetrating wound。病人有depression history，除了這個第二次的self-stabbing還有好幾次喝漂白劑的history，kind of急診常見的case，只是不常見的penetrating would。不過馬上就來了非常想多看的gun shot would(gsw)了，第一個case就在neck和left flank被開了兩槍。在ambulance上時的vitals是70/palp(這個很常被人詬病的用法…) 到院後的vitals其實是高到180的 (也不是很好的vitals，尤其在會massive bleeding的情形下…)。除了wound的疼痛外，病人還complain單側下肢麻木的感覺。FAST有問題沒能馬上做，不過穩定的vitals下就送CT，結果看到這老兄還真是命大，neck是through & through就不提了，left flank那顆子彈一路從left lung，stomach，鑽到spine column裡去!
運氣好的週日下午，還看到另二個gsw。第一個是在both knee的through & through，有一側的patella tendon似乎是斷了… 另一個就在現場沒了vitals, 到院後果然就做了resuscitative thoracotomy (RT) (之前JHU週會有提過)。不過我有點confused的是indication的部份，在現場其實就是arrest了，理論上是不應該做的；indicated ONLY if there's SOL (sign of life) on arrival for blunt injury and SOL at the scene for penetrating injury, unless basic resuscitative measure is effective。現場聚集了有三十多人吧，除了真正的醫護人員還一堆像我這樣的observer… 後來宣了以後也帶著fellow研究了一下，不過不知道這樣看看而已是不是真的有機會至少湊到前面去看；想要真正下刀也更難了吧…
總之，這幾天提醒自己了也是距離結束的日子也不遠了，時間要好好把握啊!!
禮拜天的今天一早7點半就到trauma icu去，住院醫師們大部份都是5點半就去報到看病人。應該是全球的現象吧，屌屌的trauma fellow隨口問了我是誰就開始要電r們，不過老闆trauma vs隨後就到…(其實那兩個都剛好不是美國本籍醫師，有趣現象一…) trauma vs身上就背著無線電對講機，於是emt-p有事是直接跟他consult和連絡的... 跟了不是很有趣三個小時的查房後，整個team下去準備接剛連絡的新病人進來。在此就先說明一下trauma center的制度，其實跟本院林口的制度是一樣的，從進醫院到門診都是全包的，在馬大外傷中心出現的急診醫學科相關人員其實只有急診的r… anyway，對於禮拜天上午的病人，原本不是很期待有太多有趣的個案的…
結果除了第一個轉院的病人外其他的都非常精彩…第一個case是發生在zone I的neck penetrating wound。病人有depression history，除了這個第二次的self-stabbing還有好幾次喝漂白劑的history，kind of急診常見的case，只是不常見的penetrating would。不過馬上就來了非常想多看的gun shot would(gsw)了，第一個case就在neck和left flank被開了兩槍。在ambulance上時的vitals是70/palp(這個很常被人詬病的用法…) 到院後的vitals其實是高到180的 (也不是很好的vitals，尤其在會massive bleeding的情形下…)。除了wound的疼痛外，病人還complain單側下肢麻木的感覺。FAST有問題沒能馬上做，不過穩定的vitals下就送CT，結果看到這老兄還真是命大，neck是through & through就不提了，left flank那顆子彈一路從left lung，stomach，鑽到spine column裡去!
運氣好的週日下午，還看到另二個gsw。第一個是在both knee的through & through，有一側的patella tendon似乎是斷了… 另一個就在現場沒了vitals, 到院後果然就做了resuscitative thoracotomy (RT) (之前JHU週會有提過)。不過我有點confused的是indication的部份，在現場其實就是arrest了，理論上是不應該做的；indicated ONLY if there's SOL (sign of life) on arrival for blunt injury and SOL at the scene for penetrating injury, unless basic resuscitative measure is effective。現場聚集了有三十多人吧，除了真正的醫護人員還一堆像我這樣的observer… 後來宣了以後也帶著fellow研究了一下，不過不知道這樣看看而已是不是真的有機會至少湊到前面去看；想要真正下刀也更難了吧…
總之，這幾天提醒自己了也是距離結束的日子也不遠了，時間要好好把握啊!!
2009年7月31日 星期五
Orientation in Shock Trauma
第一個半天UMMC的Shock Trauma去報到，一些有趣的東西值得一書…
首先是住院醫師們報到前就要先上網學習central line的training，主要是針對infection control的部份。再來住院醫師也有dictate的福利，甚至在24小時內做完病歷的話還有incentive可拿…coordinator還拿了一份80小時聲明給住院醫師們，告訴他們若有超時工作情形要及早反應，不要等到run完了回去他們來的單位complain。今天來orientation的都不是馬大自己的醫師們，最遠的是從ohio來的，其他的有DC和賓州的York。
慢慢再繼續分享這個令人興奮的經驗吧…
首先是住院醫師們報到前就要先上網學習central line的training，主要是針對infection control的部份。再來住院醫師也有dictate的福利，甚至在24小時內做完病歷的話還有incentive可拿…coordinator還拿了一份80小時聲明給住院醫師們，告訴他們若有超時工作情形要及早反應，不要等到run完了回去他們來的單位complain。今天來orientation的都不是馬大自己的醫師們，最遠的是從ohio來的，其他的有DC和賓州的York。
慢慢再繼續分享這個令人興奮的經驗吧…
2009年7月4日 星期六
Baltimore住的問題
日前接了一個email，想說寫出來給需要的人日後search到參考。Dr. Chen寫email來詢問Rodgers Forge附近居住狀況，就大致寫出Towson & Baltimore的情形。
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Hi Dr. Chen,
Rodgers Forge附近的公寓還不少，如要找可以從下面連結的apartment.com 看看…(屬於towson地區)
我們五月搬到現在的社區叫Versailles: 這裡目前大概有十多戶台灣人，很多有小孩或在懷孕的，也常有長輩來住幾個月幫忙照顧孩子；所以若你水某生了有長輩來也不會寂寞…這社區管理得很好，有泳池，每戶獨立室內使用洗衣機等等，設備齊全；只不過費用貴了點，two bed的話我們打完折後是1350，跟stevenson lane的一千出頭有差。我們當時甚至住的是one bed，只有850…不過我的水某不是很喜歡那地方，隔音不是很好，鄰居也不是很友善；結論是一分錢一分貨啊…
stevenson lane附近還有個叫rodgers forge的同名社區，不過我去看過幾次，之前也有朋友住過，比stevenson lane還要老舊…
另外，住在這地區代表你考慮要買車，所以對於其他的社區也是可以考慮了。在mt Washington地區有bonnie ridge這個社區，也曾是台灣村，評價也還不錯。另外，在homewood其實也有些地方適合居住，Dr. Lai之前也住那，不過他搬到更北邊的cockeysville的steeplechase去了，你也可以問問他對homewood的評價。
整体來說，downtown不是很適合family居住。我曾在downtown的park charles住過一年，那時還單身，坐校車上下學，剛好住的地方樓下又正是超市，方便是滿方便的。治安當然就是在那條街有security camera的地方還好，但若是家人就沒得出去散步了。結論可能還是差個兩三百，還是讓家人住在台灣人多的地方好…
KFC
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Hi Dr. Chen,
Rodgers Forge附近的公寓還不少，如要找可以從下面連結的apart
我們五月搬到現在的社區叫Versailles: 這裡目前大概有十多戶台灣人，很多有小孩或在懷孕的，
stevenson lane附近還有個叫rodgers forge的同名社區，不過我去看過幾次，之前也有朋友住過，
另外，住在這地區代表你考慮要買車，
整体來說，downtown不是很適合family居住。我曾在downtown的park charles住過一年，那時還單身，坐校車上下學，剛好住的地方樓下又正是超市，方便是滿方便的。治安當然就是在那條街有security camera的地方還好，但若是家人就沒得出去散步了。結論可能還是差個兩三百，還是讓家人住在台灣人多的地方好…
KFC
2009年6月15日 星期一
Car fixing weekend
I spent the weekend trying to figure out what's wrong with my Accord, and it turned out to be this small thing... I think what my friend Helen said is right, I actually was re-inventing the wheel. All I need is call Honda and they might be able to solve this through the phone.
The thing is, I realized the problem sort of step by step. Let me tell the story from the very beginning. That's the Friday night my wife and I wanted to rent a DVD from Red box after a interesting bible study at our Pastor's house. While trying to find the closest hotel for a family from the south after we rent the DVD, I told my wife to wait in the car. It's a warm night so we just let the windows open, and she just pulled up the lock through the opened window. My accord got an anti-theft system that should start honking once you do that, at least I had that experience before. However, the system wasn't initiated. After I finally pointed out a nearby Sheraton for them and got back to the car ready to go home, the car started to honking and the head lights began to blink right after I started the engine. It's kind of embarrassing because lots of people were in the parking lot in the midnight for God knows what reason. So I managed to drive a little bit away from them, turned on the light, and tried to figure out what to do next. At the mean time, the honking started to disappear, and the light stopped to blinking. So stupid I thought everything is fine now. (Bear with me, it's a relative long story)
After stupid KFC went home and shut down the engine, he realized the thing hasn't ended because the light was still blinking. So he again tried to start and shut the engine to see if he could solve that. After he finally decided to give up but then changed his mind go back to the car, the lights stopped blinking while he tried to open the door by the key. Stupid KFC again thought everything's solved.
Next morning, I finally found out the gearshift was not able to be switched to it other than the "park" gear. I then started to do the "re-inventing" wheel research. Part of the reason is now I'm just a poor grad student but not an emergency physician. Through the help of the friend of one of the friends in the bible study group, now I learn how to manually shift the gear to other then park. (there's a small hole by the gearshift, just open that and try to stick something like you key in there does the trick) In the mean time, I managed to drain out the battery in order to reset the computer (some ppl suggest remove it, although I can't do that). All these didn't solve my problem but made it worse, now I can't even start my engine.
Finally I called for help. Through the sprint roadside rescue plan I got the service from AAA. The dude got the tip by teaching me how to simple unlock the antitheft (turn left twice then right once on the door). But then after he left I figured the gearshift was still stocked in park gear. He came back and did the same trick as above, however, he agreed that I may need a check in the dealer. I drove the car to the dealer but changed my mind to do some research, since sticking into the hole make me able to drive it.
All of the sudden something came to my mind while driving on I83: how about the honk? Is the honk working? Then I found out it is not working. Then the probable solution all these crap seems to be the fuse! I then did the research and found out many ppl had this kind of experience! Then the fuse I saw is just above in the picture, that easy!!
Profession is like that, right? God may be telling me something through all these problem solving and research! I now am happily drive my car again!
The thing is, I realized the problem sort of step by step. Let me tell the story from the very beginning. That's the Friday night my wife and I wanted to rent a DVD from Red box after a interesting bible study at our Pastor's house. While trying to find the closest hotel for a family from the south after we rent the DVD, I told my wife to wait in the car. It's a warm night so we just let the windows open, and she just pulled up the lock through the opened window. My accord got an anti-theft system that should start honking once you do that, at least I had that experience before. However, the system wasn't initiated. After I finally pointed out a nearby Sheraton for them and got back to the car ready to go home, the car started to honking and the head lights began to blink right after I started the engine. It's kind of embarrassing because lots of people were in the parking lot in the midnight for God knows what reason. So I managed to drive a little bit away from them, turned on the light, and tried to figure out what to do next. At the mean time, the honking started to disappear, and the light stopped to blinking. So stupid I thought everything is fine now. (Bear with me, it's a relative long story)
After stupid KFC went home and shut down the engine, he realized the thing hasn't ended because the light was still blinking. So he again tried to start and shut the engine to see if he could solve that. After he finally decided to give up but then changed his mind go back to the car, the lights stopped blinking while he tried to open the door by the key. Stupid KFC again thought everything's solved.
Next morning, I finally found out the gearshift was not able to be switched to it other than the "park" gear. I then started to do the "re-inventing" wheel research. Part of the reason is now I'm just a poor grad student but not an emergency physician. Through the help of the friend of one of the friends in the bible study group, now I learn how to manually shift the gear to other then park. (there's a small hole by the gearshift, just open that and try to stick something like you key in there does the trick) In the mean time, I managed to drain out the battery in order to reset the computer (some ppl suggest remove it, although I can't do that). All these didn't solve my problem but made it worse, now I can't even start my engine.
Finally I called for help. Through the sprint roadside rescue plan I got the service from AAA. The dude got the tip by teaching me how to simple unlock the antitheft (turn left twice then right once on the door). But then after he left I figured the gearshift was still stocked in park gear. He came back and did the same trick as above, however, he agreed that I may need a check in the dealer. I drove the car to the dealer but changed my mind to do some research, since sticking into the hole make me able to drive it.
All of the sudden something came to my mind while driving on I83: how about the honk? Is the honk working? Then I found out it is not working. Then the probable solution all these crap seems to be the fuse! I then did the research and found out many ppl had this kind of experience! Then the fuse I saw is just above in the picture, that easy!!
Profession is like that, right? God may be telling me something through all these problem solving and research! I now am happily drive my car again!
2009年5月23日 星期六
SAEM 2009 annual meeting
與會者對我們所present的RT-PCR/ESI-MS平台感到興趣，不過沒人能對研究方法提出討論和質疑。這個部份對於使用新進方法進行研究有點困難，如同參與的另一個研究團隊的老闆講的，用太fancy方法投出的稿子，不是夠水準的journal往往對於那些方法有黑盒子的感覺，認為你是用一個方法取得好的結果，於是不是很能接受。那老闆自己還有另一個經驗，就是這樣的manuscript反而沒辦法在臨床的journal刊登，反而得要送到像是biostat的journal去才獲重視；看來這是另一個值得學習的兩難啊…
今年開會除了上述可以質疑其他presenter的方法，另外是對於一些似是而非的方法得要花時間去釐清。像是用t-test去分析time variable，用un-conditional logistic regression去分析matched-case control study，用ROC analysis去評估binary independent variable等等。另外最大的一個疑問反而是一個didactic lecture，對於heart failure病人，lecturer認為住院引起mortality的增加，於是要減少住院來延長survival。這一個問題是causal relationship，何為雞何為蛋？在流行病學裡，已有既定的criteria來建立causal relationship，而其中最重要的就是temporal relationship；時間的先後次序對於因果建立是很重要的。病重心衰竭病人需要住院，當然死亡率就會提高。應該強調的看來是如何減少疾病嚴重度，而不是減少住院。或許就同樣嚴重度的病人來比較是一個方法，不過嚴重度的評估又是另一個問題，住院又是另一個多重因子的dependent variable。看來這幾個月可得好好反芻這些question marks了。今年SAEM中也有不少的臨床議題值得一述。在plenary section的一個study提到一個對於ketamine vs propofol在小兒病患上的sedation問題，讓人省思院內或國內對這個問題的不重視。大部份小兒外傷病人都沒有足夠的sedation，當然要 付出的成本和風險可能是其一，不過由與會者提出的問題可以知道，大部份美國急診都有這樣的protocol，並有詳細的3小時npo等的重視，比較起 來，ketamine+propofol提供更加快速的recover，更少的副作用、併發症和更高的病患滿意度。Pain control/sedation本身也是SAEM每年都提及的議題，也是可以供院內同仁進行研究的一個方向。
另外一個也是在plenary section提出的議題，Leave ED without been seen(LWBS)是否會增加七日內住院或死亡率？presenter的結論是不會增加七日內住院或死亡率，引起相當多的討論。這個Study被質疑的 部份是他們的LWBS是屬於相對來說較低的(大約4.5%)，與會者質疑若是較高的LWBS(真正美國急診的數字)，或到達兩位數的LWBS rate，也許結論會不一樣。這個問題我認為對部內最近開始推行的新檢傷及候診制度可以做為參考，也許可以收集data來發表，也讓我們對推行的新制是否 有更科學的證據以為支持，甚或改善，來對於我們臨床品質的更進化。
下一個題目是最近科內有學弟在網頁上討論的問題，一個pilot study來看resuscitation with balanced electrolyte solution to prevent hyperchloremic metabolic acidosis in patients with DKA. 無獨有偶，其他許多的study也有提到fluid的選擇，在這個領域仍然是個未定的議題。他們使用一個中性的balanced electrolyte solution(BES)來嘗試回答這個問題，答案雖然是肯定的，但對於更長遠的mortality或其他併發症的指標，仍然需要進一步的研究。這方面 的問題常是有這樣的迷思，你看到了某個生物指標(biomarker)的改善，不管是lactate，血壓還是BNP，是否就代表病人會變好？
再下來是一些有趣的studies：
一個是針對midazolam vs diazepam對於status epilepticus的meta-analysis，investigators pool了1422個病患的studies得到的結論是non-IV midazolam比IV diazepam還有有效且安全。80 leads ECG的study裡，提到他們的sensitivity for 12 leads ECG其實只有不到10%。加拿大Ottawa group提出他們認為美國人對於atrial fib的electrical cardioversion率過低，而他們的經驗裡在急診做是相當安全的。CTA(coronary CT angiography)negative的病人，follow up一年後幾乎沒有相關的mortality。Motor component of GCS在pediatric blunt trauma病患裡，是和完整的GCS一樣可以評估mortality，而這個rational當然就是因為小兒病患難以評估其verbal function。在acute headache病患裡，早期(<6hrs)的ct是足夠排除SAH的，比較於lumbar puncture的話。給了肌肉鬆弛劑的病患，pupil size並不會被影響，和我們以前聽neuro或NS講的很不一樣!!
2009年4月27日 星期一
Swine Flu 豬流感…
這幾天美墨爆發了一陣騷動，主因在墨西哥大流行的豬流感死了不少人。第二個在美國的個案就是由我們在做clinical trial的t5000在San Diego檢出來的，和第一例的結果一樣，知道是H1N1 Flu A但無法subtyping，也就是發現新的strain。
本以為這種事是當局的事，就像是因為t5000扯上邊也不會太過熱鬧才對。不過一早起來就看到老闆給的email說要我快點把上禮拜取得的檢体做起來；說也巧，上禮拜五我才又下病毒科翻了2000個檢体收了一百多個上我們實驗室，昨天病毒科的leader就要我快把檢体送回去，JHU也得要送state然後CDC。於是急急忙忙把檢体alliquote好，開始extraction，然後丟到我們的t5000去。明後天就知道會不會真的好死不死也被我們screen到了。
真是事情不來就不來，要就一起坐公車來。最近才在忙要搬家，趕要送出去的manuscript，趕要報的poster，又要趕著做swine flu還有另一個gargle project。打電話回家，還好老爸沒問，我也不是很想讓他擔心豬流感的事。是精彩充實啦，不過也要求神讓我每件事都能處理乾淨好好平安過關。
本以為這種事是當局的事，就像是因為t5000扯上邊也不會太過熱鬧才對。不過一早起來就看到老闆給的email說要我快點把上禮拜取得的檢体做起來；說也巧，上禮拜五我才又下病毒科翻了2000個檢体收了一百多個上我們實驗室，昨天病毒科的leader就要我快把檢体送回去，JHU也得要送state然後CDC。於是急急忙忙把檢体alliquote好，開始extraction，然後丟到我們的t5000去。明後天就知道會不會真的好死不死也被我們screen到了。
真是事情不來就不來，要就一起坐公車來。最近才在忙要搬家，趕要送出去的manuscript，趕要報的poster，又要趕著做swine flu還有另一個gargle project。打電話回家，還好老爸沒問，我也不是很想讓他擔心豬流感的事。是精彩充實啦，不過也要求神讓我每件事都能處理乾淨好好平安過關。
2009年4月21日 星期二
在馬里蘭州考駕照…
最近有很多朋友在考駕照，想想剛到米國時，人生地不熟，花了九個小時去考…雖然時間花很多，但好像沒花什麼腦筋就考完了，也是很快就去把保險給換成"15min could save you 15% of car insurance"的那家… 最近幾個朋友在考，才發現很多人考起來是很要命的，有人還考到五次之譜… 傷腦筋的是大家還傳了一堆好像有用的步，其實都是誤會，所以寫起來給需要的人參考一下…
要準備的文件和考試流程color都講得很詳細了，我就在這裡不加贅述。只是要補充一下是有些信件只有在信封才有你的地址，就別把信封留在家裡了；文件沒準備好又要再跑一趟，米國這麼大隨便一跑就是來回一個半小時了，所以養成好好做功課的習慣是重要的。
再來是最多人重考的筆試了，這不是說那個酒精的考試，那場的考試是"不過考官就做你tutor考到過的"；不過要注意的是酒精的題目在筆試還會出現，但聽說大部份是考古就是了。重點來了，考古到底有效否？目前聽到的都是沒用的，不知道是不是我們的考古舊了？我自己是沒注意看過，而且沒機會再考了，所以大概是如此。有個朋友好心的提供了online tutorial的訊息，但考過的人還是發現那並不會當成考古來出題。所以結論到底是什麼？要念什麼呢？我自己的經驗是把手冊好好看過一次，有些很屌的人還說去mva等的時間念就好；所以現在感覺起來是英文的問題了？
筆試現場有電腦和紙筆考，電腦考的好處是可以skip題目，但只要錯三題叫你掰掰回家，而且每題公供答案讓你心跳加速血壓昇高。不過聽有人說第一次不能紙筆，跟我之前經驗不太一樣，所以若有經驗的人再分享一下吧。
有人考這個試也不是為開車，就為在米國國內坐飛機不用帶passport；不過就當作個不同的體驗吧! 愈來愈多人來到Baltimore這個community了，希望大家都有美好的回憶…
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